医疗保障体制及政府与市场的边界

杨 娉

（中国人民银行，北京 100032）

医疗保障体制及政府与市场的边界

杨 娉

（中国人民银行，北京 100032）

不同的医疗融资模式和医疗服务提供方式，构成了丰富多样的医疗保障体制。国际经验显示，医疗保障体制以走向医保全覆盖和有管理的市场化为发展方向。为了优化医疗保障体制、控制公共卫生支出增长、提高医疗保障体系的效率，各国主要的改革措施包括以控制医疗成本为目的的宏观约束、旨在提高效率的微观改革和以避免过度医疗为目的的需求方改革等方面。建议我国以医保全覆盖为突破口，提高医疗保险运行效率，均衡配置医疗资源和服务，严格控制医疗费用不合理增长，建立有管理的竞争性医疗机构体系，防范供需双方的道德风险，促进我国医疗保障体系的健康发展。

医疗保障体制；市场失灵；医保全覆盖

一、医疗市场的典型特征

医疗市场是典型的非有效市场，存在严重的市场失灵。医疗市场的市场失灵主要表现在以下四个方面：

（一）信息不对称

从委托—代理角度，医生是患者出钱雇佣的代理人，应向患者提供恰当的产品和服务，即医疗诊治方案。但实际上，医生由于种种原因不能称职地履行代理人职能的现象，在医疗市场中普遍存在。而且，由于医疗服务的结果对患者具有较高的风险和不确定性，患者的行为被扭曲得更严重。一方面，“你的医疗，医生做主”。当患者就医时，他们认为医生能治百病，但患者并没有意识到，医生的知识结构可能已过时，或其并不擅长治疗患者所患疾病。另一方面，存在“供方诱导需求”。这意味着，如果医生的收入与其向患者提供的医疗服务挂钩（如按服务付费），或者医生可能会收到医院、制药商、医疗器械公司等医疗服务生产商给予的一些经济上的好处，医生可能会受利益驱使，说服患者接受其并不需要的医疗服务并为之付费。

由于缺乏易于被患者理解的有关医疗服务质量和价格的信息，医疗服务和医疗产品的定价不透明。价格包含完备的信息是有效市场健康运行的必要条件之一，但即使是在经济最发达国家的医疗市场上，这一条件也往往不成立。以美国为例，医生的收费项目多达9000多项，医院的收费项目更是超过两万项（Reinhardt，2006）。由于存在太多患者难以理解的项目，即使有公开的收费项目单，对患者的帮助作用也非常有限。与此同时，单个私人医疗保险机构和单个医疗机构之间的议价是自主进行的，并被认为是交易秘密，社会公众很少获知具体的价格。

（二）外部性

医疗保障领域的很多服务都具有公共物品特征。例如，疾病监测、健康教育等属于既无排他性又无竞争性的纯公共物品；传染病预防、儿童计划免疫属于具有很强外部性的公共物品；基本医疗属于具有一定外部性的准公共物品；医疗保险和医疗救助是社会的“安全网”、“减震器”，属于准公共物品。对于这些具有明显外部正效应的医疗服务，单一市场机制作用的结果极易导致供给不足，损害整个社会的利益。

（三）宏观效率与微观效率不一致

在医疗保障领域，宏观效率指的是在给定医疗支出水平下获取最大的健康收益，微观效率指的是整个医疗保障体系运行过程的效率，二者有可能是矛盾的。例如，从社会的宏观效率来说，国民健康事关社会公平和经济发展，疾病预防投入低、产出高，可以使社会整体以更少的医疗支出获取更大的健康收益，有利于提高宏观效率，但如果疾病预防工作做得好，大家都不得病，那么医院的收入就会减少，医疗保障体系就难以实现利润最大化，微观效率就会受到影响。由于宏观效率与微观效率之间存在天然的不一致，完全依赖市场机制，单纯将微观效率作为评判标准，可能激励医院和医生提供高成本医疗服务，而不是以较低成本保障患者的健康。这一状况有碍整体效率的提高。

（四）不完全竞争

医师执业必须取得执照等准入限制决定了医疗市场具有天然的垄断性。

二、医疗保障体制的现状及发展方向

（一）医疗保障体制的主要类型

影响医疗保障体制运行的因素很多，但最重要者有二：医疗筹资模式和医疗服务提供方式。这两个方面一般也被称为医疗服务的需求面和供给面。从医疗服务需求方看，医疗保障领域的高风险特征客观上要求建立相应的风险分担机制，医疗融资模式就体现了这样一种金融安排。按照个人承担医疗费用的方式及比重的不同，常见的医疗融资模式主要包括患者自费、自愿医疗保险、强制性医疗储蓄、社会医疗保险和免费医疗五种。从医疗服务供给方看，不外乎由公共部门提供和由私人部门提供两种。其中，公共部门多为公立医疗机构，私人部门包括私人非营利性医疗机构和私人营利性医疗机构。不同的医疗融资模式和医疗服务提供方式，构成了丰富多样的医疗保障体制（见表1）。一国的医疗保障体制不仅受本国发展历史的影响，还受很多其他因素的影响，例如如何保障公民平等获得医疗服务的机会、本国的财政状况以及如何在既定的财政状况下合理安排公共卫生支出与其他公共支出等。各国在这些问题上所做的不同选择反映了各国对医疗保障的态度以及制定医疗保障政策所面临的各种约束条件。从各国实践看，以下四种医疗保障体制较为成熟（见表1）：

表1：医疗保障体制的主要类型

1.多数转型国家采取德国式社会保险的基本架构。德国式社会保险（又称俾斯麦模式）主要通过强制性社会医疗保险进行筹资，实行社会成员之间的同舟共济。19世纪80年代，德国成为社会医疗保险的起源地。随后，西方发达的资本主义国家陆续采用了社会医疗保险模式①。第二次世界大战后，发展中国家也开始采用这种模式。与自愿医疗保险相比，社会医疗保险最大的不同之处在于有政府介入。政府力量与市场力量相互结合，既发挥了市场在配置医疗资源方面的积极作用，也确保了社会医疗保险的非营利性，这使得抗风险性和公平性极大增强，为实现医保全覆盖创造了条件。政府主要从两个方面支持社会医疗保险：一方面，为了形成稳定的风险分担机制，政府直接经办医疗保险或用一般税收为参保者提供补贴，以确保参保保费低廉；另一方面，为了避免“逆向选择”，政府强制要求所有公民参保非官方保险机构提供的医疗保险，并强制要求保险机构为所有参保人提供大体一致的保险保障。到目前为止，全世界已有至少27个国家通过社会医疗保险实现了医保全覆盖。我国的农村新型合作医疗就是一种由政府兴办并给予补贴的、非营利性医疗保险。

2.具有英国殖民背景的发展中国家和地区（例如马来西亚、斯里兰卡、中国香港）选择了英国式公费医疗体制，另外一些国家和地区（例如澳大利亚、韩国）则选择了加拿大式全民保健体制。英国式公费医疗体制（贝弗里奇模式）和加拿大式全民保健体制是免费医疗的两种主要形式。其中，前者以国家税收为主要资金来源，主要由公立医疗机构提供服务，带有一定的中央计划色彩，朝鲜等社会主义国家也多采取这种形式；后者采用公共契约模式，同样以国家税收为主要资金来源，但由私人机构提供医疗服务，治疗费用几乎全额报销。这种模式虽然体现了公平性、公益性和普及性，但缺乏效率。例如，英国模式由于缺乏必要的激励机制，医生没有动力为患者看病；加拿大模式由于患者的就诊行为不再受必要的预算约束，极易导致医疗支出效率低下和医疗资源的过度浪费。

3.美国是发达国家中唯一一个以商业性医疗保险作为医疗保障制度主干的国家。美国医疗保障体系以商业医疗保险为主，保险机构和医疗机构均以私人部门为主。私人医疗保险在很大程度上依托于雇佣关系，但个人也可以在非群体市场上购买医疗保险。商业医疗保险由保险公司根据保险精算原则计算保费，承保个人的医疗风险，充分调动了私人部门的积极性，但较高的保险费用②和双向“逆向选择”难题，使商业医疗保险的发展受到很大限制。一方面，参保人存在逆向选择。越是健康人群，参保比例越低；越是易患病人群，参保比例越高，这种状况将导致保险的风险分摊压力加大。另一方面，保险公司也存在逆向选择。保险公司出于营利的目的，往往在风险规避上想尽办法，尽可能选择那些生病风险较低的人来参保，同时千方百计地避免为生病风险较高的人提供保险保障。这样，参保人与保险公司的博弈很容易造成交易无法持续，形成健康的人不参保、想参保的人被拒绝的局面。由于逆向选择的普遍存在，不可能实现医保全覆盖。为了向困难人群提供最基本的医疗保障，美国政府设立了面向老年人的联邦医疗保险计划和面向贫困人群的医疗补助计划，作为医疗保障体制的必要补充。

4.我国城市医疗保障体制改革在德国式社会保险的基础上增加了新加坡模式的要素。新加坡模式有两大优势：一是通过组建医院集团提高运行效率，推行以个人强制储蓄为主的筹资方式，较好地应对了人口老龄化带来的医疗费用危机。二是采取个人储蓄账户支付方式具有较强的费用遏制机制，从而有效地控制了医疗费用增长。需要说明的是，强制性医疗储蓄虽然帮助人们实现了医疗费用风险在其健康与生病时期分摊，但这种模式既缺乏在健康人群与患者之间分散风险的机制，也缺乏再分配机制，因此其适用范围不太广泛。我国城市医疗保障体制选择了将强制性社会医疗保险与个人强制储蓄相结合的改革方向。

（二）医疗保障体制的发展方向

1.走向医保全覆盖。医保全覆盖是大多数国家追求的目标，这对确保医疗费用负担的公平性至关重要，而且也能更好地促进医疗服务可得性的公平。从当代经济学的最新发展来看，对医疗保障制度的投资是一种“社会性投资”。一方面，医疗服务业是第三产业的重要支柱之一，发展医疗保障事业可以促进第三产业的发展，而这正是我国经济结构转型的方向。另一方面，医疗服务的可得性对人力资本的增进具有极其重要的意义。如果人民群众不因无力负担医疗费用而放弃就医，因病致贫的现象就可大大缓解，而贫困发生率的降低可直接促进经济增长。因此，无论是发达经济体的政府还是新兴经济体的政府，都希望建立一个能够为所有人（所有有需要的人）提供基本医疗服务的医疗保障体系。

当前，大多数发达经济体已经实现了医保全覆盖。美国也已于2010年通过了新的医改法案，正在朝着医保全覆盖的目标努力。大多数新兴欧洲国家以及部分新兴亚洲国家、新兴拉丁美洲国家已经实现了医保全覆盖，但还有一些新兴经济体距离实现医保全覆盖尚有较大差距。国际经验显示，虽然各国的医保全覆盖模式呈现多样化特征，但其运行规律大都包含以下几个特征：

首先，医保全覆盖指的是基本医疗保障全覆盖，而不是全部医疗保障全覆盖。目前，各国对“基本医疗保障由政府提供”和“高级医疗保障由市场提供”两个原则已经取得共识，只是在中间层医疗保障的制度安排上仍存在较大分歧。政府致力于将公共卫生支出用于为全体居民提供基础医疗服务，而不是仅仅惠及中上等收入群体，这对实现医保全覆盖非常重要。

其次，政府介入是实现医保全覆盖的必要条件之一。如果一个国家希望依据医疗服务的价格和居民的负担能力分配医疗服务，那么，医疗保障体系的大部分功能都可以交给市场，政府只需要进行必要的监管以确保医疗市场的诚信和高效。如果一个国家希望建立一个人人平等的医疗保障体系，即无论人们的社会经济地位如何，均可享受同等的医疗服务，那就需要政府适当介入，并对私人部门施以较为严格的监管。这是因为，由于医疗市场的不完备，单纯依赖纯粹的自愿性医疗保险，很难实现医保全覆盖。在实践中，各国政府的干预形式各异，包括明令规定、实施监管、提供服务以及资金支持等。

第三，经济实力是实现医保全覆盖的前提和基础。世界卫生组织指出，在很多国家，实现医保全覆盖的最大障碍是缺乏足够的医疗资源。各国医疗保障体制改革面临的最重要的问题是如何以合理的成本实现医保全覆盖（见表2）。国际经验表明，经济水平越高的国家越有能力实现医保全覆盖，各国实现医保全覆盖的时期多为经济发展中期或经济起飞阶段到中期阶段的过渡期。但经济因素并不是实现医保全覆盖的唯一决定因素，政治稳定、政策环境健全以及国民素质良好也是实现医保全覆盖的重要条件。

表2：部分国家提高医保覆盖率时的经济状况

2.走向有管理的市场化。各国医疗保障体制改革的核心始终是调整政府与市场的边界，即合理划分政府与市场权利，使政府能够正确地履行其职责，既对医疗体制实施有效的干预，又不至于过度干预市场。换言之，就是在指导和管理经济活动时，政策制定者必须兼顾公平原则、效率原则和社会响应与合意原则（见表3），谨慎决定何时动用市场力量以及何时动用其他机制。

表3：医疗保障体制改革原则

为了更好地兼顾公平与效率，全球医疗保障体制改革日益走向有管理的市场化。其中，由于不同国家医疗服务供给面原有的组织和制度模式不同，这一改革方向对美国和其他国家的冲击也大不相同。美国医疗保障体制的根本问题之一在于众多营利性的医疗保险公司把竞争焦点放在风险规避而不是降低成本、提高服务质量上。因此，随着管理式医疗③的兴起，美国在原本已经高度竞争性和市场化的体制中引入了更多的管理和计划。需要说明的是，管理式医疗并不是对市场化模式的否定，而是私人机构顺应市场竞争，出于利润最大化和提高竞争力而自发推进的一种组织和制度创新。在改革过程中，政府虽然在各种管理和计划中扮演了重要角色，但从未打算取代市场，只是为了帮助市场更快、更好地进行顺应市场竞争的制度创新。与美国不同，其他国家原有体制中计划和管理的因素本来比较强，因此，改革的重点在于强化市场竞争，引入商业组织的管理机制及建立各种内部市场机制的改革颇为盛行。

三、医疗保障体制的主要改革措施

各国优化医疗保障体制、控制公共卫生支出增长的改革措施大致可以分为宏观约束、微观改革以及需求方改革等三类。

（一）以控制医疗成本为目的的宏观约束

为控制公共卫生支出，许多国家都对可用资源施加了宏观约束（见表4）。这些措施通常是更广泛的财政整顿方案的一部分。这些改革虽然在实施初期成功地降低了成本，但有时也会导致支出转移到其他不受管制的领域，或产生意想不到的副作用。

1.预算上限。预算上限直接限制资源流向公共卫生领域，通常表现为规定总体公共卫生支出规模上限，或者规定医院、药店等具体医疗行业的支出规模上限。例如，限制医院的总预算规模、规定对全科医生的医疗补助费用支出上限等。

预算上限是控制公共卫生支出规模的最有力措施。各国在大规模财政整顿期间，通常都会实施预算上限。预算上限的不足之处在于：一是限制了医疗服务可得性。例如，加拿大、瑞典和英国的非急需手术的等候时间在实施预算上限期间有所延长。二是可能引起不公平。例如，富裕家庭通常可以通过购买私人医疗服务免于排队等候。三是难以提高效率。预算上限大多是在历史成本的基础上确定的，仅仅依靠预算上限约束不太可能大幅提高效率。

表4：以控制医疗成本为目的的宏观约束

表5：以提高医疗支出效率为目的的微观改革

2.供给约束和价格管制。供给约束旨在对医疗保障体系的投入和产出进行数量管制。对投入的数量管制包括限制医疗人员教育机构录取人数、界定药物补贴范围、对高科技固定资产设备实行配给制等。规定视力测试和牙科治疗等特定项目不予以报销则属于对产出的数量管制。价格管制即对医疗保障体系的投入和产出进行价格管制。采取价格管制措施的主要发生在以与私人部门订立合同的方式提供医疗服务的国家，常见的措施包括对医疗从业人员工资管制、制定药物参考价格以及对特定治疗项目实施价格管制等。

一般认为，供给约束和价格管制对医疗支出增长的影响微弱，价格和数量管制的成败取决于医疗服务供给方在避开或抵消管制方面所采取的措施。如果供给方增加供给量或引导患者使用成本更高的医疗服务，价格和数量管制的作用就会被削弱。例如，荷兰政府对药物价格的管制措施成功地使实际人均药物支出连续5年下降；但德国政府对药物价格的管制仅使药物支出短暂下降，从长期看，由于药物公司成功避开了政府的价格管制，药物支出并未下降。

3.成本—效益评估。为控制供给规模，部分国家试图利用成本—效益评估确定应当在公共卫生支出中列支的内容。澳大利亚、芬兰、荷兰、瑞典和英国等国家已经成立了专门的政府机构，负责评估新老技术的成本与效益。美国也正朝着这一方向迈进，其2010年的医疗保障改革方案已经包括了开展成本—效益比较研究的内容。但在东南亚和太平洋地区，许多低收入国家虽然已经提到要进行支出的成本—效益分析，却几乎没有一个国家是完全按照这一标准确定保障范围的。

（二）旨在提高效率的微观改革

与宏观约束相比，微观改革主要从提高效率和提供持续高质量的医疗服务方面缓解医疗成本过高的压力。微观改革措施包括改善医疗保障体系各部门之间的组织安排，通过与医疗机构签订合同明确其可获得补偿的服务和价格，更多依靠市场机制增加医疗服务购买者和患者的选择等内容。

1.公共管理与合同安排。加强公共管理与完善合同安排是改善激励机制、提高医疗支出效率的关键。有研究表明，在分权体系下，为控制公共卫生支出的增长，中央政府与地方政府之间的制衡是必要的。保持中央政府监督不变，地方政府如果能够更多地参与重大医疗决策，也能降低公共卫生支出的增长。当然，在赋予地方政府职能的同时，应当明确与资源上限有关的问责制，只有这样才能成功控制公共卫生支出的增长。另外一些公共管理与合同安排的改革措施成效则较为复杂。例如，美国在公共管理与合同安排方面最重要的改革是引入了管理式医疗，通过要求服务预授权（守门人制度的一种）、与愿意接受既定支付安排和考核方式的医疗机构签订合同等措施，较好地控制了公共卫生支出。但这种方法在另外一些国家却引发了医疗服务量的下降。又例如，为了控制医疗支出，芬兰、德国、意大利和英国等国家将医疗费用的计费方式由传统的按服务付费转向按病种付费。同时为了防止医疗机构通过提高住院比例增加收费，按病种付费制度往往搭配有预算上限措施④。

2.市场机制。在医疗领域不同程度地引入市场机制，有利于改进微观层面效率和控制成本。这类改革主要通过供求关系起作用，而不仅仅是供给方。常见的改革措施包括建立内部市场，例如全科医生购买由医院提供的服务；将医疗服务的购买与提供分离，从而促进医疗机构之间的竞争；增加病人的选择，例如，病人既可以选择初级医疗机构，也可以选择医院等。多国实践证明，强化市场机制对成本控制尤为重要，但为达到控制成本的目的，引入市场机制必须精心设计。例如，为了提高医院的快速反应能力和运行效率，英国和瑞典允许医院之间开展更加激烈的竞争，但这两个国家的改革结果却不同。对于提供初级医疗服务的英国医生而言，他们从英国国家健康体系中的综合医院（竞争性医院）承包医疗服务，在控制成本方面往往较为成功。瑞典刚引入竞争机制和按病种付费制度时，由于人们对医疗服务的需求增加，公共卫生支出反而上升。

（三）以避免过度医疗为目的的需求方改革

需求方改革的主要目的在于避免对医疗服务的过度消费。为实现这一目的，最重要的就是提高患者的医疗成本分担比例。常见的措施包括引入患者自付或共付机制、废除对医疗支出的税收减免、调整私人医疗保险机构的税收待遇等。需求方改革通过引导患者合理消费和减少道德风险，起到了降低医疗成本的作用，但也引发了人们对低收入家庭获得医疗服务的公平性和可得性的担忧。对此，可以考虑将成本分担与收入挂钩。同时，为避免国民健康水平受到负面影响，对一些慢性病的治疗也应被排除在成本分担政策之外。

四、对我国医疗保障体制改革的启示

（一）我国医疗保障体制面临的主要挑战

改革开放以来，我国医疗保障事业取得了长足的发展，但与人民群众的需求相比，现行医疗保障体制依然存在一些不足。

1.医疗费用快速增长。医疗费用上涨是一个全球性现象，我国也不例外。1978—2014年，我国卫生总费用从110.21亿元迅猛增长到35378.9亿元，上涨了320倍，卫生总费用与GDP之比从3.02%上升到5.56%。1998—2014年，全国综合医院门诊病人人均医疗费从68.8元上升到224.9元，住院病人人均医疗费用从2596.8元上升到8397.3元，分别上涨了2.3倍和2.2倍。究其原因，一是医疗技术水平的提高，导致很多原来无法医治的疾病可以得到一定程度的治疗，但又不能完全治愈；二是人口老龄化导致医疗费用自然增长；三是由于疾病谱的转型，当前的多发病在治疗成本上远比以往高。四是供方诱导的过度消费普遍存在，即医疗机构常常对患者进行重复、不必要且昂贵的检查、开大处方等。这也是医疗保障体制受人诟病的原因之一。快速上升的医疗成本导致人民群众的医疗负担不断加重。而且，由于医疗保险保障范围有限，很多家庭仍然面临高额的个人自付费用，经济保障有限。

2.个人自付费用较高，公平性有待进一步提高。根据《世界卫生报告2000》的评估结果，2000年我国医疗卫生负担的公平性在全球191个会员国中名列倒数第4名，远低于改革开放初期的水平。从医疗费用支出结构看，1978年，我国将医疗保障定位为福利事业，个人支付不到20%，政府支付1/3，社会支付剩余部分；到了2000年，个人支付超过60%，政府与社会支付双双下降，其中政府支付仅为15%。个人支付占比较高的原因在于，一是当时尚未实现医保全覆盖，没有医保的患者看病要自付费用；二是医疗保障不足，有医保的患者看病也要自付很大比例。此后，我国启动了新一轮医疗保障体制改革，个人支付占比逐步回落，2014年，个人、社会、政府支付占比分别为32.0%、38.1%和30.0%（见图1）。

3.医疗支出效率偏低。医疗支出效率低下也是一个全球性的难题。根据世界卫生组织的预测，世界上大约20%—40%的医疗资源被低效率地浪费了，医疗支出低效率的主要原因包括不合理的药物使用、医疗事故、不负责任的护理、浪费、腐败甚至欺诈等。与大多数发达国家相比，我国的医疗支出效率更低。一方面，医疗资源和服务的配置效率低下。例如，大型医院快速扩张，但小型社区医院和医疗中心的床位及医务人员未被充分利用，全国医院床位使用率远低于经合组织国家接近80%的水平；侵入性治疗、高科技检验和价格昂贵的药物被过度使用，但预防性医疗和初级医疗供不应求；医疗资源分布不均，大多数医疗资源集中在城市，城市医疗保险的保障范围比新型农村合作医疗广泛得多，政府对城市大型医院的补贴以及对城镇居民的医保高覆盖更有利于高收入群体等。另一方面，医疗资源和服务的生产效率低下。例如，很多预防性医疗和初级医疗由大型医院提供，部分通过门诊就可以治愈的患者被收院治疗等。经合组织的一项研究表明，如果经合组织国家公共卫生支出的效率提升50%，其公众的平均预期寿命可以提高1年多。类似地，如果我国能够提高医疗资源和服务的使用效率，也一定可以用较少的医疗资源实现更高的健康水平。

4.人口老龄化加快以及疾病负担不断增长。目前，我国已经成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一。根据联合国的统计，到2050年，我国60岁及以上年龄人口将接近5亿人，在总人口中的占比将达到30%。国内外研究表明，由于患病率尤其是慢性病发病率上升等原因，老年人的人均医疗费用是其他人群的3—5倍。可以预见，在未来相当长一段时期内，人口老龄化将导致医疗需求出现爆炸性增长。此外，受吸烟人口占比依然较高。肥胖率快速增长，癌症、脑血管疾病、心脏病的发病率持续上升等因素影响，疾病负担不断加重，这也是医疗需求快速增长的重要原因。

图1：卫生费用结构

（二）我国医疗保障体制改革的方向及建议

1.以医保全覆盖作为改革的突破口。医保全覆盖是社会发展和社会和谐的重要标志。2015年，我国在《政府工作报告》中明确指出，“健康是群众的基本要求，我们要不断提高医疗卫生水平，打造健康中国”。一是稳固完善基本公共卫生服务均等化，以“广覆盖、低成本”为原则建设“全民基本健康保障体系”，财政投入兼顾医疗服务的供给方和需求方，新增财政投入以“补需方”为主，健全医疗保障体系的筹资功能。二是探索政府主导与市场机制的结合之道，逐步理顺医疗融资和付费机制，在保障人民群众健康权利的同时，避免给政府公共管理造成沉重的、不可持续的财政负担。三是从增量入手提高医保覆盖率和医疗服务可得性。完善医疗保险筹资和保障水平调整机制，实现大病保险全覆盖，全面开展重特大疾病医疗救助，积极引导社会力量参与医疗救助。

2.提高医疗保险运行效率，使医疗资源和服务的配置更加均衡化。一是培育合格的第三方购买者，提升医疗保险机构的管理服务水平，强化医疗保险机构对医疗服务品质及价格的监督，缓解医患双方的信息不对称。二是加快推进基本医保全国联网和异地就医结算，建立完善国家级异地就医结算平台，提高医疗保险统筹层次，增强医疗保险制度的公平性，提高医疗保险基金的共济能力。三是增加预防性医疗和公共卫生服务方面的支出，加大对公共卫生的专项转移支付，大幅提高欠发达地区和农村地区的医疗保障水平。

3.严格控制医疗费用不合理增长，防范需求方道德风险。一是制定费用分担机制，引入一定比例的自付，不实行百分之百免费。根据国际经验，医疗费用自付比例控制在20%—30%之间较为适宜，过高个人负担太重，过低不能形成节约意识。二是增加对家庭成员尤其是儿童的保护。三是建立守门人制度和完整的初级医疗服务体系，加快开展分级诊疗试点，扩大家庭医生签约服务，提升基层医疗服务的能力和积极性，实现初级医疗服务与二级医疗服务的制度化分工。四是加强医疗保险管理能力，提高新医疗服务项目和药品准入的时效性。

4.建立有管理的竞争性医疗机构体系，防范供给方道德风险。医疗付费机制的改革是影响医疗机构行为的最关键因素，医疗付费机制的合理设计是撬动整个医疗保障体制改革的杠杆。一是建立供方打包付费制度，实现付费方式多元化。普通门诊采取社区定点制和转诊制，以按人头付费制为主，辅以按服务付费制和工资制；急诊、住院和专科医疗服务采取多元化付费方式，以按疾病相关组付费制为主，辅以总额预付制、按服务天数付费制和按服务人次付费制。二是深化医疗保险支付方式改革，建立医疗保险机构契约化购买医疗服务的新机制，激励医疗机构向参保人提供高成本—效益比的医疗服务，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，避免供方诱导过度消费。三是引导医疗机构以成本最小化为经营目标，避免一味追求利润最大化。

注：

①1883年6月15日，德皇威廉一世治下的俾斯麦政府颁布《疾病保险法》，此后在1884年颁布《工伤保险法》，1889年又出台了《残疾和老年保险法》，大规模社会医疗保险自此开始出现。这种模式最初主要面向收入较低（年薪低于2000马克）的蓝领工人，因为他们很难在自愿医疗保险中获得保护。1885年，德国疾病保险覆盖11%的人口，到1910年，这一数字进一步增长到了30%。在德国建立社会医疗保险后，欧洲各国纷纷效仿。奥地利、挪威、比利时、法国、丹麦等国也采用了相似的制度。其中，英国首相劳合·乔治到德国进行考察，并于1911年建立了工人保险，规定年满16周岁且每年收入低于160英镑的工人，由雇主为他们付保险金（每周3便士），国家也给予补贴（每周2便士）。英国的社会医疗保险制度建立起来，直至第二次世界大战后被国家卫生服务体系取代。到20世纪初，欧美主要资本主义国家都建立了社会医疗保险制度，覆盖人口都以百万计，美国社会医疗保险在工人中的覆盖率更是达到了33%。尽管早期社会医疗保险的待遇并不太高（平均工资替代率为42%），但是这终归是迈向更高医疗保障水平的努力。

②美国是医疗费用最高的国家之一。奥巴马推动医保改革前，美国的人均医疗费用高达近9000美元，18.5%的GDP被用于医疗领域，1/3的人因看病而破产。

③管理式医疗指的是主动影响投保人使用的医疗服务类型和数量的医疗计划。与传统的基于保险的医疗计划不同，管理式医疗一般会与医疗机构订立详细的合约，或二者之间有雇佣关系。

④例如，在加拿大一些省，医疗保险对由个人医生提供的医疗服务是按服务付费的，但合同同时约定，一旦个人医生的收费单据超过一定数量，医疗保险向个人医生支付费用的比例将下降。

[1]世界卫生组织.2000.The World Health Report 2000：Health Systems Improving Performance[R].

[2]Reinhardt.2006.The Pricing of U.S.Hospital Services：Chaos behind a Veil of Secrecy，Health Affairs，25（1）.

[3]贡森.财政应该支持建立全民基本医疗保障制度[J].市场与人口分析，2006，12（5）.

[4]顾昕.全球性医疗体制改革的大趋势[J].中国社会科学，2005，（6）.

Health Care System and the Boundary Between Government and Market

Yang Ping
（The People's Bank of China，Beijing 100032）

It is very widely acknowledged that the medical market is a typical non-efficient market with serious market failure.Though the health care systems of different countries diversify in financing models and delivery models，the development trend of the health care system is the universal health coverage and the managed marketization.In order to optimize the health care system，control public health expenditure growth，and improve the efficiency of the health care system，the major reform measures are grouped into three categories:macro constraints on available resources，micro reforms to improve efficiency，and demand-side reforms.Since the reform and opening-up，China's health care system has made great progress，but there are still challenges.The paper gives some policy suggestions to promote the healthy development of China's health care system.

health care system，market failure，universal health coverage

F840

B

1674-2265（2017）09-0053-08

2017-07-30

本文仅代表作者个人观点，与所在单位无关。

杨娉，供职于中国人民银行。

（责任编辑 耿 欣；校对 WJ，GX）