基于病证结合对类风湿关节炎临床表现的横断面描述及其证候探讨

娄玉钤++陈永前++李满意++王颂歌++陈小朋++李院魏++张子扬++丁琳琳

【摘 要】目的：对类风湿关节炎的临床表现进行全面系统且具有循证依据的横断面描述，并探讨其证候规律。方法：HFRA数据库是一个“病证结合”的对类风湿关节炎的西医表现和中医表现“一网打尽”的数据库。利用这一数据库，将本病“关节表现”的多项内容纳入一个表格中进行全面系统的展示；将“关节外表现”按发生频率高低排列后进行全面系统的展示。接着，将“关节表现”和“关节外表现”先行融合后，再按中医的虚、邪、瘀进行分类展示。结果：“关节表现”包括近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节、踝关节、跖趾关节、肘关节、肩关节、远端指间关节、颞颌关节、颈椎、胸锁关节、肩锁关节的肿胀、疼痛、压痛、波动感、柔韧感、活动受限、畸形、最痛的一个关节、最肿的一个关节的分布情况及频率；还包括关节晨僵、关节疼痛性质、影响关节疼痛的因素等情况及频率。“关节外表现”有110项，频率超過50%的有全身怕风怕冷（68.22%）、健忘（64.06%）、全身乏力（62.35%）、神倦懒动（56.72%）、易怒（51.83%）。“虚邪瘀”中医表现，气虚项目多，频率高，阳虚、阴虚、血虚项目相对较少，肾虚项目多，频率高，心、脾、肝、肺虚项目相对较少；湿邪项目多，频数高，寒邪、燥邪项目少，但频数不低，热邪项目多，但频率不高，风邪项目少，频率也低；瘀血项目多，频率高，痰凝项目少，但频率不低，气滞项目多，频率不低。本病局部（关节）为实，整体多虚。“实”主要为湿痰瘀滞，“虚”主要为气虚肾虚。结论：全面系统地对类风湿关节炎横断面的临床表现进行了具有循证依据的描述，这些临床表现远远超过了现有中、西医教科书上的内容，为进一步探索本病的诊疗规律打下了基础；初步认为，本病局部多湿痰瘀滞，整体多气虚肾虚；本研究也为现代中医各科疾病的“病证结合”临床研究提供了可资借鉴的方法。

【关键词】 关节炎，类风湿；病证结合；关节表现；关节外表现；“虚邪瘀”中医表现；横断面；HFRA数据库；证候探讨

Cross Sectional Description of Clinical Manifestations of Rheumatoid Arthritis and Its Syndrome Based on the Combination of Disease and Syndrome

LOU Yu-qian，CHEN Yong-qian，LI Man-yi，WANG Song-ge，CHEN Xiao-peng，LI Yuan-wei，ZHANG Zi-yang，

DING Lin-lin

【ABSTRACT】Objective：To make a comprehensive，systematic and evidence-based cross-sectional description of the clinical manifestations of rheumatoid arthritis（RA）and to investigate the rule of its syndromes.Methods：The HFRA database is a database of "disease syndrome combination"，comprehensively including manifestations of rheumatoid arthritis in western medicine and TCM.In this paper，this database was used to incorporate a number of contents on "joint manifestations" into a comprehensive and systematic table to display.The "extra-articular manifestations"

were comprehensively and systematically displayed according to their frequency of occurrence.Then after mixing together the "joint manifestations" and "extra-articular manifestations"，they were classified and displayed according to "deficiency"，"pathogen（evil）" and "stasis".Results：The "joint manifestations" include swelling，pain，tenderness，fluctuation，flexibility，activity limitation，deformity，and the distribution and frequency of the most painful one and most swelling one of the proximal interphalangeal joints，metacarpophalangeal joints，wrist joints，knee joints，ankle joints，metatarsophalangeal joints，elbow joints，shoulder joints，distal interphalangeal joints，temporomandibular joints，cervical vertebra，sternoclavicular joints，and acromioclavicular joints.They also include joint morning stiffness，nature of joint pain，factors and frequency effecting joint pain.There are 110 items of "extra-articular manifestations".Those whose frequency are over 50% are as follows：aversion to wind and cold of the whole body（68.22%），forgetfulness（64.06%），general weakness（62.35%），lassitude and laziness（56.72%），and irritability（51.83%）.The TCM manifestations of deficiency，pathogen and stasis include high frequency of qi deficiency，and comparatively low frequency of yang deficiency，yin deficiency and blood deficiency.Kidney deficiency is high，and heart，liver and lung deficiency is relatively low.Pathogenic damp is high in frequency，and pathogenic cold and dry are less but their frequency is not low.There are many items of pathogenic heat without high frequency.Items of pathogenic wind are less with low frequency.Items of blood stasis are more with high frequency.Items of phlegm coagulation are less with high frequency.Items of qi stagnation are more with high frequency.The local（joint）of the disease is excessive，while the whole body is deficient.The "excess" is mainly blood stasis and qi stagnation caused by dampness and phlegm.The "deficiency" mainly refers to qi and kidney deficiency.Conclusion：This paper systematically described the clinical manifestations of the cross section of rheumatoid arthritis based on evidence，which were all beyond the content in TCM and Western medicine textbooks，and laid a foundation for further exploring the rule of diagnosis and treatment of this disease.The study gave a preliminary picture that the disease manifested as blood stasis and qi stagnation caused by dampness and phlegm in the local part，and qi and kidney deficiency of the whole body.This study also provided reference for the clinical studies of modern diseases—"combination of disease and syndrome".endprint

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；combination of disease and syndrome；joint manifestation；extra-articular manifestation；TCM manifestations of "deficiency and pathogen（evil）and stasis"；cross section；HFRA database；discussion on syndrome

一個诊断明确的西医疾病，用中医的方法进行辨证论治，是当代中医临床的普遍现象，称为“病证结合”，是中医学学科发展的方向之一[1]。现在中医临床各科编写的很多教科书也遵循这种病证结合方式，然稍加留心就会发现这些教科书普遍存在一个共性的问题：对疾病“临床表现”的描述是纯西医的，或称之为摘抄西医教科书上的内容；对其“辨证论治”项下的各个证候的“主症”“次症”等以中医的语言描述，而这些中医的描述内容在前面的“临床表现”中多数是见不到的。在“临床表现”中没有出现的“症”，突然在其“辨证论治”的各证候中大量出现，人们也许已经见怪不怪了，然而这是极其不严谨的。查找文献后发现，这些“临床表现”中的西医内容的来源多是有循证依据的，其“辨证论治”项下的各个证候的主症、次症等几乎都是经验性的。风湿病中的常见病——类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）同样如此[2-4]，这一问题不解决，将严重影响临床疗效的提高与学科发展。针对这一问题，笔者在本研究中，除了对RA特定关节病变进行全面系统的描述外，还对RA的中医四诊资料进行全面系统的采集，将RA患者的所有痛苦（临床表现）“一网打尽”，希望在今后的病证结合类的教科书中，加入既有中医特色又有循证依据的临床表现，而且是中国人RA的表现，以提高辨病辨证及施治水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源 全部资料均来源于HFRA数据

库[5]。该数据库中的409例RA资料源于自2013年

4月至2016年7月在河南风湿病医院就诊的患者，所有患者均符合1987年美国风湿病学会（ACR）颁布的RA分类标准[6]。该数据库的建立是想从病证结合的角度将RA患者的所有临床表现“一网打尽”。在该数据库建立之前，先收集两个方面的信息：①将10年来西医文献和中医文献中有关RA患者的所有临床表现全部收集，能收尽收，宁多勿漏；②将中医诊断学和权威教科书中各种中医辨证方法所含的“所有证候的临床表现”全部收集，能收尽收，宁多勿漏。再由临床经验丰富的中医风湿病专家从这些“所有证候的临床表现”中选出RA患者可能会出现的表现，宁多勿漏。将这两个方面的信息合并后，按一般项目、关节表现、关节外表现等分类，制成含有468个临床项目（或称临床表现）的“RA患者临床表现调查表”。然后严格按要求完成409例RA患者的调查，建立了HFRA数据库。经统计，调查表中有318个临床项目被涉及，达到了将RA患者所有临床表现“一网打尽”的目的。

1.2 HFRA数据库的使用 除对“一般项目”进行简单描述外，重点放在对“关节表现”和“关节外表现”的描述上。①由于该数据库中“关节表现”极其复杂，为了更直观地进行对比观察，将“关节表现”的多项内容尽量纳入一个表格中展示。②将110项“关节外表现”按发生的频率高低排列展示。③将“关节表现”和“关节外表现”这两个方面的全部信息进行合并，然后将这些临床表现按中医的正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞进行分类，并按频率高低排列。即基于“虚邪瘀”辨证[7]对RA患者的全部临床表现（关节表现、关节外表现）进行再分类，从中医证候角度全面系统地对RA的临床表现进行描述。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，不符合正态分布以中位数与全距表示；计数资料采用频率及百分比描述。

2 结 果

2.1 一般资料 男∶女 = 1∶6.7。男性平均年龄（54.91±9.98）岁，女性平均年龄（48.30±11.49）岁。

病程2～528个月，中位数60个月。发病诱因：受凉36.43%，劳累28.36%，产后8.07%，生气6.36%，潮湿3.42%，跌仆损伤1.47%，淋雨1.47%，不明确13.6%。初次发病季节：冬季24.69%，春季20.78%，夏季19.80%，秋季14.43%，不明确20.29%。病情加重季节：冬季34.72%，春季8.07%，夏季2.69%，秋季2.44%，不明确52.08%。就诊时用药情况：不明成分或偏方14.91%，非甾体抗炎药11.49%，糖皮质激素11.25%，来氟米特6.36%，雷公藤制剂5.62%，甲氨蝶呤3.42%，中药汤剂2.44%，羟氯喹1.47%，白芍总苷1.22%，柳氮磺吡啶0.73%，正清风痛宁0.49%。既往史：手术史11.98%，高血压10.76%，糖尿病3.91%，心脏病2.93%，气管炎2.69%，外伤史2.44%，乙型肝炎0.98%，肺结核0.73%，甲状腺功能低下0.73%，甲状腺功能亢进0.49%。

2.2 临床表现

2.2.1 关节表现

2.2.1.1 关节晨僵 ≥1 h者53.79%，< 1 h者27.87%，无晨僵者18.34%。

2.2.1.2 关节疼痛性质（%） 胀痛（37.16）、游走痛（24.94）、固定痛（20.78）、刺痛（19.56）、酸痛（19.56）、热痛（18.83）、僵痛（11.74）、凉痛（7.58）、沉痛（6.11）、持续痛（4.40）、隐痛（2.44）、麻痛（2.20）、刀割样痛（0.73）、痒痛（0.49）。

2.2.1.3 影响关节疼痛的因素（%） 遇冷痛增得温痛减（71.88）、劳累加重（65.77）、阴雨天加重（58.68）、活动减轻（49.14）、夜间加重（35.94）、生气加重（33.74）、活动加重（8.80）、遇温热加重（0.49）。endprint

2.2.1.4 特定关节病变 RA患者具有的特定关节病变及百分比，见表1。

2.2.2 关节外表现 按频率高低排列（%）：全身怕风怕冷（68.22）、健忘（64.06）、全身乏力（62.35）、神倦懒动（56.72）、易怒（51.83）、心烦（49.39）、视物模糊（49.14）、口干（48.17）、畏寒肢冷（45.97）、抑郁（42.30）、多梦（39.36）、休息后乏力减轻（39.12）、失眠（33.25）、口苦（32.27）、渴喜热饮（32.03）、腰膝酸软（29.83）、小便黄（26.90）、五心烦热（26.41）、患病后体质量减轻（26.16）、盗汗（25.67）、心慌（25.18）、视力减退（25.18）、口黏腻（25.18）、咽干（24.21）、夜尿频多（24.21）、口淡不渴（23.72）、活动后乏力加重（23.47）、四肢不温（22.74）、纳少（21.52）、易感冒（20.78）、面色萎黄（20.54）、眼干（20.29）、脱发（20.05）、听力下降（19.80）、大便干（19.56）、耳鸣（19.32）、头晕（18.58）、自汗（15.40）、少气懒言（14.67）、肢体麻木（14.43）、动则汗出（13.94）、心神不宁（13.45）、月经量少（13.45）、唇甲暗红（13.20）、渴喜冷饮（12.22）、痰多（12.22）、大便稀溏（11.49）、咽痛（11.25）、月经色暗（11.00）、低热（10.27）、胆怯（9.29）、活动后乏力（8.56）、月经有块（8.31）、渴不欲饮（8.07）、鼻干（7.33）、动则气喘（7.09）、肢体浮肿（6.85）、声低（6.36）、颧红（6.36）、闭经（6.11）、肌肤局部色暗（5.87）、口唇淡白（5.62）、月经先期（5.38）、发热不定时（5.13）、食后腹胀（4.89）、食后腹泻（4.89）、头重如裹（4.89）、牙齿松动（4.40）、结节（4.16）、眼睑浮肿（4.16）、面色黧黑（3.67）、夜间发热（3.42）、头面烘热

（3.42）、月经后期（3.42）、两胁胀痛（3.42）、干咳少痰（3.18）、月经量多（2.44）、大便黏滞不爽（2.44）、手足蠕动（2.20）、腹部隐痛（2.20）、自觉身热（2.20）、明显肌肉萎缩（1.96）、两胁刺痛（1.96）、畏光羞明（1.71）、月经色淡（1.71）、骨蒸潮热（1.47）、五更泄泻（1.47）、痛经（1.47）、局部瘀斑（1.47）、两胁隐痛（1.22）、午后发热（0.98）、爪甲不荣（0.98）、面色?白（0.98）、两胁走窜痛（0.98）、淋巴結肿大（0.98）、肌肤局部发硬（0.98）、上午发热（0.73）、腹部喜温喜按（0.73）、面赤（0.73）、活动后低热（0.49）、休息后低热减轻（0.49）、寒热往来（0.49）、小便短赤（0.49）、活动后低热加重（0.24）、目眩（0.24）、小便清长（0.24）、高热（0.24）、身热不扬（0.24）、局部红斑（0.24）、痰核（0.24）。

2.3 基于“虚邪瘀”辨证对RA中医临床表现的描述

将上述“关节表现”和“关节外表现”按中医的“虚邪瘀”辨证进行分类，内容如下。需要说明的是，笔者依据各表现在RA病程中最可能的病因病机将其进行分类，并按其发生的频率高低排列展示。有些表现确定难以准确归类，只能依笔者的经验而为。

2.3.1 “正气亏虚”表现（%）

2.3.1.1 气血阴阳虚

2.3.1.1.1 气 劳累后关节疼痛加重（65.77）、全身乏力（62.35）、神倦懒动（56.72）、休息后乏力减轻（39.12）、活动后乏力加重（23.47）、易感冒（20.78）、自汗（15.40）、少气懒言（14.67）、动则汗出（13.94）、活动后关节疼痛加重（8.80）、活动后乏力（8.56）、关节隐痛（2.44）、活动后低热（0.49）、休息后低热减轻（0.49）、活动后低热加重（0.24）。

2.3.1.1.2 血 肢体麻木（14.43）、月经量少（13.45）、月经色淡（1.71）、面色?白（0.98）、关节痒痛（0.49）。

2.3.1.1.3 阴 五心烦热（26.41）、患病后体质量减轻（26.16）、盗汗（25.67）、关节酸痛（19.56）、颧红（6.36）、夜间发热（3.42）、骨蒸潮热（1.47）。

2.3.1.1.4 阳 畏寒肢冷（45.97）、四肢不温（22.74）、大便稀溏（11.49）。

2.3.1.2 脏腑虚

2.3.1.2.1 肾 “关节畸形”与“关节活动受限”情况见表1。健忘（64.06）、多梦（39.36）、失眠（33.25）、腰膝酸软（29.83）、夜尿频多（24.21）、脱发（20.05）、听力下降（19.80）、耳鸣（19.32）、头晕（18.58）、牙齿松动（4.40）、五更泄泻（1.47）、小便清长（0.24）。

2.3.1.2.2 脾胃 口淡不渴（23.72）、纳少（21.52）、面色萎黄（20.54）、口唇淡白（5.62）、食后腹胀（4.89）、食后泄泻（4.89）、月经量多（2.44）、腹部隐痛（2.20）、明显肌肉萎缩（1.96）、腹部喜温喜按（0.73）。

2.3.1.2.3 肝胆 视物模糊（49.14）、视力减退（25.18）、胆怯（9.29）、头面烘热（3.42）、畏光羞明（1.71）、爪甲不荣（0.98）、目眩（0.24）。

2.3.1.2.4 肺 动则气喘（7.09）、声低（6.36）、干咳少痰（3.18）。

2.3.1.2.5 心 心慌（25.18）、心神不宁（13.45）。

2.3.2 “邪气侵袭”表现（%）endprint

2.3.2.1 风 关节游走痛（24.94）、手足蠕动

（2.20）。

2.3.2.2 寒 关节遇冷痛增（71.88）、全身怕风怕冷（68.22）、渴喜热饮（32.03）、关节凉痛（7.58）、月经后期（3.42）。

2.3.2.3 湿 “关节肿胀”及“波动感”情况见表1。关节晨僵（≥1 h者53.79%，< 1 h者27.87%）、阴雨天关节疼痛加重（58.68）、口黏腻（25.18）、关节僵痛（11.74）、渴不欲饮（8.07）、肢体浮肿（6.85）、关节沉痛（6.11）、头重如裹（4.89）、眼睑浮肿（4.16）、大便黏腻不爽（2.44）。

2.3.2.4 热 口苦（32.27）、小便黄（26.90）、咽干（24.21）、大便干（19.56）、关节热痛（18.83）、渴喜冷饮（12.22）、咽痛（11.25）、低热（10.27）、月经先期（5.38）、发热不定时（5.13）、自觉身热（2.20）、午后发热（0.98）、上午发热（0.73）、面赤（0.73）、寒热往来（0.49）、小便短赤（0.49）、遇热关节疼痛加重（0.49）、高热（0.24）、身热不扬（0.24）、局部红斑（0.24）。

2.3.2.5 燥 口干（48.17）、眼干（20.29）、鼻干（7.33）。

2.3.3 “痰瘀气滞”表现（%）

2.3.3.1 瘀血 “关节疼痛”与“压痛”情况见表1。活动后关节疼痛减轻（49.14）、夜间关节疼痛加重（35.94）、关节固定痛（20.78）、关节刺痛（19.56）、唇甲暗红（13.20）、月经色暗（11.00）、月经有块（8.31）、闭经（6.11）、肌肤局部色暗（5.87）、关节持续痛（4.40）、面色黧黑（3.67）、两胁刺痛（1.96）、痛经（1.47）、局部瘀斑（1.47）、肌肤局部发硬（0.98）、关节刀割样痛（0.73）。

2.3.3.2 痰凝 “关节柔韧感”情况见表1。痰多（12.22）、结节（4.16）、关节麻痛（2.20）、淋巴結肿大（0.98）、痰核（0.24）。

2.3.3.3 肝郁气滞 易怒（51.83）、心烦（49.37）、抑郁（42.30）、关节胀痛（37.16）、生气后关节痛加重（33.74）、两胁胀痛（3.42）、两胁隐痛（1.22）、两胁走窜痛（0.98）。

3 讨 论

本文对RA横断面的临床表现做了全面详尽的描述，相当于为其临床表现画了一张“标准像”。尽管病例来源是单中心的，但其临床价值仍然很大。毫不夸张地说，本文将RA的临床表现“一网打尽”的研究方法，在之前还未见到过。对于疾病的临床表现，西医主要倾向于以病理学为基础的描述（如RA的基本病理学改变是关节的滑膜炎，故西医教科书对RA临床表现的描述，重点在关节表现，兼顾关节外表现），中医则更重视患者的自我感受（除关注RA患者的关节肿痛外，关节外所有的不适感都认为是重要的），对于同一个疾病分别从两个不同的视角进行认识比单一视角更全面，这就是“病证结合”的优势。本文在“病证结合”的基础上对RA临床表现的描述方法，既模仿了西医的教科书，将其分为“关节表现”与“关节外表现”，又突出了中医特色，即将全部的“关节表现”与“关节外表现”进行融合后以中医辨证分析的方法（基于“虚邪瘀”辨证方法[7]）将其再分类，分为：正气亏虚（包括阴、阳、气、血、肾、脾胃、肝胆、肺、心）、邪气侵袭（包括风、寒、湿、热、燥）、痰瘀气滞（包括瘀血、痰浊、肝郁气滞）三类症候群，所有表现都标出发生的概率。需要说明的是，很多临床表现都可能同时由“虚邪瘀”三种病因病机导致，如“关节凉痛”一症，可因寒邪阻滞所致，也可由整体阳虚不能温煦引起，或可由局部瘀滞不通而阻遏阳气所为。所以，本文对每个临床表现的“虚邪瘀”归类都是人为的，即根据这一表现在RA病程中最可能的病因病机进行分类。有些表现确实很难准确归类，笔者只能依经验而为。

与西医教科书相比，本文对RA临床表现的描述，其内容丰富了很多。众所周知，西医对RA的关节表现高度重视（如RA分类标准中关节表现就占了绝对大的权重），并进行了大量的研究与描述，对RA的诊断与鉴别诊断、病情评估、预后判断、治疗药物与措施的选择等具有重要的临床价

值[6，8-10]。然而，对照这些权威文献发现，本文结果2.2.1“关节表现”的内容还是明显超过这些权威西医教科书的。至于关节外表现，本文更是远远超过了这些权威教科书的内容。本文所描述的RA的很多“关节表现”与“关节外表现”是西医权威教科书中没有提到的，但这些表现确是RA患者真实存在的，是不能被忽视的。这些被首次描述的“关节表现”与“关节外表现”的临床价值，值得今后进一步挖掘和使用。例如“关节表现”：①上述西医教科书描述为受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。而根据本文研究结果可精确地将RA的关节表现描述为：关节肿胀，近端指间关节（左80.68%、右82.64%）、掌指关节（左62.35%、右65.28%）、腕关节（左50.61%、右52.32%）、踝关节（左33.99%、右32.03%）、膝关节（左29.83%、右30.56%）、跖趾关节（左21.52%、右21.76%）、肘关节（左4.16%、右5.13%）、远端指间关节（左1.96%、右1.71%）、肩关节（左0.24%、右0.24%）。关节疼痛，近端指间关节（左74.08%、右77.02%）……关节压痛，近端指间关节（左86.90%、右88.21%）……关节柔韧感……即表1“RA患者具有的特定关节病变及百分比”的内容，可精确反映RA的关节表现。②对照本研究各个关节的肿胀、疼痛、压痛、波动感、柔韧感、活动受限、畸形、最痛的一个关节、最肿的一个关节等的不一致性，并认真分析它们之间的差异，会有很多有意义的发现（篇幅所限，在此不赘述）。③笔者曾利用HFRA数据库探讨“有足部肿胀与无足部肿胀的RA病情轻重的比较”[11]，发现有足部关节肿胀的RA病情更重，指出在临床工作中对有足部关节肿胀的RA患者应给予更多的关注。再如“关节外表现”：①类风湿结节，国外报道见于30%的RA患者[10]，国内文献也从之[8-9]。本文结果类风湿结节见于4.16%的RA患者，与国外报道的结果差数倍，表明中国的RA患者类风湿结节明显少于国外。②关于肺损害，尸体解剖发现高达73%的RA患者有胸膜病变[10]，大部分患者有肺间质病变、气道病变[8-9]。笔者认为可能由于疾病限制了患者进行剧烈活动，所以出现明显临床症状的很少。国内外文献都未报道RA肺损害的临床症状（患者主诉）及发生率，本研究明确了RA肺损害者“动则气喘”（7.09%）、“干咳少痰”（3.18%）为其临床症状，其发生率并非很低。笔者所见，一般先出现干咳少痰，后渐出现动则气喘。③有些关节外表现长期被西医文献忽视，然而其发生率高，对患者生活质量影响较大，笔者较早就意识到这一问题[12]，本文再次印证了这一点。例如本文显示有50%以上的RA患者出现全身怕风怕冷、健忘、全身乏力、神倦懒动、易怒等关节外表现。还有些因素能加重关节疼痛，如遇冷痛增、劳累加重、阴雨天加重等，50%以上RA患者有这些现象。以上这些“关节表现”和“关节外表现”只是举例说明，其实还有很多很多都是不应该被忽视的，都有其相应的临床价值，但西医文献对这些内容很少或从未描述，这需要我们今后进一步挖掘和利用，以促进RA诊疗水平的提高。endprint

与中医“病证结合”类教科书相比，本文对RA中医临床表现的所有描述都是“循证”的，而非经验性的。而这些权威教科书中有关RA的中医临床表现，确实有很多是经验性的，甚至是根据某个辨证方法想当然推测出来的，是不符合RA临床实际的。本文结果2.3“RA中医临床表现”与权威教科书[2-4]中中医证候的临床表现比较，可以发现有三类突出的问题：①本文中有的表现，在权威文献中没有，如“气虚”表现（按频率高低排列，下同）在本文中为劳累后关节疼痛加重、全身乏力、神倦懒动、休息后乏力减轻、活动后乏力加重、易感冒、自汗、少气懒言、动则汗出，在权威文献中只为倦怠乏力、活动后疼痛加重、自汗等几项；“热邪”表现在本文中为口苦、小便黄、咽干、大便干、关节热痛、渴喜冷饮、咽痛、低热等，而在权威文献中只为关节红肿热痛或关节处触之发热或有热感、口渴、低热、小便黄、大便干；“瘀血”表现在本文中为关节疼痛、压痛、活动后关节疼痛减轻、夜间关节疼痛加重、关节固定痛、关节刺痛、唇甲暗红、月经色暗、月经有块等，而在权威文献中只为关节刺痛、关节固定痛、日轻夜重、局部瘀斑。②权威文献中有的表现，在本文中没有，如“肝肾不足”在权威文献中有男子阳痿，而本文中没有；“湿邪”在权威文献中有泛吐痰涎，而本文中没有；“瘀血”在权威文献中有肌肤甲错，而本文中没有。③权威文献中列的证候及表现，与临床实际不符。而在权威文献中“气阴两虚证”项下，只列出（或堆积）气虚与阴虚的表现，除此，未再列别的表现；在“湿热痹阻证”项下，只堆积湿邪与热邪的表现，除此，未再列别的表现；在“痰瘀互结证”项下，只列瘀血与痰浊的表现，除此，未再列别的表现。即每一个证候都是一个“纯的”某证候。笔者在长期的临床中做了深入研究，认为RA很少有“纯的”证候，绝大多数是“复合”证候，即“虚邪瘀”

三类证候的叠加[13]。近一年来笔者在对HFRA数据库進行初步挖掘时，更证明了这一点，即RA属于虚（气血阴阳虚、脏腑虚）、实（风、寒、湿、热、燥及痰、瘀、气滞）夹杂及寒、热错杂的一种复杂疑难风湿病，几乎所有患者都表现为“虚邪瘀”

三个方面的“复合”证候，所谓“纯的”证候在RA临床中很难见到[14-19]。HFRA数据库信息量很大，值得进一步挖掘和利用。

结合本文结果“2.3”进行综合分析，RA患者在“正气亏虚”方面，整体上以气虚表现为主（项目多，频率高。下同），阳虚表现项目少但频率不低，阴血虚表现相对较少。脏腑以肾虚表现为主，心脾肝肺虚表现相对较少；在“邪气侵袭”方面，整体上以湿邪表现为主，寒邪、燥邪表现项目较少但频率不低，热邪项目多但频率不高，风邪项目少频率也低；在“痰瘀气滞”方面，整体上以瘀血表现为主，痰凝表现项目较少但频率不低，气滞表现项目多频率不低。这一归纳，对RA的临床辨证似乎有一些指向，然而，RA患者至少“邪”与“瘀”两方面都较明显（主要见于关节），而不少RA患者“邪”“瘀”和“虚”（主要见于关节外的整体）三个方面都较明显，而且这三个方面之间关系密切，相互影响，互为因果，交叉重叠，复合存在，交结难解。笔者早期的研究认为，虚邪瘀三者，某一项为主者较易治，某两项较明显者较难治，其三项均较明显者最为顽固难治[20]。这可能是RA成为顽固难治性风湿病的病因病机学基础。作为一个有机整体，RA患者各个临床表现之间有着各不相同的复杂联系，而且机体与疾病本身又受众多因素的干扰和影响。面对如此复杂的RA，需要我们有耐心和智慧，通过去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的正确方法，长期反复，坚持不懈，最后才能抓住其本质。在前期研究的基础上结合笔者的临证经验和体会，对本文结果“2.3”再一次执简驭繁进行综合归纳，RA的基本病机为局部（关节）为实，整体多虚。“实”主要为湿痰瘀滞（包括湿、痰、瘀阻滞和气滞），“虚”主要为气虚、肾虚。简言之，RA“局部多湿痰瘀滞，整体多气虚肾虚”。RA这一基本病机中，未再提“寒”“热”，是因为笔者在临床实践中渐渐体会到“寒”“热”可能不是RA的病本而是标。由于关节肿胀（滑膜炎）是RA的核心表现，属中医“湿邪阻滞”，湿可生痰，湿阻又可继发瘀血，痰瘀互结致局部压痛、柔韧感（滑膜增生）。湿性黏滞，不易速去，若继发痰瘀，则更顽固难愈。所以，笔者认为局部“湿痰瘀滞”是RA的主要病机，而“湿邪阻滞”既是其始动因素又是其核心病机（这不单是理论推定，而与本文结果“2.3.2”与“2.3.3”也完全一致，故在论其病机时，将“湿”放在了首位）。“湿”（及其痰瘀）乃有形之邪，“寒”“热”为无形之邪，无形附于有形，若有形之邪除则无形之邪自消，况且RA多寒热错杂[14-19]，寒热实难绝对区分，故笔者认为寒、热可能不是RA的病本。“湿痰瘀滞”主要在关节（局部），也存在于关节外（整体）。局部与整体又相互影响，关系复杂。若按患者不同的病程阶段对其临床表现（或病机）进行纵向描述及分析，依笔者经验，RA早期以局部实（多湿痰瘀滞）为主，整体虚多不明显；中晚期除局部实外，整体虚（多气虚肾虚）也会较明显。即RA不同的病程阶段，虚与实的程度和内容可能是不同的，更高级别的证据，需要进一步的研究。上述对RA临床表现的综合分析及病机探讨，对其辨证应该是有意义的。中医取得疗效的关键是辨证论治，然而，对于RA这样一种“虚邪瘀”三个方面都很突出且交结难解的疾病，到底如何分型，确是一个巨大的挑战。

这一将RA的临床表现“一网打尽”并分类描述的临床研究，具有以下两个方面的意义：一则使RA这一疑难疾病的临床表现第一次全面、系统地展现出来，对原有西医教科书和中医教科书上的有关内容是具有循证依据的补充甚至改写，对提高RA的诊疗水平具有重要意义；二则为现代中医各科疾病的“病证结合”临床研究提供了可资借鉴的方法。这是一种“病证结合”的临床研究新方法，不复杂也不难做，但确是基础性工作，即所谓的通过现象（临床表现）抓本质（证候）。人们容易犯急于求成的浮躁病，还没有真正全面系统地掌握现象（有循证依据的临床表现）就凭经验去抓本质，往往欲速而不达。如RA，数十年来，只停留在经验层面上，其实，严格的循证，3年左右就完成了。对于RA，如果我们已经掌握了“现象”，下一步要做的就是抓“本质”。最后，必须强调，本研究有以下不足：①病例来源非多中心，样本量也不足够大。②对各表现的“虚邪瘀”分类可能有不妥之处。以上两点会影响本文的结论。③本文对RA临床表现的描述是横断面的，今后应对其进行不同病程阶段的纵向研究，“纵”“横”交叉分析，意义会更大。④首次使用这样一种“病证结合”临床研究方法，可能在操作层面有不少疏漏之处，需要今后进一步完善。以上不足，肯定会使本文出现不少谬误，需要今后不断努力改进，更乞求专家同道不吝指正，帮助我们进一步提高。endprint

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收稿日期：2017-07-10；修回日期：2017-08-12endprint