心肌桥-壁冠状动脉对心功能的影响

赵新斌，傅 昱，李 劼，孙 萌，赵鹤亮

华北理工大学附属医院 1CT室 2超声科，河北唐山 063000

·论著·

心肌桥-壁冠状动脉对心功能的影响

赵新斌1，傅 昱1，李 劼2，孙 萌2，赵鹤亮1

华北理工大学附属医院1CT室2超声科，河北唐山 063000

目的评估心肌桥(MB)-壁冠状动脉(MCA)对心功能的影响。方法以胸闷、胸痛症状就诊，经CT冠状动脉成像(CTCA)诊断为左前降支单发MB的82例患者为研究对象，测量MB厚度、长度，计算MCA收缩期狭窄率。同期选择CTCA 未见异常的82例健康体检者作为正常对照组。两组均行超声心动图检查。记录年龄、性别、体质量指数(BMI)、心率及吸烟史等临床资料，比较MB组与正常对照组上述临床资料及室间隔，左心室后壁厚度，左心房内径，左心室舒张末内径、收缩末内径，左心室射血分数，E’/A’<1例数的差异。MB 厚度、长度、MCA收缩期狭窄率与左心室前壁中段舒张早期及晚期峰值应变率(SRe，SRa)行相关性分析。结果两组受试者在年龄(t=0.97，P=0.65)、性别(χ2=0.10，P=0.75)、BMI(t=1.82，P=0.07)、心率(t=0.87，P=0.39)及吸烟史(χ2=0.43，P=0.51)方面差异均无统计学意义；在室间隔(t=1.54，P=0.13)，左心室后壁厚度(t=1.47，P=0.14)，左心房内径(t=1.62，P=0.11)，左心室舒张末内径(t=0.49，P=0.63)、收缩末内径(t=1.29，P=0.20)和左心室射血分数(t=0.56，P=0.57)方面差异也均无统计学意义；MB组E’/A’<1的例数明显高于对照组(31比0，χ2=38.22，P=0.00)。左心室前壁中段SRe(r=-0.97，P=0.00；r=-0.93，P=0.00)和SRa(r=-0.89，P=0.00；r=-0.90，P=0.00)与MB厚度和MCA收缩期狭窄率呈显著负相关；左心室前壁中段SRe(r=-0.09，P=0.76)和SRa(r=-0.13，P=0.66)与MB长度无显著相关性。结论MB与心脏收缩功能无相关性，但与心脏舒张功能明显相关。随着MB厚度增加，MCA收缩期狭窄程度加重，心脏舒张功能逐渐降低，而MB长度与心脏舒张功能相关性不显著。

心肌桥；心功能；冠状动脉造影术；体层摄影术；超声心动图

胚胎时期原始小梁动脉网外移失败，部分冠状动脉被心肌包绕，该冠脉为壁冠状动脉(mural coronary artery，MCA)，该心肌为心肌桥(myocardial bridge，MB)。MB-MCA作为冠状动脉常见的发育变异，文献报道其尸检发现率高达85.7%[1]。CT冠状动脉成像(CT coronary angiography，CTCA) 可以直观显示冠状动脉与心肌的解剖关系，较传统的冠状动脉造影可大幅度提高MB-MCA的检出率，现已成为MB-MCA的主要检查方法[2]。已有研究表明，MB-MCA可影响心肌供血[3- 5]，但MB-MCA是否对心功能产生影响却鲜有报道。超声心动图是目前临床检测心脏功能的主要方法。本研究通过前瞻性设计，以最常见的左前降支(left anterior descending artery，LAD)[6]MB为对象，采用CTCA结合超声心动图评估MB-MCA对心功能的影响。

对象和方法

对象及分组2014年1月至2016年1月因胸闷、胸痛症状在华北理工大学附属医院就诊，经256层CTCA检查诊断为LAD单发MB的814例患者，选取其中符合以下标准的82例纳入MB组。纳入标准：心脏收缩期(30%～45% R-R间期)及舒张期(65%～80%R-R间期)CTCA图像质量均满足诊断。排除标准：高血压、糖尿病、甲状腺功能异常、冠状动脉粥样硬化、先天性心脏病、各种心肌病及心瓣膜病等器质性心脏病。以同期在华北理工大学附属医院体检中心选取的经256层CTCA检查未见异常的82名健康体检者为正常对照组。两组受试者均于CTCA检查后1周内行超声心动图检查。记录年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、心率及吸烟史等临床资料。本研究经华北理工大学附属医院伦理委员会批准，所有受试者均被告知并签署知情同意书。

CTCA检查及图像处理采用Philips Brilliance 256层螺旋CT，回顾性心电门控技术。患者检查时均未控制心率，心率(74.3±7.3)次/min。采用双筒高压注射器以流率4～5 ml/s经患者肘前静脉注入对比剂碘普罗胺(370 mgI/ml)70～80 ml后再继续注入生理盐水30～40 ml。位于气管分杈下10 mm胸主动脉处的感兴趣区达到阈值(120 HU)时自动触发扫描。扫描范围为气管分杈至心脏膈面。以5% R-R间隔，层厚0.9 mm，间距0.45 mm，矩阵512×512重建收缩期及舒张期图像。应用Comprehensive Cardiac Analysis软件曲面重组LAD，在垂直于LAD长轴的断面观察其与心肌的解剖关系，当LAD某段被心肌包绕1/2以上，而近、远段均在心外膜下脂肪组织时，诊断为MB-MCA[7]。测量MB厚度(收缩期血管外壁至心肌表面的距离)及MCA舒张期最宽、收缩期最窄时的管径，计算MCA收缩期狭窄率：MCA收缩期狭窄率= (舒张期管径-收缩期管径)/舒张期管径×100%[7]。在血管长轴方向上测量舒张期MB长度。

超声心动图检查及图像处理应用GE Vivid7 彩色多普勒超声诊断仪。患者左侧卧位，采用胸骨旁左心室长轴切面，用M 型超声测量室间隔，左心室后壁厚度及左心房内径，左心室舒张末内径、收缩末内径，计算左心室射血分数。于心尖四腔切面，将组织多普勒频谱取样点置二尖瓣环室间隔，测量舒张早期、晚期血流速度E’、A’，计算E’/A’值。取心尖长轴切面，启动定量组织速度成像模式。将取样点置于左心室前壁中段内膜下心肌，使用应变率成像(strain rate imaging，SRI)分析软件测量舒张早期、晚期峰值应变率SRe、SRa。测值取 3个心动周期的平均值。

以上图像分别由具有副主任医师职称以上的2名放射科及2名超声科医师独立审阅，结果以2名同科医师意见一致时采纳，两科间医师对彼此结果互不知晓。

统计学处理采用SPSS 19.0统计软件，组间年龄，BMI，心率及室间隔厚度，左心室后壁厚度，左心房内径，左心室舒张末内径、收缩末内径，左心室射血分数的比较行t检验；组间性别、吸烟史及E’/A’<1例数的比较行χ2检验；MB 厚度、长度、MCA收缩期狭窄率与左心室前壁中段SRe、SRa采用相关性分析；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况两组受试者在年龄(t=0.97，P=0.65)、性别(χ2=0.10，P=0.75)、BMI(t=1.82，P=0.07)、心率(t=0.87，P=0.39)及吸烟史(χ2=0.43，P=0.51)方面差异均无统计学意义(表1)。

超声心动图检测结果两组受试者在室间隔(t=1.54，P=0.13)，左心室后壁厚度(t=1.47，P=0.14)，左心房内径(t=1.62，P=0.11)，左心室舒张末内径(t=0.49，P=0.63)、收缩末内径(t=1.29，P=0.20)和左心室射血分数(t=0.56，P=0.57)方面差异均无统计学意义；MB组E’/A’<1的例数明显高于对照组(31比0，χ2=38.22，P=0.00)(表2)。MB组患者的MB 厚度为(2.2±1.5)mm，长度为(15.7±4.7)mm，MCA收缩期狭窄率为(32.7±14.3)%，左心室前壁中段SRe 为(1.39±0.38)s-1，SRa 为(1.76±0.42)s-1(图1)。

表 1 MB组与正常对照组临床特征比较(n=82)Table 1 Comparisons of the clinical characteristics between MB group and control group(n=82)

MB：心肌桥

MB：myocardial bridge

表 2 两组左心功能比较(n=82)Table 2 Comparisons of the left myocardial functions between two groups(n=82)

A.CT冠状动脉成像示舒张期心肌桥-壁冠状动脉(箭头)；B.CT冠状动脉成像示收缩期心肌桥-壁冠状动脉(箭头)；C.左心室前壁中段应变率曲线示舒张早期及晚期应变率SRe(E)及SRa(A)

A.CT coronary angiography shows myocardial bridge-mural coronary artery in diastole phase (arrow)；B.CT coronary angiography shows myocardial bridge-mural coronary artery in systole phase (arrow)；C.the curve of strain rate imaging in the left ventricular anterior wall shows SRe(E)and SRa(A)

图1 左前降支心肌桥

Fig1 Myocardial bridge in the left anterior descending artery

相关性分析结果左心室前壁中段SRe(r=-0.97，P=0.00；r=-0.93，P=0.00)和SRa(r=-0.89，P=0.00；r=-0.90，P=0.00)与MB厚度和MCA收缩期狭窄率呈显著负相关；左心室前壁中段SRe(r=-0.09，P=0.76)和SRa(r=-0.13，P=0.66)与MB长度无显著相关性。

讨 论

曾作为MB评价“金标准”的选择性冠状动脉造影因不能直接显示MB，已逐渐被CTCA取代。但以前由于CT时间分辨率较低，CTCA检查时需将患者心率控制在比较低的范围内，而且不能清晰显示各时相的冠状动脉，使应用受限。而256层螺旋CT以更高的时间分辨率不仅实现了正常心率下无需控制心率的CTCA检查，还可以清晰地显示部分患者收缩期与舒张期冠状动脉影像[8]，使得MB的检出及MCA收缩期狭窄程度的评估既方便又可行。

MB最常见的发生部位是LAD。为获取更大的样本量，本研究只选取LAD单发MB，且研究对象除外可对心功能产生影响的高血压、糖尿病、甲状腺功能异常及各种器质性心脏病。研究对象的年龄、性别、BMI、心率及吸烟史等因素也与心功能密切相关，本研究中两组的上述指标无明显差异，排除了这些因素对结果的干扰。通过MB组与对照组比较发现，两组在室间隔，左心室后壁厚度及左心房内径，左心室舒张末内径、收缩末内径，左心室射血分数方面也均无明显差异，MB组的E’/A’<1例数明显高于对照组。E’/A’<1是诊断左心室舒张功能不全的可靠指标[9]，该结果提示MB可能主要影响了心脏舒张功能，导致舒张功能降低，与心脏收缩功能无明显相关性。推测其原因可能与MB引起的心肌缺血有关。现已证实MB对MCA压迫可一直持续至舒张早、中期，引起MCA远端血流储备下降[10]。心室舒张过程分为早期主动松弛、中期快速充盈和晚期被动充盈。其中，主动松弛需要耗能，当舒张早期供血减少时，它必将受到影响。这与崔志新等[11]的报道MB-MCA可影响心脏收缩功能不一致。究其原因可能是本研究纳入的MB较表浅，MCA收缩期狭窄程度较轻,且本研究采用的是临床检测心脏功能比较认可的超声心动图，而非CT心功能软件，这也可能造成研究结果的不同。同时由于本研究引入了正常对照组，且考虑了影响心功能的相关因素，从而避免了因研究对象基线资料差异导致的统计结果偏倚。

应变反映物体受力后的变形能力，应变率是单位时间内的应变。SRI可直接反映局部心肌的变形，它不受心脏整体运动和周围组织牵拉的影响。1个心动周期内应变率曲线可分为收缩期、舒张早期和舒张晚期。其中舒张早期和晚期峰值应变率SRe和SRa可评价舒张功能[12]。本研究以LAD供血的左心室前壁中段心肌为代表，通过SRe和SRa来反映MB患者心脏舒张功能情况。结果显示，SRe和SRa与MB厚度、MCA收缩期狭窄率呈显著负相关，而与MB长度无明显相关。表明MB越厚，对MCA压迫越重，可能导致受累心肌血流灌注越少，进而心肌舒张越受限。同样随着MCA收缩期狭窄程度加重，受累心肌血流灌注逐渐减少，心肌舒张功能相应降低。MB 厚度、MCA收缩期狭窄率均可影响心脏舒张功能。理论上心肌内MCA行程越长，受累的心肌范围越广，出现心功能异常的可能性应该越大。但本研究显示MB长度与心脏舒张功能相关性不显著。这可能与很多研究认为MB长度与心肌缺血无相关性的观点相类似[5]。既然MB长度不影响心肌供血，故对心脏舒张功能亦无明显影响。

本研究不足之处在于：所选的MB患者均有临床症状，可能使其心肌缺血发生率偏高于总的MB患者心肌缺血发生率，以致MB对心脏舒张功能影响偏大。今后待CTCA检查辐射剂量减低时，还应纳入更多的无症状MB者，以使样本更具代表性。

综上，本研究结果显示，MB与心脏收缩功能无相关性，但与心脏舒张功能明显相关，随着MB厚度增加，MCA收缩期狭窄程度加重，心脏舒张功能逐渐降低，而MB长度与心脏舒张功能相关性不显著。

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ImpactofMyocardialBridge-muralCoronaryArteryonMyocardialFunctions

ZHAO Xinbin1，FU Yu1，LI Jie2，SUN Meng2，ZHAO Heliang1

1Department of CT，2Department of Ultrasonography，the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan，Hebei 063000，China

ZHAO Xinbin Tel：0315- 3726398，E-mail：zhaoxinbinchenlei@163.com

ObjectiveTo study the impact of myocardial bridge (MB)-mural coronary artery (MCA) on myocardial functions.MethodsTotally 82 patients presenting with chest tightness and chest pain who were diagnosed with the MB in the left anterior descending artery by CT coronary angiography were enrolled as the MB group，in which the thickness and length of MB and the systolic stenosis degree of MCA were measured.In addition，82 healthy subjects，as confirmed by health check-up，were set as the control group.The age，gender，body mass index (BMI)，heart rate (HR)，smoking history，interventricular septal thickness，left ventricular posterior wall thickness，diameter of left atrium，left ventricular end-diastolic diameter，left ventricular end-systolic diameter，left ventricular ejection fraction，and the cases of E’/A’<1 were compared between MB group and control group.The potential correlations among the thicken/length of MB，the systolic stenosis degree of MCA and early diastolic peak strain rate(SRe)/late diastolic peak strain rate(SRa) were analyzed.ResultsThe age (t=0.97，P=0.65)，gender (χ2=0.10，P=0.75)，BMI (t=1.82，P=0.07)，HR (t=0.87，P=0.39) and smoking history (χ2=0.43，P=0.51) were not significantly difference between these two group.The interventricular septal thickness (t=1.54，P=0.13)，left ventricular posterior wall thickness (t=1.47，P=0.14)，diameter of left atrium (t=1.62，P=0.11)，left ventricular end-diastolic diameter (t=0.49，P=0.63)，left ventricular end-systolic diameter (t=1.29，P=0.20)，and left ventricular ejection fraction (t=0.56，P=0.57) were also not significantly different between the normal and MB group.However，there was significant difference in the cases of E’/A’<1 (χ2=38.22，P=0.00).The SRe (r=-0.97，P=0.00；r=-0.93，P=0.00)and SRa (r=-0.89，P=0.00；r=-0.90，P=0.00) the left ventricular anterior wall were negatively correlated with the thickness of MB and the systolic stenosis degree of MCA and were not correlated with the length of MB (r=-0.09，P=0.76；r=-0.13，P=0.66).ConclusionsMB is not correlated with myocardial systolic function，but can affect myocardial diastolic function.When the MB thickness increases，the systolic stenosis degree of MCA increases，the myocardial diastolic function gradually decreases，but the MB length is not related to myocardial systolic function.

myocardial bridge；myocardial function；coronary angiography；tomography；echocardiography

赵新斌 电话：0315- 3726398，电子邮件：zhaoxinbinchenlei@163.com

R541.9

A

1000- 503X(2017)05- 665- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.011

ActaAcadMedSin，2017,39(5)：665-669

2016- 10- 27)