低剂量CT在筛查及鉴别疑似肺癌患者中的应用

孟善进

（灌云县人民医院，灌云 222200）

低剂量CT在筛查及鉴别疑似肺癌患者中的应用

孟善进

（灌云县人民医院，灌云 222200）

目的：探讨低剂量CT在筛查及鉴别疑似肺癌患者中的应用价值。方法：回顾性分析2015年1月～2016年10月我院接诊的18例疑似肺癌患者影像学资料，均在我院行胸部数字化X线及低剂量CT（LDCT）筛查，分析肺癌影像特征，并以病理结果为准，评价LDCT与X线诊断肺癌的效能，根据病变密度分为非实性结节与部分实性结节，根据病理结果将部分实性结节分为浸润前+微浸润性病变组，另一组为浸润性病变组，分析LDCT的鉴别要点及鉴别准确性。结果：本组18例疑似肺癌患者中共发现肺结节与肿块（＞3cm）20个，平均大小（2.10±0.01）cm，其中非实性、部分实性、实性分别占15.00%、65.00%、20.00%；18例中，15例证实为肺癌，其中12例发现癌结节13个，中央型3个、周围型10个，平均大小（1.61±0.02）cm；LDCT对肺癌的阳性检出率73.33%明显高于胸部X线33.33%；浸润前病变+微浸润性病变组病变大小、实性成分百分比及毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征发生率明显低于浸润性病变组；多因素Logistics回归分析显示病灶直径、实性成分比例为鉴别浸润前及微浸润性病变与浸润性病变的独立危险因素，两者联合诊断时ROC曲线下面积为0.861，95%可信区间：0.761，0.956。结论：低剂量CT在筛查及鉴别疑似肺癌患者中具有较高应用价值，病灶较小结合实性部分少是将浸润前及微浸润性病变从浸润性病变中鉴别出的诊断点。

低剂量CT；筛查；鉴别；肺癌；应用

肺癌为世界范围内发病率及致死率较高的恶性肿瘤，占我国全部恶性肿瘤死亡22.7%，其5年总体生存率仅16%左右，因临床症状不显著，因此诊断相对困难，大部分在发现时已达中晚期，失去了手术完全切除最佳时机，因此早发现、早诊断及早治疗是改善患者病情、提高肺癌预后水平的关键举措［1-2］。目前胸部X线检查、低剂量胸部螺旋CT检查（LDCT）是临床筛查肺癌的常用方法，X线价廉、辐射剂量低，但在早期肺癌胸片中主要表现为密度不均匀小结节，且胸片重叠影像可漏诊较大恶性结节，因而胸部X线早期诊断肺癌敏感性较低，而LDCT可有效避免X线检查时组织遮掩性干扰，同时有效辨别＜1cm的病变及胸部X线难以发现的重叠解剖部位病变，提高筛查灵敏度与特异度［3-4］。本文回顾性分析我院2015年1月至2016年10月收治接诊的18例疑似肺癌患者临床资料，探讨LDCT在肺癌诊断及鉴别诊断中应用价值，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月～2016年10月共18例我院接诊的18例疑似肺癌患者影像学资料，均符合《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》［5］中肺癌高危人群诊断标准：（1）年龄在40岁以上，至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包/年，或者曾经吸烟，但戒烟时间不足15年，②被动吸烟；③有职业暴露史，包括石棉、铍、铀、氡等，④存在恶性肿瘤病史或肺癌家族史，⑤存在慢阻肺或弥漫性肺纤维化史；（2）表现为咳嗽咳痰、痰中有血丝、咳嗽伴胸痛症状，可接受筛查阳性结果所需要的活检、穿刺及手术等诊疗方法；（3）知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）已确诊为肺癌或有肺部手术史；（2）其他部位肿瘤已发现有肺部转移者。本组18例患者中，男10例，女8例；年龄40～75岁，平均（57.13±1.06）岁；病程2～10个月，平均（5.19±1.24）个月。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 均行胸部数字化X线摄影（DR）及低剂量CT（LDCT）筛查，DR检查：应用日本岛津800MA X光机，佳能数字化探测器，常规进行正侧位拍片，扫描参数：管电压81kv，管电流400mA，焦距180cm，正位10～20mAs，80～85kV；侧位30～40mAs，90～95kV，扫描时间为0.25ms。LDCT检查：应用Siemens Somatom Spirit 64排128层螺旋CT进行低剂量肺癌扫描，扫描参数：电压120kV，电流40mA，准直器宽128mm×0.6mm，常规重建层厚5mm，薄层重建层厚1mm，层间距1mm，肺及标准重建算法，扫描10s，肺窗图像窗宽1500，窗位-500，纵膈图像窗宽40，窗位40，对疑似或肯定的小结节选择1mm间隔重建。图像传送至图像档及传输系统，利用影像工作站，由1名从事影像诊断工作多年且在肺部结节诊断有一定经验的高年资医师应用双盲法阅片，以取得的一致意见为准［6］。

1.2.2 诊断标准 结节诊断标准：实性结节：实性或部分实性无钙化结节，结节直径在5mm以上或非实性无钙化结节，直径在8mm以上；部分实性结节：实性或部分实性无钙化结节，结节直径＜5mm或非实性结节，直径≤8mm。肺癌诊断标准：影像表现为结节影或球形影、片状浸润影、边缘分叶征、毛刺征、锯齿征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡及边缘多个切迹，切迹间轮廓外凸等考虑为肺癌。浸润程度诊断标准：浸润前病变包括不典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS），浸润性病变包括浸润性腺癌（亚型包括以贴壁为主型，腺泡为主型，乳状头为主型，微乳头为主型及伴粘液产生的实体为主型）和浸润性腺癌的变异型（浸润性粘液型腺癌、胶样型、胎儿型、肠型），将浸润前病变与微浸润性病变归为一组，浸润性病变为一组。

1.3 观察指标 （1）记录LDCT检查结果，分析DR及LDCT的影像特点，DR检查主要记录结节性病灶数量、病灶部位、大小和边界情况，LDCT扫描主要记录：病灶大小、密度类型、CT值、实性成分比例、边缘有无分叶、边缘有无毛刺及病灶内有无空泡征与胸膜牵拉征等，病灶大小以病变最大径为准，部分实性结节实性部分比例=实性成分最大径/结节最大径×100%；（2）以病理结果为准，评价DR与LDCT诊断肺癌的阳性检出率及对周围型、中央型的检出率；（3）根据病变密度类型将病变分为非实性结节与部分实性结节，根据病理结果将部分实性结节分为浸润前与微浸润性病变组，另一组为浸润性病变组，对比浸润前+微浸润性病变组与浸润性病变组的影像特征，采用Logistic回归分析法及ROC曲线分析LDCT的鉴别要点及鉴别准确性。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以（± s）表示，行t检验，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，应用ROC曲线分析评估多因素Logistic回归模型将浸润前及微浸润性病变区别于浸润性病变的效能，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 可疑肺癌LDCT检查结果 本组18例疑似肺癌患者在LDCT检查中，共发现肺结节与肿块（＞3cm）共20个，平均大小为（2.10±0.01）cm，其中非实性、部分实性、实性分别有3个、13个、4个，分别占15.00%、65.00%、20.00%；18例可疑肺癌患者中，15例经病理证实为肺癌，其余尚在随访复查中，15例确诊的肺癌患者中12例发现癌结节13个，中央型3个、周围型10个，平均大小（1.61±0.02）cm。

2.2 可疑肺癌的影像学特征分析 本研究中18例患者15例确诊为肺癌，其中早期3例，中期7例，晚期5例，早期表现为：骨性胸廓对称，左肺见斑片状稍高密度影，左肺上叶见不规则团块影实性密度影，分叶状（图1），中期表现为：右肺门影增大，双肺下叶见多发网络状高密度影，纵膈见多发肿大淋巴结（图2），晚期表现为：毛刺征、胸膜牵拉征，右肺上叶前段及中叶见致密影，右肺门淋巴结肿大（图3）。本组中20个结节中实性结节4个，有分叶、毛刺、胸膜牵拉等，少部分结节内有空泡及通气支气管，1个病变形态不规则，非结节样表现，病变内可见通气支气管，周围有条索、胸膜轴索及胸膜牵拉等表现（图4），部分实性结节典型图像，含磨玻璃样影，结节内密度不均匀，结节内有空泡或通气支气管及胸膜牵拉表现（图5-6）。

图1 为肺癌早期患者胸部LDCT影像；图2为肺癌中期患者胸部LDCT影像，中央型肺癌肿瘤沿支气管壁生长，管壁不规则增厚、管腔狭窄，肿块与不张肺相连；图3为肺癌晚期患者胸部LDCT影像；图4：肺实性结节，有分叶、毛刺、胸膜牵拉征象；图5：部分实性结节典型图像，含磨玻璃样影，结节内密度不均匀，结节内有空泡或通气支气管及胸膜牵拉表现；图6为磨玻璃样影。

2.3 DR及LDCT对肺癌的检出率比较 LDCT对肺癌的阳性检出率明显高于DR（P＜0.05）；DR及LDCT对周围型、中央型结节的检出率比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 DR及LDCT对肺癌的检出率比较

2.4 浸润前+微浸润性病变组与浸润性病变组的影像特征 本组中共17个部分实性结节（部分实性+实性结节），病理结果显示浸润前病变4例或微浸润病变5例，浸润性病变8例，浸润前病变+微浸润性病变组病变大小、实性成分百分比及毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征发生率明显低于浸润性病变组（P＜0.05），两组空泡征发生率比较无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 浸润前+微浸润性病变组与浸润性病变组的影像特征

2.5 浸润前及微浸润性病变与浸润性病变的独立危险因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示病灶直径、实性成分比例为鉴别浸润前及微浸润性病变与浸润性病变的独立危险因素（P＜0.05），见表3。其中病变大小及实性成分比例在ROC曲线下面积分别为0.692和0.774，两者联合是ROC曲线下面积为0.861，可信区间95%可信区间：0.761，0.956。

表3 浸润前及微浸润性病变与浸润性病变的独立危险因素分析

3 讨论

肺癌是原发性支气管癌的简称，也是呼吸系统中常见恶性肿瘤，其发病率及死亡率均是癌症之首，患者在早期缺乏典型症状，很难察觉，当出现痰中带血等临床症状时，肺癌已经发展到中晚期，癌细胞已错过最佳手术切除时机，因此提高肺癌早期诊出率是提高肺癌患者生存率的关键举措，而早期正确诊断与病变显示技术及对早期肺癌影像学特点的认识水平有关［7］。胸片及CT检查是早期筛查肺癌的重要方法，但胸片灵敏度及特异度均较低，随螺旋CT在临床广泛应用，研究者采用低剂量螺旋CT对无症状高危人群进行肺癌筛查，提高了对小结节的检出率，研究显示在中老年人群中采用LDCT筛查肺癌的检出率要高于其他研究采用胸片X线对健康体检中老老年人群的筛查结果，提示LDCT筛查人群中的肺癌具有较高价值，此外与胸部X线片、CT、痰涂片细胞学检查、血清肿瘤标志物等其他筛查技术相比，LDCT具有操作方便、费用合理、无明显创伤及副作用等优点［8-9］。LDCT的原理基于肺部组织与其他器官结构不同的组织学特征，利用肺部含气量多、密度低等特点，仅需较低剂量射线就能形成较满意图像，其薄层扫描及重建技术可清晰显示横断面影像并进行三维重建观察，可见磨玻璃密度影、毛刺征、分叶征、空泡征、支气管充气征等，对肺癌早期诊断具有重要意义，同时也有研究报道低剂量CT完全能满足临床对于肺癌术后短期复查的需求，并明显降低辐射剂量［10-12］。

褚志刚等［13］分析了低剂量多层螺旋CT肺癌检出的影像学特点，结果显示13099例肺癌筛查患者中，73例可疑肺癌共发现肺结节及肿块74个，平均2.1cm，其中非实性、实性、混合性分别占21.6%、28.4%、25.7%，其他为混合或实性肿块，61例在病理结果证实为肺癌，肺癌发生率83.6%，50个癌结节中中央型11个，周围型39个，本组结果显示18例疑似肺癌患者中共发现肺结节与肿块（＞3cm）20个，平均大小为（2.10±0.01）cm，其中非实性、部分实性、实性分别占15.00%、65.00%、20.00%；18例中，15例证实为肺癌，肺癌发生率83.33%，其中12例发现癌结节13个，中央型3个、周围型10个，这与上述研究结果相近，因而LDCT筛查检出肺癌结节明显较肿块多见，癌结节的CT表现可为临床诊断提供依据。LDCT检出的肺癌具有体积小、影像表现多样特点，其中实性病变表现最为复杂，在LDCT影像特征方面，王建卫等［14］的研究结果显示31例肺癌患者中，实性结节共18个，典型实性结节表现为实性结节状，有分叶、毛刺、胸膜牵拉等征象，部分有空泡或通气支气管，部分实性结节12个，表现为磨玻璃密度影成分不等，结节内密度不均匀，有空泡、通气支气管及胸膜牵拉表现，非实性结节则可见纯磨玻璃密度结节，密度不均匀，本组结果显示实性结节4个，有分叶、毛刺、胸膜牵拉等，少部分结节内有空泡及通气支气管，部分实性结节典型图像含磨玻璃样影，结节内密度不均匀，结节内有空泡或通气支气管及胸膜牵拉表现，这与上述研究结果相似。李永忠等［15］的研究结果显示，与常规胸部数字化X线（DR）诊断效能比较，LDCT对肺癌的阳性检出率71.79%明显高于DR37.18%，本组中LDCT对肺癌的检出率73.33%也明显高于DR33.33%，这与上述研究结果相似，此外LDCT对周围型、中央型的检出率未见显著差异。早期肺腺癌在高分辨上多表现为亚实性结节，包括非实性结节与部分实性结节，对于部分实性结节，其浸润程度的辨别及诊断价值是临床研究难点，本研究结果显示，浸润前病变+微浸润性病变组病变大小、实性成分百分比及毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征发生率明显低于浸润性病变组，而空泡征比例未见显著差异，Logistic回归分析结果显示病灶直径、实性成分比例为鉴别浸润前及微浸润性病变与浸润性病变的独立危险因素，病变大小或实性成分比例单独诊断浸润性病变时ROC曲线下面积分别为0.692，0.774，而两者联合诊断时ROC曲线下面积为0.861，可信区间为0.761～0.956，因而在部分实性结节中，毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征是预测病灶恶性病变的征象，病灶较小结合实性部分较少是将浸润前及微浸润性病变从浸润性病变中鉴别出的诊断点。

综上所述，LDCT在筛查及鉴别疑似肺癌患者中具有较高应用价值，毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征是预测病灶恶性病变的征象，病灶较小结合实性部分较少是将浸润前及微浸润性病变从浸润性病变中鉴别出的诊断点。

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Application of low-dose CT in screening and identifying suspected lung cancer

Meng Shan-jin
(Guanyun County People’s Hospital, Guanyun 222200, China)

ObjectiveTo investigate the application value of low-dose CT inscreening and identifying suspected lung cancer.MethodsThe imaging data of 18 patients with suspected lung cancer who were admitted to our hospital during January2015 to October 2016were retrospectively analyzed. All patients were screened by digital chest low-dose CT (LDCT), and the imaging features of lung cancer were analyzed. According to pathological results, the efficiency of LDCT and X-ray in diagnosis of lung cancer was evaluated. According to lesion density, they were divided into non-solid nodules and solid nodules. According to the pathological results, some solid nodules were divided into preinvasive + micro-invasive lesions group and invasive lesions group. The key points and accuracy of LDCT in differential diagnosis were analyzed.ResultsAmong 18 patients with suspected lung cancer in the study, there were 20 pulmonary nodules and masses (＞3cm), with an average size of (2.10±0.01)cm, of which the proportions of non - solid, partly solid and solid ones were 15.00%, 65.00% and 20.00%, respectively. In 18 cases, there were 15 cases of lung cancer, including 13 cancer nodules in 12 cases, 3central ones and 10 peripheral ones, with an average size of (1.61±0.02) cm. The positive detection rate of LDCT for lung cancer was significantly higher than that of chest X-ray (73.33% vs. 33.33%). The size of lesions, the percentage of solid components, the incidence rates of spicule sign, lobulation sign and pleural traction sign were significantly lower in the preinvasive + micro-invasive lesions group than the invasive lesions group. Multivariate Logistics regression analysis showed that the diameter of lesions, proportion of solid component were independent risk factors for identifying preinvasive and micro-invasive lesions and invasive lesions. The area under ROC curve of the two combined diagnosis was 0.861, 95% confidence interval was 0.761, 0.956.ConclusionLow-dose CT has high application value in screening and identifying suspected lung cancer. Smaller lesions and few solid part can be taken as the points for differential diagnosis.

low-dose CT; screening; identification; lung cancer; application

R736

A

1673-016X（2017）06-0181-05

2017-08-06

孟善进，E-mail：mengshanjin2009@sina．com