腹腔镜治疗胆囊合并胆总管结石的有效性与安全性

张治中　王龙安

【摘要】 目的：分析总结腹腔镜治疗胆囊合并胆总管结石的有效性与安全性。方法：选取笔者所在医院2015年6月-2016年6月采用腹腔镜治疗的胆囊合并胆总管结石患者66例为观察组，2015年6月-2016年6月采用开腹胆囊切除术治疗的患者40例为对照组，观察对比两组的有效性和安全性。结果：两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术中出血量、术后肠胃功能恢复时间、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用腹腔镜治疗是治疗胆囊合并胆总管结石较为理想的方式，具有疗效好、恢复快、并发症少的特点，值得临床推广。

【关键词】 腹腔镜； 胆囊结石； 胆总管结石； 有效性； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.066 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）19-0128-02

胆囊结石是临床上常见的胆道外科的多发病之一，女性多于男性，结石主要分为胆固醇结石、以胆固醇为主的混合性结石、黑色胆色素结石三类[1]。临床上主要表现为胆绞痛、右上腹隐痛等症状，严重影响患者的日常生活。而多数胆囊结石患者合并有胆总管结石，胆总管结石会长期对胆道造成慢性刺激和炎症，促使胆道肿瘤的形成，胆管结石又很容易并发急性化脓性梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症，严重的还会危及患者的生命，进一步降低患者的生活质量[2]。目前临床以手术治疗为主，近年来腹腔镜手术被广泛地应用于各种疾病的治疗中，效果显著[3]。本文就腹腔镜治疗胆囊合并胆总管结石的有效性与安全性进行探究分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月-2016年6月笔者所在医院采用腹腔镜治疗的胆囊合并胆总管结石患者66例为观察组，其中男25例，女41例，年龄31～70岁，平均（57.3±4.9）岁，结石直径6.10～20.60 mm，平均（14.25±3.20）mm，病程3个月～2年，平均（11.2±2.3）个月；选取2015年6月-2016年6月采用开腹胆囊切除术治疗的患者40例为对照组，其中男15例，女25例，年龄32～70岁，平均（57.7±4.6）岁，结石直径6.20～20.60 mm，平均（14.21±3.21）mm，病程4个月～2年，平均（11.7±1.9）个月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均符合笔者所在医院对于胆囊合并胆总管结石的相关诊断标准，并自愿参与此次研究。此次研究获得医院伦理委员会审批。

1.2 排除标准

（1）胆总管内结石最大直径超过5 cm的患者；（2）合并有急性坏疽性胆囊炎，或者左右肝管及肝总管内的结石患者；（3）具有胆囊结石嵌顿伴有Mirizzi综合征的患者；（4）具有腹膜炎病史，具有上腹部手术史，腹腔内有严重粘连的患者；（5）具有严重的心、肝、肾及血液免疫系统疾病的患者；（6）妊娠期、哺乳期妇女；（7）具有精神类疾病、智力低下及沟通障碍的患者。

1.3 方法

所有患者治疗前均给予禁食水、灌肠等术前准备。对照组患者采用传统的开腹手术方式进行治疗。具体方法：采用气管插管全麻后，患者取平卧位，于右侧腹直肌切一个长度为10～12 cm的切口，根据患者的实际情况选用顺式或者逆行将胆囊切除，进行穿刺确定胆总管后，在胆总管的上段根据胆的宽度及结石的大小选择合适的开口，借助胆道探子、胆道镜及取石篮等工具进行取石，确定结石取尽后，常规安置腹腔镜引流管及T管，于手术后两周进行T管造影，确定各级胆管恢复通畅拔除T管。

观察组患者采用腹腔镜治疗。具体方法：麻醉后，采用临床常用的四孔入路法建立气腹并穿刺Trocar，置入腹腔镜和操作的器械后，详细探腹腔，对胆囊三角进行解剖后，对胆囊管及胆囊动脉进行分离后，离断胆囊动脉，将胆囊切除后将胆囊管夹闭；充分暴露胆总管后，将总管前壁切开，将胆道镜置入，在胆道镜的辅助下注水，将结石取出，确定结石取尽后，置入T管间断缝合切口，检查缝合处无渗漏后，常规安置引流管。

1.4 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、术后肠胃功能恢复时间、住院时间、术后并发症等指标。

1.5 疗效判定标准

治愈：治疗后相关检查显示患者的结石全部取出，临床症状全部消失；有效：治疗后相关检查显示患者的结石清除率超过50%，临床症状明显改善；无效：治疗后相关检查显示患者的结石清除率不足50%，临床症状基本未变化甚至更加严重。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0软件处理试验数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较

观察组患者临床治疗有效率为96.97%，明显高于对照组的80.00%，差異有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者手术时间等指标比较

观察组患者手术时间为（131.5±9.8）min，对照组手术时间为（136.1±7.5）min，两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术中出血量为（85.3±11.9）ml、术后肠胃功能恢复时间为（1.5±0.8）d、住院时间为（8.7±0.8）d，对照组患者术中出血量为（181.1±14.8）ml、术后肠胃功能恢复时间为（3.3±1.3）d、住院时间为（15.7±0.7）d，观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。endprint

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者出现胆漏1例，胆道感染2例，胰腺炎1例，并发症发生率为6.06%；对照组患者出现胆漏3例，胆道感染3例，胰腺炎2例，并发症发生率为20.00%，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的提高，受高脂高蛋白饮食的影响及腹部彩超、MRCP等各类诊断技术的不断发展，胆囊结石的发病率呈逐年上升趋势，目前我国人群的发病率已经高达10%左右[4]。相关资料显示所有胆囊结石患者中有10%～18%患者会合并胆总管结石。胆囊结石的患者会有胆绞痛、上腹部隐痛等症状影响患者的生活质量，而胆总管结石会长期对胆道造成慢性刺激和炎症，促使胆道肿瘤的形成，胆管结石又很容易并发急性化脓性梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症，严重的还会危及患者的生命，进一步降低患者的生活质量[5]。因此对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗不容忽视。

目前临床主要采用外科手术进行治疗，传统的手术方式为开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，此种手术方式因适应范围广、不会受多次胆道手术影响等特点，在临床中应用较广[6]。但是引起术后瘢痕明显、创伤大、并发症多、恢复慢等缺点已经逐渐被腹腔镜手术取代[6]。腹腔镜手术是一门新的微创手术方式，它是一种通过在腹部作小切口，插入名字叫做“Torcer”的管道状工作通道，采用特制的手术器械在电子监视屏的辅助下完成相关的手术操作的方法[7]。此次研究中观察组患者采用腹腔镜治疗后患者临床治疗有效率、术中出血量、术后肠胃功能恢复时间，以及术后并发症等情况均优于对照组，也说明在对胆囊合并胆总管结石治疗时采用腹腔治疗效果更好。分析其原因：（1）腹腔下手术可以进行不同角度和方面的检查，且不会牵动腹腔的脏器，甚至可以看到一些位置较深不易探察的地方，探查效果更直观，更全面[8]。（2）腹腔镜手术对腹腔内的脏器干扰较小，在一个相对密闭的环境下进行手术操作，可以有效避免空气及空气中的尘埃、细菌等对腹腔的污染和刺激，减少术后的感染情况。（3）手术的全过程都在电视屏的监视下完成，通过显示屏可以更加直观的、清晰地了解腹腔内的具体情况，更利于微细血管的精细操作，而且手术中以电切、电凝为主，对血管先凝后断，止血彻底，因此可以大大减少术中的出血量，患者的体液流失小，术后自然恢复快。（4）腹腔镜手术是真正的微创手术，创伤大大减小，痛苦小，不会影响患者的正常生理功能，可以大大缩短患者的住院时间，可以使患者快速的恢复正常生活和工作。（5）腹壁仅有几个小戳孔，分散而隐蔽，因此愈合后不会影响美观度，特别符合女性患者对美的需求。（6）腹壁的戳孔代替里腹壁的切口，可以大大降低伤口的感染或者脂肪液化情况，而且还可以有效避免对腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，不容易导致腹壁薄弱或者腹壁切口疝等并发症，也不会影响腹壁肌肉的运动功能，引起相应皮肤的麻木等情况。

综上所述，采用腹腔镜治疗是治疗胆囊合并胆总管结石较为理想的方式，具有效果好、恢复快、并发症少的特点，值得临床推广。

参考文献

[1]车长才，朱理仁.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石手术安全性及有效性分析[J].中国医疗前沿，2013，22（12）：39-40.

[2]苗江雨，郭炳勋，张静，等.腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的有效性及安全性分析[J].中国普通外科杂志，2016，25（2）：197-201.

[3]蓝建平.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹手术临床对比分析[J].浙江创伤外科，2014，2（4）：619-621.

[4]王志浩，杨军，朱求实.内镜联合腹腔镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床比较[J].腹腔镜外科杂志，2014，21（3）：209-211.

[5]任勇刚.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].现代消化及介入诊疗，2015，10（5）：493-494.

[6]郑清盛，王守铭，付军，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管結石28例[J].中国医药指南，2014，17（12）：244-245.

[7]陈超波，仇毓东，顾盐炎，等.胆囊结石合并胆总管结石两种微创术式比较的Meta分析[J].中华肝胆外科杂志，2013，19（10）：752-757.

[8]高学霖.腹腔镜配合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石中治疗效果及安全性[J].湖南中医药大学学报，2016，15（1）：116-117.

（收稿日期：2017-03-16）endprint