PDCA循环法主动干预临床不合理用血申请

徐荣华　秦雯　熊春花

【摘要】 目的：探讨输血科运用PDCA循环法主动干预临床不合理用血申请的效果，促进血液资源合理利用最大化。方法：运用PDCA循环法主动干预临床不合理用血申请，严格审查，制定计划，采取相应措施主动干预。结果：随着医院的发展，2016年各成分血申请量不断上升，运用PDCA循环法主动干预临床不合理用血申请，各成分血实际用血量对比2015年未实施此方法，显著下降。2016年12月拟定相关“肿瘤科输血指征”“产科输血指征”，血液资源利用最大化。结论：采用PDCA循环法采取措施主动干预临床不合理用血申请效果显著，杜绝了临床大量不合理用血现象，促进临床科学、合理、有效、安全的用血。

【关键词】 PDCA循环法； 干预； 不合理用血申请

【Abstract】 Objective：To explore the utilization of PDCA circulation in active intervention of irrational transfusion application，promote the rational utilization of blood resources.Method：The PDCA cycle method was given to actively intervene in the irrational use of clinical blood，stricted review，formulated plans to take appropriate measures to intervene.Result：With the development of the hospital，the application of blood components in 2016 had been rising.Our hospital used the PDCA cycle method to actively intervene in the irrational application of clinical transfusion，the actual each component of blood transfusion decreased significantly contrast with 2015.In December 2016，the“blood transfusion indication of tumor department”and“blood transfusion indication of obstetric department”were formulated.To maximize the rational use of blood resources.Conclusion：PDCA cycle method takes active intervene measures for of clinical irrational blood transfusion application has significantly effect.Put an end to a large number of clinical irrational transfusion phenomenon，which promote clinical blood scientific，reasonable，effective and safe.

【Key words】 PDCA cycle method； Intervene； Application of irrational transfusion

First-authors address：The First Peoples Hospital of Kunming，Kunming 650011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.037

输血可以短时间内抢救患者的生命，但输血也是把双刃剑。应用的不合理，不但造成血液资源的浪费，很可能对患者造成严重危害。目前，合理输血已成为临床输血医学研究的重要课题。《医疗机构临床用血管理办法》第八条明确规定醫务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作[1]。PDCA循环又叫质量环，美国质量管理专家戴明博士1950年再度挖掘出来，是全面质量管理所应遵循的科学程序[2]。本院自2016年1月应用PDCA循环中的计划、实施、检查、处理4个阶段管理模式，对临床申请用血进行主动干预。截至2016年12月，数据显示取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年全年对临床不合理用血申请未进行主动干预，2016年实施PDCA循环法对临床不合理用血申请进行主动干预，比较两年各成分血申请量及实际用血量，统计出2016年临床各成分血申请不合理数百分比、本科干预数百分比及成功干预数百分比，2016年12月拟定相关“肿瘤科输血指征”“产科输血指征”。

1.2 方法 PDCA循环原理的运用：PDCA循环管理是通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4个阶段的管理，分析存在的问题，总结经验，改进实施方案，再计划实施，形成一个不断高效持续改善产品质量的循环过程。对未解决或新的问题进入下一个PDCA循环，从而使质量管理水平不断螺旋式上升[3-4]。

1.2.1 计划阶段（P） （1）当前问题：①自2012年本科多次为临床医生培训输血相关知识，根据《三级综合医院评审细则》、《医疗机构临床用血管理办法》要求临床用血做好输血评估，多项制度制约下临床依旧存在不合理用血现象。②本院对临床输血申请审核不够严格，形成“见单给血”，把不合理用血原因推向临床，缺乏主动监督管理。（2）分析主要原因：①临床医生仍然对输血专业知识忽视，输血指征不熟悉，输血评估的认真度不够。②输血科人员临床知识欠缺，对各病种的病因、病理生理、临床表现，治疗用药掌握不够，输血相关专业知识无法与临床知识紧密联系。（3）制定对策：①由输血科主任带领全体输血科工作人员主动参与干预临床不合理输血申请，严格审查《临床输血申请单》，对患者的病情、各项实验指标、用血量进行综合分析判断是否需要输血及是否需要申请此用血量，对不合理现象采取措施主动干预。②输血科工作人员在参与实施对策的过程中主动学习临床专业知识，把输血与临床知识紧密联系起来。endprint

1.2.2 实施（D） （1）输血科工作人员对各成分血输血指征必须牢固掌握，积极主动学习临床专业知识。（2）输血科工作人员对每次临床医生开具送来的《临床输血申请单》严格审核，对患者病情诊断、输血目的、申请血液品种、实验室检查中的Hb、Hct、PLT、凝血等相关指标仔细查看，综合分析是否是合理用血申请。输血指征合理性评判主要依据《临床输血技术规范》中附件1、3、4要求[5]，见表1。如发现不合理用血申请的情况，首先电话咨询相关主管医生，耐心解释我科认为不合理用血申请的原因，进行干预。（3）电话干预临床不合理用血申请未成功，主管医生执意要求输血，本科工作人员可要求下到病房查看患者病情属实情况（急诊输血患者除外），可与临床医师一道讨论个例的合理性，避免仅根据几个检验指标机械评价输血行为，应结合患者年龄、体质、代偿能力、病情发展的动态情况、救治时可获得的医疗资源等综合评定[6]，提出合理化建议，制定科学、合理的输血治疗方案，并协助实施。（4）记录下电话干预不合理用血的详细信息，如果下到病房，记录下查看患者的情况，见表2。

1.2.3 检查阶段（C） （1）每周五由科主任随机抽查本科工作人员对各成分血输血指征掌握的熟练程度。可以采用口试、笔试、举例论证、群体讨论、特殊病案分析、自我总结等多种形式展开。（2）质量监督员每周检查《不合理用血干预记录表》，对记录不清楚的地方必须第一时间询问记录本人，及时做出修改与填写，保证记录完整、真实。（3）输血医师每月、每季度对临床不合理用血情况进行统计、分析、总结。每月下到临床进行输血督察。随机抽查患者的病例至少20份，检查“输血评估表”“输血同意书”“输血申请单”“交叉配血报告单”“大量用血审批表”等。

1.2.4 处理阶段（A） （1）每月质量监督员在“质量小組反馈会”上汇报本月不合理用血申请情况，汇报本月干预的所有科室、患者姓名、住院号、申请品种及血量、申请医生、不合理申请原因、沟通时间及内容、病房查看情况、输血科沟通员、干预是否成功。（2）输血医师总结本月抽查病例的情况。（3）科主任带领质量控制小组，头脑风暴，对每次不合理用血申请展开讨论。（4）最后由科主任将结果汇总上报医院质量反馈会。由院领导班子对相关科室相关医生进行奖惩。每月“质量小组反馈会”对本月做得好的人及事加于肯定，尚未解决的问题和新问题提出整改方案，并以问题为基础推向下一个PDCA循环[7]。

2 结果

2.1 2015、2016年各成分血申请量与实际用量比较 随着医院的发展，住院人数与手术人数逐年递增，用血申请量也不断上升，2016年实施PDCA循环法主动干预临床不合理用血申请，而2015年未实施 PDCA循环法干预，两年各成分申请用血量和实际用血量，见表3。

2.2 2016年干预情况 2016年1月开始运用PDCA循环法开展对临床不合理用血情况的干预，见表4。

2.3 相关科室输血指征 2016年12月对本院三年内各临床科室输血量进行统计，发现本院非手术科室用血量最大的是肿瘤科，而手术科室用血量最大的是产科，随后笔者与相关科室、输血管理委员会共同讨论，初步拟定了符合本院这两个科室单独的输血指征。输血科工作人员必须认真学习，参照给予血液。见表5、6。

3 讨论

PDCA是广泛应用于医院管理的一种标准化、科学化、程序化的一种管理措施[8]，也能持续改进临床用血过程管理和环节控制。本院多次对临床医生输血指征，输血相关知识的培训，科室也制订了临床用血前评估制度、临床用血后效果评价制度、临床用血申请审核等制度联合管理[9]，但临床合理用血效果不是很显著，而且水平的提高也不会立竿见影，因此输血科积极主动参与对临床不合理用血的监管督察指导势在必行。以上数据显示干预效果很好。

目前促使笔者立刻采取行动有以下几个原因：（1）血液资源紧张。由于安全事故、社会老龄化、献血的人口比例处在较低水平[10]，无偿献血的增长幅度仍远低于医疗服务的增长幅度，血液资源依然处于供不应求的状态。（2）输血传播疾病风险[11]。现有的检测技术仍无法规避众所周知的“窗口期”，所以输血是有机会让病毒传播的。（3）随着输血不良反应的陆续发生，已经引起了临床医生的重视，轻者也要停止或减慢输血，严重的溶血性输血反应可导致人的死亡。（4）有报道证实输血可降低患者免疫功能，增加感染和促进癌症转移等[12]。

在统计中笔者发现临床不合理用血有几种情况：（1）输营养血。把输血浆当作补充白蛋白的“营养品”。此现象消化科、肝胆科医生会申请。（2）输搭配血。患者有输红细胞指征，但凝血功能正常，医生还是开具输血浆的申请单。此现象ICU医生会申请。（3）输血促进伤口愈合。此现象骨科医生会申请。（4）不同外科医生间、不同麻醉科医生间比较输血指征的把握均有明显差别[13]，此现象手术室会发生。

随着临床治疗新方法和新技术水平的不断变化和发展，临床合理用血的标准和范围也在随之变化。这跟医院综合医疗水平息息相关。当前细菌、病毒变异的速度飞快，临床医生每次治疗面对的即使是同病种，检测指标也是千差万别，很难具体量化。这也是笔者经常未成功干预的原因之一。建立合理用血的评估体系时，不能机械地参照某个研究结果。以《临床输血技术规范》的输血指征为基础，制定符合医院自身特征的输血指征。下一步笔者将继续运用PDCA循环法：（1）总结分析各科室符合自身疾病实际特征的输血指征。比如，神经外科医生认为为减轻脑组织肿胀，Hb需保持在110～130 g/L。肾内科为了避免尿毒症相关性脑病，Hb<80 g/L认为应该输血。（2）输血科人员不断丰富自己的知识，督促自身的持续提高，根据患者相关病情调整输注成分。用什么血液成分、用的量是否适当、用的时机和顺序[14]，提出建议。比如，乙型血友病可以输注凝血酶原复合物[15]，而医生开出了申请新鲜冰冻血浆的申请单。只有具备一定的临床医疗经验和与临床用血的相关生理、病理、免疫、遗传学基础，并熟悉各种血液制品的特点、适应证、输注要求等用血专有知识时，才能在供血和用血两个主体之间建立一个平等、有效的沟通渠道[16]。endprint

目前输血科已升级为二级学科，不再是过去简单的领血、发血、储存血液的“血库”[17]，要成为一个专业性强、综合性科室，应把临床不合理用血申请的管理作为输血质量管理的核心，全面加强，持续改进，保障输血安全，保障患者的利益。

参考文献

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（收稿日期：2017-04-20） （本文编辑：康玥）endprint