92例巨大儿相关因素分析及干预措施对剖宫产分娩巨大儿的必要性

李早红　林桂梅　苏芳芳

【摘要】 目的：探討巨大儿发生的危险因素，以便及早采取有效措施以降低巨大儿发生率，并探讨采用干预措施对剖宫产分娩巨大儿的必要性。方法：选取2015年3月-2016年2月期间本院产科门诊定期产检并于手术室行剖宫产的孕妇394例，回顾性的收集其既往资料。根据胎儿出生体重将孕妇分为巨大儿组92例及正常组302例，分析巨大儿发生的相关因素。结果：孕前体型越重，孕期体重总增长越多，会增加巨大儿发生的风险。同时，孕36周胎儿的双顶径及腹围越大，发生巨大儿的风险也越高，当双顶径达到9.4 cm时，该风险值为2.284，当腹围达到34.0 cm时，该风险值为4.338。结论：应当将整个孕期体重控制在18 kg以内，尤其是针对孕前体型超重的孕妇，更应当控制其体重的增长。规范的饮食指导，能降低妊娠期糖尿病孕妇巨大儿的发生率。当36周胎儿的双顶径、腹围分别超过9.4 cm及34.0 cm时，应当及早控制饮食，以减少巨大儿发生的风险。巨大儿行剖宫产术的孕妇得到规范的护理干预后，可以有效减少各种并发症及不良反应的发生。

【关键词】 巨大儿； 相关因素； 干预措施； 剖宫产

【Abstract】 Objective：To discuss about the risk factors of the macrosomia so as to do effective intervention measures to reduce the occurrence rate of the macrosomia and to discuss the necessity of the interventions for those macrosomia during caesarean operation.Method：From March 2015 to February 2016，394 pregnant women who accepted the caesarean operation in the operation room were collected，the pregnant womens informations were retrospectively collecting.By the bodyweight of the infant，the pregnant women were divided into the macrosomia group of 92 cases and the normal group of 302 cases to analyze the relationship between the risk factors and the macrosomia.Result：The occurrence of the macrosomia may correlate to the larger BMI before pregnancy and the bodyweight gain during the whole pregnancy.Meanwhile，with the higher level of the bipariteal diameter and the abdominal circumference of the fetal in the 36th week，the higher occurrence rate of the macrosomia will exist，when the bipariteal diameter up to 9.4 cm，the OR value was 2.284，when the abdominal circumference up to 34.0 cm，the OR value was 4.338.Conclusion：We should help the pregnant women to control their bodyweight gain lower than 18 kg during the whole pregnancy，especially for those pregnant women whose BMI was over 24.0 kg/m2 before the pregnancy.The nutritional therapy can reduce the occurrence rate of the macrosomia for those gestational diabetes mellitus pregnant women.If the bipariteal diameter of the fetal up to 9.4 cm or the abdominal circumference up to 34.0 cm，the pregnant women should control their diet in order to reduce the risk of the macrosomia.For those macrosomia，we apt to do the caesarean operation on the pregnant women.Of course，if we operated some intervention measures correctly，we can reduce the occurrence of the complications and the untoward effects.

【Key words】 Macrosomia； Risk factor； Intervention measures； Caesarean operation

First-authors address：The Maternal and Child Health Hospital in Xiamen，Xiamen 361001，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.013

出生体重达到或超过4000 g的新生儿称为巨大儿。有研究显示，近年来巨大儿的发生率呈上升趋势[1-2]，其会增加围产期并发症的发生率，如产后出血、难产、产伤的危险性增高，并对胎儿成年以后的远期并发症，如糖尿病、肥胖等的发病风险带来影响，另外，巨大儿以手术分娩方式的可能性较大[3]，也增加了患者的经济负担。为探讨分娩巨大儿的有关因素，为降低巨大儿发生率提供有效干预措施，并探讨干预措施对剖宫产分娩巨大儿的影响，提高产妇产后康复水平，减少不良反应的发生，笔者于2015年3月-2016年2月期间，在手术室收集了394例行剖宫产的孕妇，进行了该项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集在2015年3月-2016年2月期间本院产科门诊定期产检，于手术室行剖宫产的孕妇394例。纳入研究的孕妇，孕期产检资料均记录完整，排除早产、过期妊娠、双胎、低体重出生儿的孕妇。按胎儿出生体重，将研究对象分为巨大儿组及正常体重出生儿组（正常组），其中巨大儿组孕妇92例，平均年龄（28.6±4.1）岁，平均分娩孕周（39.7±0.9）周；正常组孕妇302例，平均年龄（28.8±4.0）岁，平均分娩孕周（39.2±1.1）周。

1.2 方法 收集纳入两组一般资料，包括年龄、文化程度、孕前体型，孕期体重增长情况、孕36周胎儿常规彩超结果等，同时记录胎儿出生体重，分析比较两组有关资料。体型指数=体重（kg）/身高（m2）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，并计算OR值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般资料比较 两组孕前体型比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示孕前体型对巨大儿的发生存在一定的影响。两组其他资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组孕期情况比较 巨大儿组孕期体重总增长超过18 kg为52.17%（48/92）高于对照组28.15%（85/302），比较差异有统计学意义（P<0.05）。由于本院针对妊娠期糖尿病孕妇均有专人对其进行规范的饮食指导，因此，在此次研究中，并未发现妊娠期糖尿病对巨大儿的发生有影响（P>0.05），见表2。

2.3 胎儿常规彩超结果分析 对研究对象36～37周的胎儿常规彩超结果进行分析，结果显示：孕36周胎儿常规彩超结果中，胎儿的双顶径及腹围大小，与巨大儿发生的风险成正相关关系，该风险值（即OR值）随着双顶径、腹围的增加，而逐渐增大。当36周胎儿常规彩超结果的双顶径为9.4 cm，腹围为34.0 cm时，OR分别为2.284及4.338（P<0.05），即36周胎儿常规彩超结果的双顶径超过9.4 cm时，该孕妇分娩巨大儿的风险是胎儿双顶径小于9.4 cm孕妇的2.284倍。同样，36周胎儿常规彩超结果的腹围超过34.0 cm时，该孕妇分娩巨大儿的风险是胎儿腹围小于34.0 cm孕妇的4.338倍，见表3、4。

3 讨论

随着生活水平的提高，对胎儿营养的过度关注，也就带来了更高的巨大儿发生率。国内文献[4-5]报道城市巨大儿的发生率为5.52%，农村为9.91%。巨大儿对母婴健康都有可能带来近期或远期影响[6]，其发生率的上升所带来的剖宫产率的增长也引起了社会的关注。而剖宫产率是评价产科质量的重要指标之一，需要严格的控制[7]。因此，有必要对巨大儿的发生作出早期合理的預测，以减少它的发生。同时，对剖宫产分娩巨大儿的产妇，又要给予充分的护理干预，以期达到更安全的分娩结局。（1）健康教育：巨大儿的出现与孕期营养过剩有着密切的关系[8-9]，营养过剩容易伴发妊娠期糖尿病（GDM）的出现，而GDM往往被认为是巨大儿发生的高危因素，但在本次研究中，妊娠期糖尿病孕妇与血糖代谢正常的孕妇，在巨大儿发生率上的比较方面，差异无统计学意义（P>0.05），说明饮食控制、合理的健康教育对改善妊娠期糖尿病孕妇的妊娠结局有着明显的效果，也是降低巨大儿发生率的重要措施[10]。（2）体重管理：在怀孕初期，就应建议孕妇合理控制饮食，保持体重的适宜增长。在本次研究中发现，孕期体重总增长超过18 kg，可能对巨大儿的发生有影响（ 字2=18.207，P=0.001）。李浩捷等[11]研究结果显示，孕前体型正常的孕妇，整个孕期合理的体重增长上限为14.8 kg，王茂等[12]研究表明孕期增重超过16 kg与巨大儿的发生有强相关性。过多的体重增长带来了更高的巨大儿发生率，这与笔者的研究结果相近。但合理的体重增长值还有待进一步研究。（3）重视产前检查：产科医生应当根据胎儿彩超结果，了解胎儿双顶径、腹围等变化趋势，以及早预测巨大儿的发生。本研究发现孕36周，胎儿双顶径超过9.4 cm，腹围超过34.0 cm时，该孕妇分娩巨大儿的风险明显增加，尤其是腹围超过34.0时，OR=4.338，达到了强相关水平的风险。也有文献[13-14]报道，以16.5 cm≤胎头双顶颈+胎儿股骨长或是宫高+腹围≥140 cm作为巨大儿的预测标准，但符合率也只有50%。还有研究显示，GDM孕妇胎儿腹围大于365 mm时，预测巨大儿的敏感度为74.5%，特异度为95.7%，有较好的预测价值[15]，但这一指标是针对GDM孕妇的胎儿，尤其是血糖控制不佳的GDM孕妇。因此，更适宜的巨大儿预测方法也有待进一步发现。（4）心理干预：产妇良好的心理状态能更好的促进子宫收缩[16]。而孕妇在孕期本身就容易出现心理负担重，焦躁不安等情绪，尤其是初产孕妇，面对诸多未经历过的问题，更会出现心理紧张等现象[17]。日常护理中，及时给予她们精神上的支持，加强术前沟通，能减轻患者的紧张程度，有利于手术的顺利进程以及患者身体的恢复。（5）术中干预：巨大儿产后出血率，新生儿窒息率明显高于正常体重儿，而规范的护理干预措施能显著改善产后出血所带来的不良反应，并提高母婴术后生命质量[18]。针对已经巨大儿且行剖宫产的产妇，重点工作是预防术中产后出血及做好新生儿急救工作。造成宫缩性乏力性产后出血的主要因素包括全身因素、子宫局部因素以及子宫收缩障碍[19]。因此，术中胎肩娩出后应及时给予催产素20 U肌注或宫底注射，静脉输液液体里给予催产素20 U滴注，并按摩宫底，促进胎盘娩出，减少产后出血。如发生产后出血，应积极配合医生进行抢救，及时给予氧气吸入，根据患者情况迅速采取相应措施，有效完成抢救工作。endprint

参考文献

[1]严伟.巨大儿发生率对剖宫产率增加的临床影响研究[J].中国卫生标准管理，2015，32（6）：11-12.

[2]李光辉，孔令君，李智文，等.2011年全国多中心单胎足月巨大儿发生情况调查及危险因素分析[J].中华围产医学杂志，2013，16（9）：546-550.

[3]王能珍.护理干预对预防剖宫产分娩巨大儿产后出血的效果评价[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（17）：2631-2632.

[4]肖梅，赵蕾，谢婷，等.26年巨大儿发生率及分娩方式的变迁[J].中华围产医学杂志，2008，11（4）：226-227.

[5]张雨寒，甘亢，孟玉翠，等.三省六县农村地区巨大儿影响因素研究[J].中国新生儿科杂志，2011，26（3）：167-170.

[6] Garciavargas L， Addison S S，Nistala R，et al.Gestational diabetes and the offspring：implications in the development of the cardio renal metabolic syndrome in offspring[J].Cardiorenal Med，2012，2（2）：134-142.

[7]赵荣华，张薇.孕产妇急诊剖宫产与择期剖宫产的手术指征及术后并发症对照探究[J].中外医学研究，2015，13（31）：119-120.

[8]蔡巧珍.高危产妇临床护理中心护理的有效性分析[J].中国卫生产业，2014，1（3）：58-59.

[9]徐嵘婷，李岚，郭洁.输卵管妊娠合并宫内妊娠术后恢复及妊娠成功率影响因素分析[J].中国妇幼保健，2014，5（31）：5058-5060.

[10]吴专，曲美晶.巨大儿发生的影响因素及妊娠结局分析[J].中国医药科学，2015，5（24）：97-99.

[11]李浩捷，沈敏，沈婉蓉，等.孕前体重及孕期体重增长与巨大儿发生的关系[J].中国循证儿科杂志，2015，10（6）：414-418.

[12]王茂，姬艳丽.宿州市巨大儿发生率及其相关因素的研究[J].中华全科医学，2016，14（9）：1519-1521.

[13]谢红英.初产妇和经产妇分娩巨大儿的比较分析及护理对策[J].临床合理用药，2014，7（7）：141-142.

[14]宋莹.初产妇阴道分娩巨大儿的临床护理[J].实用妇科内分泌杂志，2014，1（2）：27-28.

[15]刘明松，任月芳，施春霞，等.系列检测法对提前预测妊娠期糖尿病巨大儿的临床价值[J].中国优生与遗传杂志，2016，24（4）：94-96.

[16]刘芳梅，于海凤.217例巨大胎儿产妇的临床护理体会[J].中国继续医学教育，2015，7（8）：149-150.

[17]李晓峰.糖尿病妊娠巨大儿的处理与护理分析[J].糖尿病新世界，2015，5（9）：174-175.

[18]赖志燕.护理干预预防阴道分娩巨大儿引起产后出血的效果分析[J].中国卫生标准管理，2015，6（26）：194-195.

[19]趙丽琴，郭遂群，林丹，等.缩宫素引产持续时间与宫缩乏力性产后出血的相关性[J].现代医学，2013（5）：10-11.

（收稿日期：2017-04-10） （本文编辑：邓朝阳）endprint