重复经颅磁刺激改善海洛因稽延性戒断综合征的研究

宋 辉，方灵芝，叶孝刚，张光勇 ，罗 伟绵阳市第三人民医院(绵阳 621000)

·论著·

重复经颅磁刺激改善海洛因稽延性戒断综合征的研究

宋 辉，方灵芝，叶孝刚，张光勇 ，罗 伟
绵阳市第三人民医院(绵阳 621000)

目的探讨重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)用于治疗海洛因稽延性戒断综合征的临床疗效。方法将已经使用美沙酮替代递减脱毒12 d的138例海洛因依赖者进行随机分组，试验组接受系统的 rTMS治疗，对照组接受类似rTMS的假性刺激治疗，采用稽延性戒断症状评分量表及焦虑自评量表(self-Rating anxiety scale ，SAS)比较两组疗效。结果试验组SAS评分在治疗后第5、10、15、20和30天均低于对照组(P<0.05)；治疗5 d后试验组稽延性戒断症状评分低于对照组(P<0.05)；出院后3个月随访调查，试验组复吸率为56.5%，对照组复吸率为89.8%，试验组复吸率低于对照组。结论rTMS可改善海洛因依赖患者的焦虑症状与心理渴求状况，副作用小，安全性高，复吸率低。

经颅磁刺激；稽延性戒断综合征；心理渴求；焦虑

海洛因依赖者急性期脱毒后长时间会感到不适的症状称为稽延性戒断症状[1]。稽延性戒断症状(迁延性戒断症状)是指脱毒后身体仍然会感到的一系列不适感，具体表现为坐立不安、烦躁、易怒、乏力、早醒和易醒等，包括焦虑情绪、躯体不适及睡眠障碍等主要症状[2]。有调查[3]表明，在急性脱毒后1个月内成瘾人群的复吸率高达80%，在半年内达到高峰为95%，其中主要原因有毒品来源、吸毒伙伴影响、稽延性戒断症状及渠道[4]。对稽延性戒断症状的治疗可以在一定程度上减少成瘾人群对毒品的渴求，但目前国内外尚无有效治疗方法。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一种通过产生感应电流来激活皮层，改变大脑的生理过程，调节和干预大脑功能的方法。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS)发展起源于TMS，是新的神经生理技术，该技术具有无创、无痛、操作简单和经济等优点，正越来越多地被应用于多种神经精神疾病的治疗[5-6]。本研究应用rTMS治疗海洛因依赖者，观察对海洛因依赖者心理渴求及焦虑的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

将2015年4月至2016年10月绵阳市第三人民医院住院海洛因依赖患者138例作为研究对象，所有患者自愿接受美沙酮脱毒治疗。入选标准： 1)年龄18～55岁，男女不限。2)所有对象须符合 ICD-10阿片类依赖诊断标准。3)所有患者均经过美沙酮急性替代递减治疗，已平稳度过急性期，尿检阴性。4)无严重的脏器功能不全；5)排除严重躯体疾病及合并酒依赖及其他物质成瘾者。6)知情同意，并签署知情同意书。所有患者随机分成试验组和对照组，每组69例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 受试者人口学、基线情况及可比性分析(n=69)

1.2研究方法

试验组患者每天接受规律的rTMS治疗。对照组患者每天接受安慰剂刺激治疗，疗程共30 d。治疗时，患者须安静地坐在治疗椅上，对右侧前额叶背外侧进行低频刺激，刺激强度从最大输出量的100%开始，每个刺激强度予以10个脉冲。确定静息运动阈值后，选择90%的静息运动阈值作为刺激强度。对照组接受同样的刺激方法，但采用安慰剂刺激[7]。

1.3疗效评价

两组患者均由两名受过专门培训的医师于基线时及治疗后第5、10、20和30天进行测评。应用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale ，SAS)评定焦虑症状。采用《海洛因稽延性戒断症状评定量表》[8]进行症状评分，量表采用 0～4分5级评分：0-没有(没有该项症状 ) ；1-轻度 (有轻微的该项症状 )；2-中度 (能明显地感觉到该项症状) ；3-重度(该症状很严重，但尚能忍受 )；4-极重 (该症状很严重，无法忍受)。并在基线时及治疗后第30天对两组患者分别进行血常规、肝肾功、电解质、心电图和脑电图等常规检查。

1.4统计学方法

2 结果

2.1两组患者基线时及治疗后SAS评分比较

试验组及对照组不同时间点SAS评分差异有统计学意义(F=42.354，P<0.001)；从各时间点来看，除基线水平两组间SAS评分差异无统计学意义，其余各个时间点均以试验组SAS评分较低(P<0.05)；治疗前后及组别间存在交互效应(F=38.452，P<0.001)(表2)。

表2 两组基线时及治疗后SAS评分比较

注：*主效应的F统计量和P值；#交互效应的F统计量和P值

2.2两组患者基线时及治疗后稽延性戒断症状评分比较

试验组及对照组不同时间点稽延性戒断症状评分差异有统计学意义(F=48.528，P<0.001)；从各时间点来看，除基线水平两组间评分差异无统计学意义，其余各个时间点均以试验组评分较低(P<0.01)；治疗前后及组别间存在交互效应(F=41.251，P<0.01)(表3)。

表3 稽延性戒断症状评分比较(n=69,分

注：*主效应的F统计量和P值；#交互效应的F统计量和P值

2.3两组复吸率及不良反应比较比较

出院后3个月随访调查，试验组的复吸率(56.5%)低于对照组(89.8%)。两组患者均未出现明显不良反应(表4)。

表4 两组患者复吸情况比较[n=69,n(%)]

3 讨论

毒品泛滥危害巨大，虽然有很多强制规范措施，但吸毒人数仍然呈井喷式增长。而导致复吸的最主要原因是经过急性脱毒治疗后患者的稽延性戒断症状长期存在，在症状的支配下，大量患者会反复滥用毒品。海洛因依赖性非常强，一旦成瘾难以完全戒除，仅靠毅力更无法办到，很多患者为了吸毒不择手段、铤而走险，造成恶劣的社会影响。由于海洛因依赖者反复滥用该物质，造成躯体器官损害严重，严重的可导致死亡[9]。海洛因依赖患者在经过急性期戒断后的稽延性戒断症状是客观存在的一组综合征[10]，可以说在某种程度上是急性戒断症状的延续，但两者之间又存在差别[11]。稽延性戒断症状包含一系列症状群，如恶劣、心悸、兴趣缺乏、心理渴求等体征和症状等[12]。稽延性戒断症状的治疗效果如何，关系到患者能否有效地缓解稽延性戒断症状及对海洛因的渴求，从而成功戒毒。可见，稽延性戒断症状的治疗是降低复吸率、提高患者依从性最关键的一步[13]。在急性脱毒治疗后，几乎所有患者的稽延性戒断症状是脱毒后患者复吸的主要因素[14]。对稽延性戒断症状的针对性治疗可以有效预防复吸[15]。但是，目前没有治疗该症状的有效方法。

rTMS是近年来在国内广泛开展并大量应用于神经精神领域，通过电磁感应产生一个相互垂直的磁场，进而穿过颅骨进入大脑皮层，在特定的靶部位引起局部电流改变，从而抑制或兴奋脑组织特定区域[16]。高频刺激 (> 5 Hz)能够兴奋相应脑区，而低频刺激(<1 Hz)能够抑制目标脑区[17]。TMS治疗近年来在精神科各个领域取得了不错的评价[18]。研究[19]发现，rTMS能够降低多种物质成瘾者的心理渴求。在本研究中，除了关注国内海洛因依赖患者的稽延性戒断症状，也对其疗效及安全性做了综合考量。本次研究结果显示，治疗后第5、10、15、20和30天试验组戒断症状评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗的第5天开始到第30天，试验组疗效一直优于对照组；出院后3个月随访调查，试验组复吸率为56.5%，对照组复吸率为89.8%，试验组的复吸率低于对照组。在一定程度上验证了一项Meta分析[20]的结果，即TMS作用于大脑皮层特定部位可以有效降低成瘾人群的心理渴求，而神经刺激对于成瘾人群的治疗非常有前景。

综上所述,rTMS可有效改善海洛因依赖者的稽延性戒断症状，从而在一定程度上减少复吸，其安全性较高，副作用小，易耐受，特别适合长期吸毒导致身体衰弱者。由此可见，rTMS在治疗成瘾相关疾病中有明显优势，值得临床进一步推广。

[1]贾伟,向东,张秋萍.阿片类依赖者脱毒后稽延性戒断症状和焦虑情绪调查[J].健康心理学杂志,2002,10(3):238-239.

[2]李智明.海洛因稽延性戒断症状评定量表的初步编制[J].中国心理卫生杂志,1999,13(1):1-3.

[3]王小铁,秦伯益.纳曲酮防止阿片类依赖病人戒毒后复吸的研究现状[J].中国药物依赖性通报,1995,4 (3):139-145.

[4]杨饶霞,王军,郝伟.65例海洛因依赖者脱毒后一年随访分析[J].中国临床心理学杂志,1998，6(1):53-54.

[5]毛薇,欧阳取平,王玉平.重复TMS技术治疗抑郁症的研究与进展[J].中国临床康复,2005,9(8):116-118.

[6]胡喆,郭海英.脑卒中后抑郁的研究进展[J].实用临床医药杂志,2014,18(1):143-146.

[7]朱纬国,刘书奎,刘增训.重复TMS改善甲基苯丙胺依赖者焦虑及心理渴求症状的对照研究[J].精神医学杂志,2015,28(4):245-247.

[8]时杰,王君,鲍彦平,等.海洛因依赖稽延性戒断症状评定量表信度和效度的评定[J].中国药物依赖性杂志,2009,18(2):107-113.

[9]贾少微.精神活性物质依赖[M].北京:人民卫生出版社,2013:23-26.

[10] 刘闯,徐国柱,郑继旺.海洛因稽延性戒断症状评定量表的修订[J].中国药物依赖性杂志,2000,9(2):132-135.

[11] 邓奇坚,李晓娟,廖艳辉,等.海洛因依赖者的精神病性症状调查分析[J].中国药物滥用防治杂志,2011,17(3):135-137.

[12] 刘闯,李静,黄明生.海洛因依赖者脱毒后稽延性戒断症状与渴求的关系[J].中国药物依赖性杂志,1999,8(4):292-293.

[13] 周敏.氟西汀用于治疗海洛因稽延性戒断综合征的临床观察[J].中国药物滥用防治杂志,2015,21(4):205-206.

[14] Tiffany S T,Carter B L.Is craving the source of compulsive drug use[J].J Psychopharmacol,1998,12(1):23-30.

[15] 贾伟,向东,张秋萍.阿片类依赖者脱毒后稽延性戒断症状和焦虑情绪调查[J].健康心理学杂志,2002,10(3):238-239.

[16] 刘增训,孙丰霞,刘书奎,等.低频重复TMS改善老年期慢性酒精中毒患者认知功能的效果[J].中国老年学杂志,2014,34(2):298-300.

[17] Kwon H J,Lim W S,Lim M H,etal.1-Hz low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in children with Tourette′s syndrome[J].Neurosci Lett,2011,492(1):1-4.

[18] Poulet E,Haesebaert F,Saoud M,etal.Treatment of shizophrenic patients and rTMS[J].Psychiatr Danub,2010,22(Suppl 1):S143-S146.

[19] Rose J E,McClernon F J,Froeliger B,etal.Repetitive transcranial magnetic stimulation of the superior frontal gyrus modulates craving for cigarettes[J].Biol Psychiatry,2011,70(8):794-799.

[20] Jansen J M,Daams J G,Koeter M W,etal.Effects of non-invasive neurostimulation on craving:a meta-analysis[J].Neurosci Biobehav Rev,2013,37(10 Pt 2):2472-2480.

AStudyontheClinicalEffectofRepetitiveTranscranialMagneticStimulationontheImprovementofHeroinProtractedWithdrawalSyndrome

SongHui,FangLingzhi,YeXiaogang,LuoWei.
TheThirdHospitalofMianyang.Mianyang621000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on heroin protracted withdrawal syndrome.Methods138 cases of heroin addicts which have substituted methadone for drugs by gradual deduction for 12 days were divided randomly into the treatment group and the control group.The treatment group

the systematic treatment of rTMS,while the control group was given the sham stimulation similar to rTMS.Heroin Withdrawal Symptoms Rating Scale (HWSRS) and Self-rating Anxiety Scale (SAS) were used to investigate and compare the clinical effect of the two groups.ResultsThe SAS scores in the treatment group were significantly lower than those in the control group after 5,10,15,20,30 days of treatment respectively (P<0.05).The HWSRS scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group after 5 days of treatment (P<0.05).The results of 3-month follow-up investigation showed that the relapse rates of the treatment group and the control group were 56.5% and 89.8%,and the relapse rate was obviously lower in the treatment group than in the control group.ConclusionrTMS can improve the anxiety symptoms and psychological craving with few side effects,high safety and low relapse rate in patients with heroin dependence.

TMS; Protracted withdrawal syndrome; Psychological craving; Anxiety

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170502.1635.012.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.05.014

R246.6

A