胸腔镜治疗Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的临床研究

林洲　　蔡绍环　　张哲明

[摘要] 目的 研究胸腔鏡治疗Ⅰ、Ⅱ期NSCLC（非小细胞肺癌）的临床疗效。 方法 将2012年1月～2013年12月在本院胸外科接受手术治疗的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者108例作为研究对象，按照随机数字表法1∶1分成VATS组与开胸组，各54例。VATS组行VATS，开胸组行开胸肺癌根治术。观察两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后引流时间等手术指标，术前及术后7 d CD3+、CD4+、CD8+等免疫细胞水平；手术前及术后7 d CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子水平，3年内生存率、并发症、复发等指标。 结果 VATS组手术时间、术中出血量、术后引流时间均低于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。VATS组与开胸组清扫淋巴结个数无差异（P>0.05）。术后7 d VATS组CD3+、CD4+水平高于开胸组，CD8+水平低于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d VATS组CRP、TNF-α、IL-6水平低于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。VATS组术后1、2、3年生存率（94.44%、81.48%、56.14%）高于开胸组（72.22%、57.41%、37.03%），差异有统计学意义（P<0.05）。VATS组术后并发症发病率（9.26%）低于开胸组（38.89 %），差异有统计学意义（P<0.05）。VATS组术后复发率（11.11%）低于开胸组（20.37%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 胸腔镜治疗Ⅰ、Ⅱ期NSCLC疗效显著，术后生存率高，术后并发症发生率及复发率低，值得临床应用及推广。

[关键词] 胸腔镜；开胸术；Ⅰ、Ⅱ期NSCLC；生存率；术后并发症

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）27-0055-04

Clinical study of thoracoscopy in the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC

LIN Zhou CAI Shaohuan ZHANG Zheming

Department of Thoracic Surgery， No. 95 Hospital of the PLA， Putian 351100， China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of thoracoscopy in the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC（non-small cell lung cancer）. Methods 108 patients with stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC who were given thoracic surgery in our hospital from January 2012 to December 2013 were selected as the study subjects. According to the random number table， the patients were divided into VATS group and thoracotomy group with the ratio of 1∶1，with 54 patients in each group. There was no statistically significant difference in the general data between the two groups（P<0.05）. VATS group was given VATS，and thoracotomy group was given thoracotomy of lung cancer. The surgical indicators such as surgery time，intraoperative volume of bleeding， number of dissected lymph nodes， postoperative drainage time，and levels of CD3+， CD4+， CD8+ and other immune cells before surgery and 7 days after surgery were observed. The levels of CRP， TNF-α， IL-6 and other inflammatory factors before surgery and 7 days after surgery， as well as survival rate， complications and recurrence within 3 years after the surgery were observed. Results The surgery time， intraoperative volume of bleeding， postoperative drainage time in VATS group were lower than those in thoracotomy group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the number of dissected lymph nodes between VATS group and thoracotomy group（P>0.05）. The level of CD3+ and CD4+ in VATS group was higher than those in thoracotomy group 7 days after surgery， and CD8+ level was lower than that in thoracotomy group（P<0.05）. The difference was statistically significant（P<0.05）. The levels of CRP， TNF-α and IL-6 in VATS group were lower than those in thoracotomy group 7 days after surgery， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The survival rates 1-year， 2-year and 3-year after the surgery（94.44%， 81.48%， 56.14%） in VATS group was significantly higher than those in the thoracotomy group（72.22%， 57.41%， 37.03%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications（9.26%） in VATS group was lower than that in thoracotomy group（38.89%）， and there was statistically significant difference（P<0.05）. The recurrence rate（11.11%） in VATS group was lower than that in thoracotomy group（20.37%）， and there was statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Thoracoscopy in the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC is effective， with high postoperative survival rate and low incidence rate of postoperative complications and recurrence rate， which is worthy of clinical application and promotion.endprint

[Key words] Thoracoscopy； Thoracotomy； Stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC； Survival rate； Postoperative complications

NSCLC（非小細胞肺癌）为我国发病率、死亡率较高的恶性肿瘤，资料显示，约有80%的肺癌患者为NSCLC[2]。对于NSCLC的治疗，过去传统上临床多行开胸手术治疗，但开胸手术创伤大，并发症多，不利于患者术后康复[3]。近年来，随着微创技术逐渐应用于临床，胸腔镜以其创伤小、并发症少、术后化疗耐受水平高等优点已逐渐应用于临床[4]。2012年1月～2013年12月，我院胸外科将VATS（全胸腔镜下肺叶切除术）应用于Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的临床治疗，其综合疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年1月～2013年12月在我院胸外科接受手术治疗的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者108例作为研究对象，其中男67例（62.04%），女41例（37.96%），年龄52～78岁，平均（63.15±1.33）岁。病理分期：Ⅰa期患者24例（22.22%），Ⅰb期患者27例（25.00%），Ⅱa期患者24例（22.22%），Ⅱb期患者33例（30.56%）。病理分型：腺癌67例（62.04%），鳞癌33例（30.56%），鳞腺癌6例（5.56%），其他2例（1.85%）。肿瘤部位：左上肺21例（19.44%），左下肺33例（30.56%），右上肺27例（25.00%），右中肺16例（14.81%），右下肺11例（10.19%）。纳入标准[1]：病理诊断为NSCLC，且病理分期为Ⅰ、Ⅱ期患者；术前胸部CT检查提示病灶直径≤4 cm患者；Karnofsky评分>70分患者；手术适应证患者；签订知情同意书患者。排除标准：肿瘤已转移患者；术前未接受其他治疗患者；术后病理诊断为腺样囊性癌、黏液表皮样癌、类癌等其他肺癌患者；合并其他部位恶性肿瘤患者；难以耐受手术患者；特征人群（精神疾病患者、神经疾病患者、孕妇、哺乳期女性患者）。将所有患者按照随机数字表法1：1分为VATS组与开胸组，各54例，两组性别、年龄、病理分期、病理分型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 VATS组 VATS组行VATS治疗。患者取侧卧位，静脉复合麻醉，双腔气管插管。于第7～8肋间腋中线切出1.0～1.5 cm切口为观察孔，将胸腔镜置入胸腔进行探查，准确掌握肿瘤的位置、大小、胸膜粘连及浸润情况。于第4～5肋间腋前线切出4.0～5.0 cm切口为主操作孔，于第6～7肋间腋后线切出1.5～2.0 cm切口为辅助操作孔。胸腔镜下游离肺静脉及动脉分支，切除肺叶后移除。胸腔镜下以卵圆钳清扫肿瘤相应部位纵膈淋巴结，常规放置胸腔引流管后缝合各操作孔。

1.2.2 开胸组 开胸组行开胸根治术。患者全麻，侧卧位，双腔气管插管。于第4～5肋间后外侧切除15～20 cm切口，撑开器撑开肋骨后进入胸腔，将纵膈胸膜剪开，直视状态解剖肺静脉、动脉各分支，并将其于缝扎、结扎后切断，以结扎缝合法封闭支气管断端，切除肺叶后常规清理肺门及纵膈淋巴结，常规放置胸腔引流管后关胸。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后引流时间等手术指标；术前及术后7 d CD3+、CD4+、CD8+等免疫细胞水平；手术前及术后7 d CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子水平；3年内生存率、并发症、复发等指标。CD3+、CD4+、CD8+等以流式细胞仪检测，TNF-α、CRP、IL-6以双抗体夹心ELISA法检测。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较行配对t检验、组间比较行独立样本t检验；计数资料以例数、百分比表示，组内、组间比较用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

VATS组手术时间、术中出血量、术后引流时间均显著低于开胸组，两组比较差异有统计学意义（均P<0.05）；VATS组与开胸组清扫淋巴结个数差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组术前与术后7 d免疫细胞水平比较

术前两组CD3+、CD4+、CD8+水平无统计学差异（P>0.05）；术后7 d两组CD3+、CD4+水平均显著升高，CD8+水平显著降低，手术前后差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d VATS组CD3+、CD4+水平显著高于开胸组，CD8+水平显著低于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组术前及术后7 d炎性因子水平比较

术前两组CRP、TNF-α、IL-6水平无统计学差异（P>0.05）；术后7 d两组CRP、TNF-α、IL-6水平均显著升高，组内比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d VATS组CRP、TNF-α、IL-6水平显著低于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组术后生存率、并发症、复发等指标比较

VATS组术后1、2、3年生存率分别为94.44%、81.48%、56.14%，开胸组术后1、2、3年生存率分别为72.22%、57.41%、37.03%，两组患者术后1、2、3年生存率比较差异有统计学意义（P<0.05）。VATS组术后出现心律失常2例，肺部感染3例，术后并发症发病率为9.26%，开胸组术后出现心律失常5例，切口脂肪液化3例，肺部感染7例，切口感染6例，术后并发症发病率为38.89%，两组术后并发症发病率有显著统计学差异（P<0.05）。VATS组术后复发率为11.11%，开胸组术后复发率为20.37%，两组术后复发率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。endprint

3 讨论

3.1 胸腔镜治疗Ⅰ、Ⅱ期NSCLC符合加速康复外科学理念

在Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的临床治疗上，传统上多行开胸肺叶切除术，尽管开胸肺叶切除术可有效切除病灶，改善患者预后，但却存在着较高的并发症发病率，影响患者康复[5-6]。与开胸术比较，胸腔镜手术创伤小，可有效促進患者术后快速康复，为早期放化疗以及其他辅助治疗创造了良好的条件[7]。Marty-Ane CH等[8]认为，胸腔镜局部切除术治疗NSCLC既可使患者肺功能得以更多保留，还可以提高患者的耐受性，降低死亡率。王俊等[9]研究发现，胸腔镜辅助治疗术中过程平稳，对胸腔内脏器扰动小，术后恢复快。Wu N等[10]研究结果表明，胸腔镜手术不但淋巴结清扫效果与开胸手术相近，其术中出血量、手术时间均低于开胸术。在本研究中，VATS组淋巴结清扫数与开胸组无差异，术中出血量、手术时间均低于开胸组，与Wu N等[10]的研究较为一致。

3.2 胸腔镜治疗Ⅰ、Ⅱ期NSCLC减轻炎症反应，对患者免疫影响较小

胸腔镜手术对非特异性免疫影响相对较小，术后免疫水平可快速恢复，有利于杀灭残余的肿瘤细胞，降低复发率[11]。Ng CS等[12]研究发现，胸腔镜术治疗NSCLC术后IL-6、TNF-α显著高于开胸组。赖添武等[13]认为手术创伤以及感染均会抑制免疫功能，且手术创伤及感染程度与免疫功能抑制水平呈显著的正相关关系。李岩[14]比较VTAS与开胸术对NSCLC患者免疫功能的影响，结果表明术后7 d VTAS组与开胸组CD3+、CD4+水平显著高于术前，且VTAS组CD3+、CD4+水平显著高于开胸组。陈康[15]研究发现，VTAS术后CRP水平显著改善，且改善水平显著优于开胸组。在本研究中，开胸组术后7 d CD3+、CD4+等免疫细胞水平及炎性因子显著高于开胸组，CD8+水平显著低于开胸组，与上述学者研究结果较为接近，提示VTAS对机体免疫能力的影响相对较小，更有利于术后康复。

3.3 胸腔镜治疗Ⅰ、Ⅱ期NSCLC相对开胸手术创伤小

VTAS术野清晰，可有效避免过多牵拉肋骨，避免损伤肌肉与肋间神经，术后疼痛程度较低，故有利于患者早期咳嗽，促使痰液排出，从而有效避免肺部感染、肺不张等术后并发症的发生[16]。滕洪生等[17]认为VTAS分离淋巴结较为准确，避免破坏毛细血管，减少淋巴液过多流失，从而降低胸腔引流量，便于术后早期拔除引流管，促进患者早日康复，符合目前提出的康复外科学理念。藏鑫等[18]认为，由于VTAS术中清扫淋巴结通常行钝性分离，并以超声刀辅助，从而有效减少术后渗出，而开胸术清扫淋巴结多行电刀或剪刀清扫，故术后渗出较多。在本研究中，VTAS组术后并发症发病率显著低于开胸组，提示VTAS治疗NSCLC更具优势。

综上所述，胸腔镜治疗Ⅰ、Ⅱ期NSCLC可明显减轻患者机体炎症反应，同时对患者机体免疫功能影响小，且手术切口小、手术时间短，术中出血量少，术后生存率高，术后并发症发生率及复发率低，符合加速康复外科学理念，可有效改善患者预后等特点，值得临床应用及推广。

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（收稿日期：2017-07-10）endprint