颅脑外伤患者颅内压力与CT测量视神经鞘直径的相关性探究

童友良　谢华锋　王建文　梁发龙　刘青　林雪平

【摘要】 目的：探讨颅脑外伤患者颅内压（ICP）与眶内段视神经鞘直径（ONSD）的关系，寻找无创测定颅内压的新方法。方法：36例成人颅脑外伤拟行腰穿治疗的患者，在腰穿前行64排CT检查，测量眼球后3、7、10 mm处视神经鞘直径（ONSD），在CT检查结束后1 h内进行腰穿，在释放脑脊液前测量脑脊液压力。结果：36例颅脑外伤患者共予78人次腰穿测压及ONSD测定，腰穿次数最少1次，最多5次；其中11例颅内压正常，共腰穿15人次； 25例颅内压增高，共腰穿63人次。正常压力11例，ICP均值为（15.2±3.8）cm H2O，前、中、后眶内段ONSD分别为（4.23±0.29）mm、（4.04±0.35）mm、（3.84±0.44）mm；25例颅脑外伤并急性颅内压增高患者，首次检查脑脊液压力为（29.2±6.4）cm H2O，视神经鞘眶内段3、7、10 mm测量点的直径（左右侧平均值）分别为（5.76±0. 72）mm、（5.54±0.66）mm、（5.19±0.64） mm。经治疗好转后，末次腰穿脑脊液压力降低至（16.1±2.5）cm H2O，

此时各测量点视神经鞘直径分别为（4.23±0.37）mm、（4.05±0.34）mm、（3.78±0.22）mm，较首次检查明显变窄，差异有统计学意义（P<0.01）。前、中、后各测量点的视神经鞘直径与脑脊液压力的相关系数分别为0.887、0.877、0.870，最佳临界值分别为4.90 mm、4.75 mm、4.45 mm。结论：眶内段视神经鞘直径扩张程度与颅内压呈显著的正相关关系，可作为临床评价颅脑损伤患者颅内压增高程度的指标，是无创预测颅内压的新方法。

【关键词】 CT； 视神经鞘； 颅内压； 无创

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.034 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）19-0069-04

视神经（optic nerve，ON）周围有硬膜、蛛网膜及软膜包围，三层膜与颅内相应脑膜相延续，前端融合于球后的巩膜和脉络膜，形成相应间隙，分别与颅内的硬膜下腔、蛛网膜下腔相交通，前端形成盲管[1-3]。视神经蛛网膜下腔含脑脊液，可随脑脊液含量和压力的改变而增宽或变窄。随着CT分辨率的提高，目前已可以清晰显示视神经鞘，并对其进行测量。目前，对视神经鞘直径与颅内压关系的研究国内主要采用MRI及彩超来测量，这两种方法已取得较好成果[4-11]，但这两种方法有其不同缺陷如：MRI普及程度不够、检查时间长、费用昂贵，彩超需要专业人员参与、不能对颅内病变进行检查等缺陷。利用CT测量视神经鞘直径来预测颅内压国内尚少见报道，但国外已经有研究[11-12]。笔者利用CT图像测定颅脑外伤患者的视神经鞘直径，同时测定脑脊液压力，对二者数据进行分析，旨在探讨颅内压（ICP）与视神经鞘直径（ONSD）的关系，探索无创预测颅内压的新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月-2016年6月诊断为闭合性颅脑外伤需腰穿治疗患者36例，男23例，女13例，年龄19～65岁，平均（42.6±13.7）岁。GCS评分（12.6±2.1）分，合并蛛网膜下腔出血36例、脑挫裂伤25例、硬膜下出血15例、硬膜外出血6例。临床表现包括头痛（36例）、头昏（28例）、恶心（19例）、呕吐（8例）等。所有患者无腰穿禁忌证，采用保守治疗，均未进行开颅术。排除可能会影响视神经测定者：原发高血压病、糖尿病、受伤前有眼部疾病、伴发眼部外伤及前颅底骨折等。

1.2 方法

采用PHILIPS Brilliahce 64排CT对患者进行扫描，如患者配合再令其眼向上视，便于视神经拉直，以听眶下线为基线扫描，应用后处理软件平行视神经，以1 mm层厚、层距，分别行轴位、矢状图像重建，显示双侧视神经眶内段全长。CT扫描前4 h内不使用脱水剂，CT扫描后不使用脱水剂、不快速输液。伤后急诊科行首次普通CT检查确定诊断。伤后24 h内行第二次CT扫描并行视神经鞘直径测定，CT检查后1 h内行腰穿测压并放脑脊液治疗，结束后继续常规治疗。其后如需要多次腰穿，均在腰穿前测定ONSD。5位研究人员独立、单盲分别对双侧球后3、7、10 mm的视神经鞘直径进行测量。腰穿测压：排除腰穿禁忌症，侧卧屈颈曲髋屈膝，L3～4、L4～5或L5～S1椎间隙为穿刺点。穿刺成功后嘱患者完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位。接上测压管并测量脑脊液压力。

1.3 测量指標

5位研究人员分别在轴位、矢状位放大3倍图像上测量双侧视神经球后3、7、10 mm处视神经鞘最大直径并去除特定点位的最大、最小值后取双侧平均值。腰穿脑脊液测压采用侧卧位，在释放脑脊液前测量压力，如压力波动明显，取最高压力与最低压力的平均值。成年人体重指数、年龄及性别已被确定与视神经长度、直径无关联，本次研究不再测定和分析[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例颅脑外伤患者共予78人次腰穿测压及ONSD测定，腰穿次数最少1次，最多5次；其中11例颅内压正常，共腰穿15人次，25例≥20 cm H2O，共腰穿63人次。根据ICH诊断标准将患者分为3组：分<20 cm H2O、≥20 cm H2O、≥27 cm H2O

三组进行统计学分析。36例患者初次测得ICP均值（25.20±8.19）cm H2O。各组ICP、前、中、后测量点所测量的ONSD值见表1。经治疗≥27 cm H2O组初次测压与末次测压相比较，ICP及格测量点ONSD均明显下降，见表2。应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析可得出：（1）ONSD随ICP增高而增大。分<20 cm H2O、≥20 cm H2O、≥27 cm H2O三组分别进行t检验，ICP各组对比分析压力比较差异有统计学意义（P<0.05），各测量点ONSD变化比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1，其中≥27 cm H2O组治疗前后压力、ONSD对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。对ICP及ONSD散点图分析，两者呈线性正相关，见图1。（2）对ICP以20 cm H2O为截点与ONSD行ROC曲线分析提示3、7、10 mm最佳临界点分别为4.90、4.75、4.45 mm，其线下面积为0.887、0.877、0.870，灵敏度及特异度均属高值（图2、图3、图4）。由上述各项分析得出：眶内段ONSD值与ICP呈显著的正相关关系，可作为临床评价颅脑损伤患者颅内压增高程度的指标。endprint

曲线下面积

3 讨论

3.1 视神经眶内段解剖特点

按视神经所在部位，将其分为颅外段和颅内段，其中颅外段自视乳头后方到视神经管外口称为眶内段。此段视神经具有硬膜，自视神经管内口的骨壁向前伸至眼球的巩膜，并与之融合，形成包绕视神经的硬鞘膜。在硬膜下方为蛛网膜、软膜包被视神经，浸于蛛网膜下腔的脑脊液中。视神经硬膜鞘近眼球的部分，结构较为疏松，其内的蛛网膜下腔间隙最宽，由前向后，硬膜鞘的纤维组织逐渐致密且厚度增加，硬膜鞘与视神经之间的蛛网膜下腔也逐渐变窄[1，10-11]。ICP正常成人在本次研究中测得眶内段ONSD球后3、7、10 mm分别为（4.23±0.29）mm、（4.04±0.35）mm、（3.84±0.44）mm，ONSD由前向后变窄，但比较差异物统计学意义（P>0.05）。

3.2 视神经鞘及视神经蛛网膜下腔与颅内压的关系

正常成人的颅腔为一密闭的骨性结构，其内容物主要由三种成分：脑组织、脑脊液及血液，这些内容物对颅腔壁产生的生理性压力即为颅内压[1-3]。视神经蛛网膜下腔与颅内蛛网膜下腔互相联通，压力互相传导，当颅内压增高时，视神经蛛网膜下腔压力亦随之增高，有一定弹性的视神经鞘也随之扩大，在影像学上表现出视神经鞘直径扩大。

目前在超声和MRI研究中已证实，视神经鞘直径（ONSD）可以反映ICP的变化，与颅内压的升高相关[4-5，8，11]。笔者对成人36例颅脑外伤患者进行CT扫描视神经鞘直径测量及腰穿测量颅内压力，并对数据进行分析比对。散点图提示ONSD与ICP成线性正相关。ICP和ONSD行ROC曲线分析提示3、7、10 mm最佳临界点分别为4.90 mm、4.75 mm、4.45 mm，其线下面积为0.887、0.877、0.870，灵敏度为0.96、0.83、0.96，特异性为0.83、0.83、0.75。结果提示ONSD对ICP升高有很好的预测效果。

3.3 CT扫描眶内段ONSD增大对评估颅内压增高的的临床价值

病理状态下，颅内压持续超过20 cm H2O，从而引起相应的临床综合征称为颅内压增高。颅内压增高是神经内外科临床工作中最常见的一个重要问题，如不能将增高的颅内压降到正常，患者将出现脑组织受压、移位、脑血供障碍等，严重者脑疝、中枢性呼吸循环衰竭死亡[1-3]。因此快速准确的判断或测量颅内压有助于临床医师判断病情并采取相应处理。颅内压常用的测量方法有开放式和闭合式两种方法。通常情况下侧卧位腰穿或平卧位侧脑室穿刺测得压力来代表颅内压。颅内压测定的“金标准”是对脑室内压或硬膜下脑脊液压进行闭合式压力换能方法通过颅内压监测仪所测定的压力[1-2，9，13-14]。但上述颅内压测定方法均属有创，具有有创测压固有的风险及并发症，同时穿刺成功受到条件限制如穿刺点感染、脊柱弯曲等。另外如果患者导水管闭塞，腰穿测压并不能反映真实的颅内压水平。而且颅内压监测仪等闭合性颅内压监测方法耗材昂贵，许多基层医院因当地经济水平限制不能开展，同时与目前政府医疗改革的降低医疗费用及高质耗材费用、减轻患者经济负担等方针政策不符。因此开展无创、有效的颅内压监测方法是颅内压监测未来的发展方向，也符合医疗改革的发展潮流。

1987年Jinkins对20例ICH导致视乳头水肿患者的CT动态研究表明，ICH患者可出现ONSD增大等影像学改变，从而引起众多临床医师及影像学者对ICH与视神经鞘等结构关系研究的兴趣[9，11]。国内主要采用MRI及彩超来测量ONSD，这两种方法已取得较好成果[4，5-11]。但是超声需要专业的技术人员操作，图像的辨认也需要专业的培训，同时超声检查不能显示颅内病变；MRI扫描软组织显示清晰，但检查时间太久、需要病人配合、同时MRI在我国基层医院并不普及，这些都限制了在TBI患者中的应用。CT在我国基层医院已经非常普遍，颅脑外伤等中枢神经疾病的患者大多需要CT扫描确定病变。本研究提示通过CT对ONSD的测量可以预测颅内压增高，同时CT扫描可以查明大部分颅内病变及颅内脑沟脑池等结构变化，各项指标相结合，可以为诊断、治疗提供依据，是无创测定颅内压的新思路。本研究ICP以 20 cm H2O为截点与ONSD行ROC曲线分析提示3、7、10 mm最佳临界点分别为4.90 mm、4.75 mm、4.45 mm，其线下面积为0.887、0.877、0.870，灵敏度为0.96、0.83、0.96，特异性为0.83、0.83、0.75。结果显示球后1cm内的ONSD对ICP升高的都有很好的预测效果。本次研究尚存在一定局限：重型颅脑外伤未纳入研究范围，在重度颅高压患者中ONSD与ICP的关系欠缺，主要原因是重型颅脑外伤患者大多颅内压极高，腰穿风险大，需要进行颅内压监测仪测压，但本院属基层医院，没有条件行颅内压监测仪监测颅内压，这也是促使此次研究的原动力，期待有条件的医疗机构或者科研单位能帮助完成数据，进一步探究无创测定颅内压的方法。

总之，CT测量视神经鞘直径预测成人颅脑外伤的颅内压，具有无创、准确、操作方便、可重复性强等特点；而且CT已在各级医院甚至基层医院广泛普及，在头颅CT普通扫描的同时通过视神经鞘直径测定进行预测颅内压，将有助于基层医院医生提高对颅脑外伤病人的病情判断，快速做出诊断及治疗。

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（收稿日期：2017-03-28）endprint