彭江云教授治疗类风湿关节炎顾护脾胃的经验荟萃

汪学良++秦天楠++刘念++李玲玉++阮莹艺

【摘 要】 脾胃乃后天之本、气血生化之源，类风湿关节炎患者长期用药多伤及脾胃，在治疗中应重视调理脾胃，扶正祛邪，减轻抗风湿类药物毒副作用。正盛有助邪去，调理脾胃一可增强患者体质，二可利于抗风湿类药物吸收，三可减轻药物依从性。彭江云教授治疗类风湿关节炎同时调护脾胃，既能祛除湿邪，又可生气血强后天，可谓面面俱到，故健脾益胃法应贯穿本病治疗的始终。

【关键词】 关节炎，类风湿；调理脾胃；扶正祛邪；治疗经验；彭江云

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是多种细胞（包括巨噬细胞、T细胞、B细胞、成纤维细胞等）参与发病的常见炎性、慢性、反复性关节

病，其患病率为0.5%～1%[1]。尽管RA是一种关节疾病，但也存在异常的全身免疫反应，且会导致全身多器官受累。RA病程较长，易反复发作，现阶段常用治疗药物主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）（如双氯芬酸、醋氯芬酸、洛索洛芬钠、塞来昔布等）、改善病情抗风湿药（DMARDs）（如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等）、糖皮质激素和生物制剂等，但用药同时带来的毒副作用不容小觑，易引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻以及其他消化系统疾病和损伤肝肾功能等毒副作

用[2-3]。在治疗过程中需重视调理脾胃，不可见病治病，头痛医头，应当循序渐进，抗风湿的同时不忘顾护后天之本。若脾胃运化功能差，应用抗风湿药物也不见其效，则当先调脾胃。

1 脾胃与RA的关系

《黄帝内经》云：“脾者，土也。”又云：“土者生万物，脾胃为后天之本，水谷之海，气血生化之源。脾病则五脏不安。”脾运化，胃受纳，二者运纳相成、升降相因、燥湿相济，相辅相成，起到中焦枢纽作用，不容忽视。RA属中医学“痹证”范畴。其病因病机不外乎正气虚损、风寒湿等外邪侵袭、痰瘀阻滞。然脾虚生湿，湿气不化，生痰，痰邪闭阻经络可致本病；或三焦致病；或脾虚气血生化无源致病等。著名医家张仲景继承了《内经》重视脾胃的基本理论，使顾护脾胃思想贯穿《伤寒论》辨证论治始终。由此可见，祛邪兼以扶正，健脾胃力当传承。彭江云教授继承云南扶阳学术流派吴生元教授经验，治疗风湿病擅用大剂量附子、防己、海风藤等药物，疗效颇佳，但此等药物苦寒易伤脾胃，抗风湿药合并调理脾胃药治疗风湿病可达事半功倍之效。RA主要是由风、湿之邪所致，风邪主动，湿主黏滞，流着难去，脾胃虚弱患者往往在外湿祛除后再由内湿牵动外湿，造成疾病的反复发作。本病发展中湿邪尤为重要，湿性黏滞，往往导致疾病的反复发作，调理脾胃有助于湿邪的祛除且加强后天之本，利于抗风湿药吸收，从而择优避弊，达到药物的安全性和有效性。且RA发病及中医证候与脾胃关系密切。叶天士认为：“脾阳宜动则运，温补极是而守中及腻滞皆非。脾阳不主默运，胃腑不主宜达，流脾降胃，令其升降为要。”周子干《慎斋遗书》曰：“诸病愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。‘补肾不若补脾，此之谓也。”又曰：“凡治病勿伤胃气，久病宜保脾土。”“五脏六腑皆禀气于胃。”脾胃强健则五脏六腑俱旺，气血充盈则筋脉关节得以濡润，四肢肌肉得以禀受。脾胃素虚之人，运化失司，气机不利，营卫失于调和，风寒湿热之邪乘虚而入，着于筋脉则发为风湿

痹病。

2 调理脾胃在RA治疗中的重要性

人体脏腑功能运行正常，相互协调才能维持正常生命活动。脾胃作为人体后天之本，乃气血生化之源，《素问》曰：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”若脾胃虚弱，运化失常，饮食难下，后天失养，诸药难进，则病情难治。彭江云教授认为，抗风湿药的毒副作用不可忽视，治疗应先化湿健脾、理气和中，再祛风通络、活血止痛。先扶正再祛邪并不会耽误病情，反而为下一步治疗打下基础。脾胃五行属土，处于中焦，承担着化生气血的重任。脾胃功能正常与否，与人体正气强弱关系密切，且影响疾病发生、发展、转归及预后[4-5]，在临床疾病诊治中具有重要作用。《灵枢·五阅五使》曰：“脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气健运，则气血充盈，正气旺盛，营卫调达，何病之有？”RA的治疗是一场持久战，临床需考虑病情的特殊性，从发病之初就要制订长久的治疗方案，治疗过程不忘调理脾胃之本，使“四季脾旺而不受邪”。对于RA患者，中西药联合应用为当前最佳手段，但据报道，甲氨蝶呤的胃肠道不良反应（32.3%）最多见，柳氮磺吡啶可引起上腹部不适（39%）、纳差（7.3%）、恶心（7.3%）等[6]。另有研究表明，阿司匹林引起胃糜烂者占50%，双氯芬酸为20%，布洛芬为17%，多种药导致糜烂者达57%，消化性溃疡占10%[7]。可见其毒副作用之重，因此更需加强顾护脾胃，以达二者兼顾。

3 病案舉例

患者，女，49岁，2017年3月17日初诊。以四肢多关节反复肿痛2年余，加重1个月为主诉。现症见：四肢多关节对称性肿痛，主要累及双手近端指间关节、双腕、双肘、双膝关节，双腕关节疼痛明显，常夜间痛醒，遇天气变化疼痛加重，无汗出，神疲乏力，腰膝酸软，伴胃脘部常胀满不适半年余，胸膈满闷，纳差，舌淡红，苔白腻，脉浮弦。患者2年来间断自服甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等药物，关节肿痛未见好转，且胃肠道不适反应越发明显。久服甲氨蝶呤可发生胃肠道反应、肝功能损伤、肺纤维化、白细胞降低并发感染等副作用；来氟米特易致腹泻、肝激酶升高等；柳氮磺吡啶易引起上腹部不适、恶心、呕吐等多种不良反应。患者2年来长期无规律服用药物，且迫求减轻关节疼痛症状，而未注意顾护脾胃。如今胃肠道反应剧烈，胃脘部不适明显。彭江云教授自拟藿香正气散加味，健脾而不忘祛湿和中而兼通络。方药：广藿香20 g、大腹皮15 g、白芷10 g、紫苏叶10 g、茯苓20 g、法半夏10 g、白术15 g、陈皮15 g、防风

10 g、透骨草15 g、羌活15 g、白豆蔻15 g、砂仁10 g、大枣10 g、生姜10 g、甘草10 g。3剂，水煎服。方中藿香辛温芳香，内除脾胃湿浊，兼以和中理气，升清降浊，用量独重，为君药；苏叶、白芷辛香发散；大腹皮行气化湿，桔梗宣肺利气，陈皮理气和中，三药共疏三焦气机；半夏、厚朴燥湿和胃；白术、茯苓健脾运湿，以助湿邪退散；白豆蔻、砂仁和胃同时化湿浊；防风祛风散寒；透骨草辛温，辛以行散，温胜寒湿，祛风除湿，舒筋活络；羌活祛风除湿，止痛。3剂后患者胃脘部不适明显减轻。脾胃健再给予抗风湿药，既不耽误控制病情又可增强后天之本，可谓一举两得。endprint

2017年3月21日二诊，患者服药后自诉胃脘部胀满不适明显好转，胸膈满闷感明显减轻，仍四肢多关节疼痛，手腕关节疼痛明显，晨僵明显，疼痛遇寒加重，彭江云教授再予自拟方黄芪防己汤加减以祛风散寒，除湿止痛。方药：黄芪30 g、防己15 g、白术15 g、细辛3 g、川芎10 g、独活15 g、羌活15 g、秦艽10 g、牛膝15 g、海风藤10 g、海桐皮10 g、淫羊藿10 g、苍术10 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、白豆蔻10 g、石菖蒲10 g、大枣10 g、甘草10 g、生姜10 g。3剂，水煎服。又随症加减，调治20 d，病情明显改善，痛止。方中以除湿通络止痛药物为主，不忘顾护脾胃，双管齐下。

此外，彭江云教授治疗RA时，若患者纳差，皆可随症加减顾护脾胃药物，彭江云教授继承吴生元教授经验，治疗RA同时常用药对顾护脾胃，临床常用石菖蒲配豆蔻、薏苡仁，白豆蔻配茯苓，此乃吴生元教授经验药对[8]。石菖蒲功擅开窍宁神、化湿和胃，因菖蒲辛温芳香，又能（下转第61页）

（上接第45页）化湿祛痰，透达关节，祛内生之湿[9]。《神农本草经》言石菖蒲“主风寒湿痹”。白豆蔻化湿温中、行气止呕，尤以“温化”见长。薏苡仁利水渗湿、健脾止泻，除痹。茯苓健脾利湿，顾护中焦。此类药归脾胃经，性温而作用于中焦，有温中、化湿、和胃之功，相须为用，直达中焦，从而增强温中行气、化湿和胃之功。此药对寓意在于：其一是顾护脾胃，因为化湿和胃药有利于减少抗风湿药对胃肠道刺激而顾护脾胃；其二是促进运化。芳香化湿之品可开胃醒神，使脾升胃降协调，运化正常，同时通过促进脾胃运化以促进胃肠对药物的吸收。彭江云教授方中亦常用生姜、大枣、甘草，生姜能健脾暖胃，大枣温中健脾，甘草和中缓急，调和诸药。且治疗之药，常取平和之品，以免影响脾胃。

脾胃功能强健，则正气足，不易患病，即使发病也有抗邪能力，病易祛除。若脾胃功能受损，则正气不足，体弱多病。一旦受病，抗邪不力，病患缠绵难愈。正如李东垣《脾胃论》中云：“元气充足，皆由脾胃之气所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气皆伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”彭江云教授教导学生，对待前来就诊的患者，不论何病，不论年龄性别，必询问其与脾胃有关症状，方可提供适当治疗。不论虚实、寒热，均要重视调理脾胃。在辨证立法上重视脾胃，这也是整体观在辨证论治中的体现[8]。

4 小 结

在治疗RA的同时调护脾胃，既能祛除湿邪，又可生气血强后天，可谓面面俱到，故健脾益胃法应贯穿本病治疗的始终。某种程度上调理脾胃对治疗RA起到瞻前启后的作用，不容小觑。顾护脾胃的学术思想延续至今，对于辨证论治具有重要意义，在治疗风湿痹病时，应充分发挥这一学术思想，中焦健旺，既可利于药物吸收，又可有效治疗疾病。

5 参考文献

[1] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].粟占国，唐福林，译.

9版.北京：北京大学医学出版社，2015：481，1133-1251.

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[3] 孙雨.甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的不良反应综

述[J].風湿病与关节炎，2016，5（2）：78-80.

[4] 郭明章.《伤寒论》顾护脾胃思想之探析[J].云南中医学院学报，2015，38（2）：47-49.

[5] 马玉琛.李东垣“脾胃”与《素问》痹的相关性探

析[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：63-65.

[6] 杨世杰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：

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[7] 王士凡，孙定人.药物不良反应[M].2版.北京：人

民卫生出版社，1998：245.

[8] 吴生元，秦国政.扶阳存津·擅用温通大法：吴生元学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社，2015：1.

[9] 李艳青.石菖蒲治疗骨病的应用[J].山东中医杂志，2004，23（12）：760.

[10] 朱凯媛.论《伤寒论》保胃气思想及其在风湿病中的应用[J].环球中医药，2017，10（2）：191-193.

收稿日期：2017-05-25；修回日期：2017-07-19endprint