锁定钢板结合植骨重建内侧柱治疗老年肱骨近端骨折53例效果分析

蔡兵　于沈敏　林文　冷云飞　姚龚　李敏　傅隼　张鹏翼

【摘要】目的：探讨应用锁定钢板结合植骨重建内侧柱治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法：2012年2月-2015年10月，骨折复位后应用肱骨近端锁定系统 （proximal humeral internal locking system，PHILOS）内固定结合植骨重建内侧柱治疗53例肱骨近端骨折，术中同时修复撕裂的肩袖及关节囊。根据Neer分型：三部分骨折26例，四部分骨折22例，四部分骨折脱位5例。术后早期功能锻炼，采用Constant评定标准评价疗效。结果：53例均获随访，时间12～28个月，平均（18.0±4.5）个月。52例骨折愈合，另1例出现肱骨头坏死吸收，螺钉穿出关节面造成关节功能障碍。根据Constant评分：优36例，良12，可3例，差2例，优良率为90.6%。结论：锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效满意，内侧支撑螺钉加植骨重建内侧柱使肱骨头内下方获得有效支撑，增加了骨折端稳定性，是手术成功的关键。

【关键词】 肱骨近端骨折； 锁定钢板； 植骨； 内侧柱； 内固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）19-0015-03

Internal Fixation and Reconstruction of Medial Column with Locking Proximal Humeral Plate and Bone Graft in Treatment of Proximal Humeral Fractures of Elderly People/CAI Bing，YU Shen-min，LIN Wen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：15-17

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of the medial column support with locking plates for the treatment of Neer three-part and four-part proximal humerus fractures of elderly people.Method：From February 2012 to October 2015，53 cases of Neer three-part and four-part proximal humeral fractures patients were treated with the medial column support with locking plates and bone graft.The rotator cuff injury were treated at the same timeAccording to Neer classification there were 26 cases of three-part fractures，22 cases of four-part and 5 cases of four-part fracture–dislocation.Early rehabilitation and rapid recovery.In final follow-up.Constant score was used for functiona1 evaluation.Result：Postoperatively 53 cases were followed up for 12-28 months，on average were （18±4.5） months.Bone union Was achieved in 52 casesaseptic necrosis of head of humerus occurred in 1 case.According to Constant scoring，the excellent and good result rate was 90.6%.Conclusion：Locking plate is an effective implant for treating proximal humeral fractures.Mechanical support of inferior-medial region in the humeral head to maintain the reduction and less soft tissue striping of the fracture site are important for the success of the surgery.

【Key words】 Proximal humeral fractures； Locking proximal humerus plate； Bone graft； Medial column； Internal fixation

First-authors address：The Central Hospital of Huangpu District in Shanghai City，Shanghai 200002，China

肱骨近端骨折發生率约占全身骨折的5%，多发生于高能量损伤[1]。根据Neer分型，其中老年骨质疏松性三、四部分骨折，治疗相当困难。目前手术方法主要有锁定钢板固定以及人工肱骨头置换等。常见钢板松动、骨折复位丢失、畸形愈合、肱骨头坏死等并发症。有文献报道内侧结构支撑重建可减少上述并发症的发生。2012年2月-2015年10月笔者所在医院采用PHILOS钢板加植骨、肱骨头下方支撑螺钉固定重建内侧柱的稳定性，治疗肱骨近端三、四部分骨折53例，取得满意疗效。报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组53例，男31例，女22例，年龄42～76岁，平均（54±11）岁。致伤原因：车祸伤19例，自行滑倒跌伤25例，摩托车摔伤2例，高处坠落伤7例。根据Neer分型：三部分骨折26例，四部分骨折22例，四部分骨折脱位5例。同时伴有桡神经损伤1例，同侧肢体尺桡骨骨折2例。受伤至手术时间1～7 d。

1.2 方法

全麻下，取“沙滩椅”位，沿三角肌胸大肌间沟入路，分离保护头静脉，必要时部分切断前三角肌附着部肌纤维。辨认肱骨大小结节，若肱骨头骨折块和大小结节联系在一起，仅在结节间有限切开肩袖，复位肱骨大、小结节骨块并用克氏针临时固定。若骨折端呈内翻畸形，说明肱骨头内下方骨折压缩造成的骨质缺损，插入骨膜剥离子撬拨复位，造成的空隙填塞同种异体骨支撑。X线透视确认内翻畸形消失，利用PHILOS钢板近端限高孔定位，钢板最高点放置于肱骨大结节顶点下方约0.5 cm、结节间沟后方1 cm处。钢板近端至少4～6枚锁定螺钉固定，其中有1～2枚斜行长螺钉指向肱骨头内下方，螺釘长度应距关节面5 mm最佳。肱骨头骨折伴脱位者，肱骨头常常嵌顿于肩胛盂下方，手指钝性剥离破裂的关节囊，用骨膜剥离子缓缓撬拔将肱骨头脱出，以肱骨大小结节及肱骨头几何形状为标志复位，用多枚克氏针临时固定骨折碎块，肱骨头内下方植骨支撑，然后放置PHILOS钢板固定。最后用7号丝线将肩袖组织缝合于钢板边缘缝合孔上。切忌暴力操作，避免尖锐的骨折端损伤邻近的臂丛血管神经，尽可能少剥离各骨折块附着的关节囊组织以保留肱骨头血供（图1）。

1.3 术后处理

术后常规放置引流及应用抗生素。2～3 d后在保护下行肩关节钟摆样及被动外展、上举功能练习，忌过度外展和外旋，同时可以主动活动腕关节和手指，以利肿胀消退。如肩袖损伤严重，可将被动锻炼时间推迟到术后1周左右。于术后3～6周复查X线片，观察骨折愈合情况。如骨折初步愈合，则于术后3周左右开始在器械辅助下进行肩关节主动功能锻炼。

a b c

1.4 疗效判定标准

采用Constant肩关节评分对疗效进行评价，分别由疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活动（20分）及肩关节活动度（40分）4个子量表组成。总分100分，90～100分，为优；80～89分为良，70～79分为可；<70分为差。 优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

53例均获随访，时间为12～28个月，平均（18.0±4.5）个月。其中52例骨折愈合，另1例出现肱骨头坏死吸收，螺钉穿出关节面，取出内固定钉后仍遗留关节功能障碍。根据Constant评分：优36例，良12，可3例，差2例，优良率为90.6%。

3 讨论

3.1 锁定钢板的优缺点

锁定钢板可以采用MIPPO技术植入，是治疗老年骨质疏松型骨折的一个里程碑[2]。它作为一种内固定支架，与骨面间无需加压接触，更好地保护了骨膜及骨皮质血运。在固定的稳定性和保护骨折生物学环境方面具有明显优势，已逐渐取代传统钢板。目前常用的PHILOS钢板符合肱骨近端的解剖形态，无需预弯，其锁定孔为多向交叉设计，兼具有成角稳定性和强大的抗扭转性，其中设计有指向肱骨头内下部分的锁定孔，旋入支撑螺钉后能够更好地传递内侧应力[3]。钢板近端边缘有多个小孔，可用于克氏针临时固定粉碎骨块和缝合撕裂的肩袖组织，加强肩关节稳定，允许患者术后早期功能锻炼。PHILOS钢板放置于张力侧以对抗骨折块间的内翻趋势，必须依靠内侧良好的支撑传递应力。

随着锁定钢板的广泛使用，它的缺点也逐渐显现，最常见的是钢板螺钉间的冷焊接、螺钉切割穿入关节内、肱骨头内翻移位甚至缺血性坏死等。本组中1例出现肱骨头坏死吸收，螺钉穿出关节面造成功能障碍。Badalamente等[4]回顾性分析了514例患者资料，发现16.3%并发症为内翻畸形，最重要的原因是骨折粉碎造成内侧缺乏支撑。

3.2 内侧支撑的意义

干骺端粉碎不是危险因素，而肱骨头内侧皮质缺损导致的内翻是不可接受的。假如复位后内侧壁支撑不够，疏松的骨质不能为螺钉提供足够的阻力和把持力，外侧钢板承受的应力大大增加，内固定将断裂或拔出[5]。因此干骺端内下方粉碎性骨块应通过植骨和支持螺钉获稳定支撑。内侧皮质解剖复位可分担内翻应力、减小螺钉和骨质的接触面积的应力。如缺乏内侧柱支撑，骨质对螺钉的把持力下降，尤其是老年骨质疏松患者，更容易造成内固定失败、骨不连、肱骨头坏死等[6]。本组病例均进行了内侧支撑，结果表明患者骨折愈合时间缩短，围手术期并发症减少，多数在术后12周内恢复日常活动。Lescheid等[7]生物力学证实肱骨近端内侧骨皮质支撑有助于获得骨折最佳的固定效果，术后肱骨头内翻角最小，肩关节功能得到明显改善。Lee等[8]通过对影响锁定钢板治疗肱骨近端骨折预后的多种因索进行分析后，认为重建内侧支撑是影响临床疗效最可靠的独立因素。

3.3 内侧支撑重建的方法

由于肱骨头血供的解剖原因，无法直接在内侧放置支撑钢板，因此目前常用的重建方法有：（1）透视下撬拨肱骨头骨块纠正内翻，空缺处植骨支撑，植骨采用同种异体骨或游离腓骨。Matassi认为肱骨近端内侧单依靠锁定钢板不能够防止内翻的发生，植骨是唯一选择[9]。植骨增加了骨折部位的骨量和螺钉对骨的把持力，减少螺钉松动的机率，促进骨折愈合。（2）PHILOS钢板颈部有2枚支撑螺钉指向肱骨头内下方的骨质最密处，螺钉长度应达到软骨下骨5 mm。（3）骨质疏松严重者，也可采用肱骨近端填充骨水泥的方法来增强对螺钉的把持力，但其临床效果有待观察。（4）解剖复位大小结节，细致缝合肩袖，利用肩袖的缝线与肱骨近端钢板连接中和内翻应力。（5）外翻嵌插型四部分骨折由于内侧软组织铰链相对完好，术中将肱骨干内侧和肱骨头骨皮质相互抵住即可复位，达到内侧柱支撑的目的。恢复或重建内侧皮质的支撑可能是影响锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效的关键因素[10]。仅仅着眼于钢板，而忽视内侧有效支撑的问题，可能导致钢板断裂和骨折不愈合。endprint

参考文献

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[2]王坤.微创钢板接骨术治疗老年肱骨近端骨折的临床效果[J].中外医学研究，2016，14（29）：157-159.

[3] Kim S H，Lee Y H，Chung S W，et al.Outcomes for four- part proximal humerus fractures treated with a locking compression plate and an autologous iliac bone impaction graft[J].Injury，2012，43（10）：1724-1731.

[4] Badalamente M，Coffeh L，Elfar J，et al.Measurement scales in clinical research of the upper extremity，part 2：outcome measures in studies of the hand/wrist and shoulder/elbow[J].J Hand Surg Am，2013，38（2）：407-412.

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[7] Lescheid J，Zdero R，Shah S，et al.The biomechanics of locked plating for repairing proximal humerus fractures with or without medial conical support[J].J Trauma，2010，69（5）：1235-1242.

[8] Lee F，Bollars P，Donnelly M，et al.Predictive factors for functional outcome and failure in angular stable osteosynthesis of the proximal humerus[J].Injury，2012，43（2）：153-158.

[9] Matassi F，Angeloni R，Carulli C，et al.Locking plate and fibular allosraft augmentation in unstable fractures of proximal humerus[J].In-jury，2012，43（11）：1939-1942.

[10]张清港，朱裕昌，楼列名，等.撬拨复位内侧支撑植骨锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2012，20 （12）：1076-1079.

（收稿日期：2017-03-16）endprint