血清甲状腺激素水平与脓毒症严重程度及预后的相关性研究

周媛媛　朱桂松　+傅元东　+吴同启

【摘要】 目的：探讨甲状腺激素与脓毒症患者不同严重程度、APACHEⅡ评分及预后的关系。方法：回顾性分析南京市中医院重症医学科（ICU）收治的80例脓毒症患者，入住后第2天测定血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）及促甲状腺激素（TSH）水平，入住24 h內予APACHEⅡ评分。比较脓毒症不同严重程度、不同APACHEⅡ评分、不同预后组间甲状腺激素水平差异。结果：脓毒性休克或多器官功能障碍组T4及FT4水平显著低于脓毒症组，差异有统计学意义（P<0.01），两组T3、FT3及TSH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；APACHEⅡ>18组患者的T3、T4、FT3及FT4水平均显著低于APACHEⅡ≤18组患者，差异有统计学意义（P<0.05），而TSH比较，差异无统计系意义（P>0.05）；T4 及FT4水平在死亡组中显著低于存活组，T3、FT3及TSH比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在治疗初期检测甲状腺功能，尤其是血清T4、FT4水平，有助于评估病情严重程度及判断预后。

【关键词】 脓毒症； 甲状腺激素； 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分； 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.021 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）22-0043-02

脓毒症是因感染导致的一系列病理生理的异常，是导致感染患者致死致残的重要因素，也成为ICU的首要死亡原因。在脓毒症等危重疾病时常合并甲状腺功能异常，表现为三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）下降，反三碘甲状腺原氨酸（rT3）增加，甲状腺素（T4）、游离甲状腺素（FT4）正常或下降，垂体促甲状腺激素（TSH）释放减少或正常，称为正常甲状腺病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）。血清甲状腺激素水平与危重患者病情严重程度及预后的相关性，目前的观点尚不统一。为此，笔者回顾分析80例入住ICU的脓毒症患者的血清甲状腺激素水平，以探讨甲状腺激素水平与脓毒症严重程度和APACHEⅡ评分的关系，以及其对疾病预后的评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例脓毒症患者均来自笔者所在医院ICU在2014年

1月-2016年6月收住的患者，其中男52例，女28例。年龄20～98岁，平均81岁。入组标准参照2008年美国胸科医师学会和危重病医学关于脓毒症的诊断[1]，已排除年龄<18岁，原发甲状腺、肾上腺、垂体疾病及其他代谢性疾病的患者，且近期均未使用干扰甲状腺功能药物。将其分为脓毒症组（49例）、脓毒性休克或多器官功能障碍综合征（MODS）组（31例）；根据预后分为存活组（39例）和死亡组（41例）；根据APACHEⅡ评分分为APACHEⅡ≤18组（32例）和APACHEⅡ>18组（48例）。各分组的年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

患者于入住次晨抽取静脉血检测血清T3、T4、FT3、FT4、TSH，并于入住24 h内进行APACHEⅡ评分。

1.3 观察指标

观察比较脓毒症组与脓毒性休克或MODS组、不同APACHEⅡ评分下，以及存活组与死亡组患者的甲状腺激素水平。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，所有变量均进行正态性检验，符合正态性分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，不符合正态分布的计量资料使用中位数（四分位数）[M（QL，Qu）]表示，组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病不同严重程度下甲状腺激素水平比较

与脓毒症组相比，脓毒性休克或MODS组T3、FT3水平有不同程度的下降，但两组各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而T4、FT4水平在脓毒性休克或MODS组中显著降低，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。根据不同APACHEⅡ评分分组，APACHEⅡ>18组中T3、T4、FT3及FT4水平均显著低于APACHEⅡ≤18组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组间TSH比较，差异无统计学意义（P=0.14），见表2。

2.2 甲状腺激素水平与疾病预后的相关性

与存活组相比，死亡组T3及FT3水平均有不同程度的下降，但差异无统计学意义（P>0.05），而死亡组T4 及FT4水平显著低于存活组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组间TSH比较，差异无统计学意义（P=0.12），见表3。

3 讨论

甲状腺是人体最大的内分泌腺体，甲状腺激素对促进细胞分化，维持代谢平衡等起重要作用。正常T4是在甲状腺分泌的，只有20%的T3由甲状腺分泌，其余80%的T3都是在外周组织中由T4转化而来[2]。目前研究表明，外周T4转化为T3障碍是ESS最根本的病理生理变化，其发生机制可能与下列有关：危重患者体内细胞因子大量分泌，使5-脱碘酶活性下降，导致T4转变为T3减少；危重病应激状态抑制肝脏产生甲状腺结合球蛋白（TBG），白蛋白下降及T3清除加快等引起T3、T4水平下降；危重患者体内儿茶酚胺、糖皮质激素等分泌增加抑制T4向T3转变[3-4]。T3、T4降低会反馈刺激垂体释放TSH增多，但在危重患者，各种应激使下丘脑-垂体-甲状腺轴功能受损，使TSH分泌减少[5]；另外应激状态下刺激肾上腺皮质系统合成和释放皮质醇增加，从而抑制TSH释放，故TSH往往无明显变化[6-7]。

目前重症感染及其并发症是ICU危重患者的首要死亡原因。对病情的严重程度及预后的准确判断，是重症感染患者诊断及治疗过程中的重要环节。APACHEⅡ评分是目前国内外使用最广泛的危重病程度的方法，其分值越高，提示病情越重，预后越差。关于血清甲状腺激素水平与危重患者疾病严重程度及预后的相关性目前仍存在较大争论。Jyoti等[8]研究发现，T3水平可反映重症患儿疾病的严重程度，而T4水平可评估疾病预后。另外也有研究呈相反结果，Ray等[9]研究发现，危重患者死亡组与存活组的血清TT3、TSH、FT4、FT3水平均无差异，认为血清甲状腺激素水平不能评估预后。Stefanie等[10]的研究结果同样提示危重患者T3和FT4水平不能评估疾病预后，但动态监测FT4水平发现，FT4水平的下降与疾病预后相关。endprint

本文研究結果显示，血清T4及FT4水平与脓毒症严重程度相关，而T3、FT3及TSH水平对于判断疾病的严重程度意义不大；通过对不同预后的患者进行比较发现，T4及 FT4水平与疾病的预后相关，而T3、FT3及TSH水平在不同预后患者中无显著差异。APACHEⅡ评分被广泛用于脓毒症严重程度的评估，本研究的结果显示，不同APACHEⅡ评分下T3、T4 、FT3及FT4水平有显著差异，而TSH在组间差异不明显。该结果也进一步证实了血清T4及FT4水平在一定程度上可以反映出疾病的严重程度，并有助于判断预后。

综上所述，甲状腺激素是脓毒症患者疾病中病理生理变化的一个方面，在治疗初期检测甲状腺功能，尤其是血清T4及FT4水平，可有助于评估病情严重程度及判断预后，对ICU重症感染患者应常规检查，并注意动态监测。

参考文献

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[9] Ray D C，Drummond G B，Wilkinson E，et al.Relationship of admission thyroid function tests to outcome incritical illness[J].Anaesthesia，1995，50（12）：1022-1025.

[10] Stefanie M，Philipp S，Melanie W，et al.Low triiodothyronine syndrome：a prognostic marker for outcome in sepsis？[J].Endocr，2011，39（2）：167-174.

（收稿日期：2017-04-17）endprint