血管栓塞介入术与眶上外侧入路显微术治疗前交通动脉瘤的回顾性比较

周 海，万政强，滕宏伟，周 静，仇劲松

（1.江苏省滨海县人民医院神经外科，滨海 224500；2.江苏省盐城市第一人民医院神经外科，盐城 224000）

血管栓塞介入术与眶上外侧入路显微术治疗前交通动脉瘤的回顾性比较

周 海1，万政强2，滕宏伟1，周 静1，仇劲松1

（1.江苏省滨海县人民医院神经外科，滨海 224500；2.江苏省盐城市第一人民医院神经外科，盐城 224000）

目的：比较分析血管栓塞介入术与眶上外侧入路显微手术治疗前交通动脉瘤的效果。方法：对本院及市一院2014年1月～2017年1月收治的40例前交通动脉瘤患者病例资料进行回顾性分析，根据不同治疗方法将其分为介入组（血管栓塞介入）与显微组（眶上外侧入路显微镜夹闭），比较两组手术相关指标、术后并发症、术后6个月格拉斯哥预后（GOS）评分结果、认知功能障碍发生率及随访情况。结果：介入组手术时间（60.25±21.37）min，比显微组的（153.68±20.61）min显著短，手术成功率83.33%，比显微组的100.00%显著低，差异有统计学意义；两组住院时间、术后并发症发生率、术后半年预后良好率、认知功能障碍发生率及末次随访瘤颈残留、再出血率比较差异均无统计学意义。结论：眶上外侧入路显微手术夹闭相比血管栓塞成功率高，术后预后可能更好，但其手术时间显著长，血管栓塞介入相比显微手术对患者认知功能影响小，建议根据患者情况选择合适术式。

前交通动脉瘤；血管栓塞介入；显微夹闭；眶上外侧入路

前交通动脉瘤在颅内动脉瘤中比较常见，在多层螺旋CT血管造影（MSCTA）等技术应用下其检出率较高［1-2］，受前交通动脉瘤复杂解剖结构、位置较深影响，其临床治疗难度大［3］。目前临床治疗前交通动脉瘤以手术夹闭、血管栓塞介入为主，其中手术夹闭在显微技术发展下其风险下降，疗效明确，能完全夹闭动脉瘤，但可能出现认知障碍；近年来血管栓塞介入术及材料不断更新，为前交通动脉瘤提供新方向，但关于两种方法效果优劣仍有争议。本研究回顾性分析40例前交通动脉瘤患者病例资料，比较分析血管栓塞介入术与显微手术夹闭治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院及市一院2014年1月～2017年1月收治的前交通动脉瘤40例，术前均经MSCTA或数字减影血管造影（DSA）检查确诊，因突发头痛发病，伴呕吐或意识障碍。根据不同治疗方法将患者分为介入组（n=18）与显微组（n=22）。介入组中男10例，女8例；年龄32～78岁，平均（60.25±3.12）岁；术前Hunt分级：I级3例，II级7例，III级8例；其中有高血压病史3例，有糖尿病史1例。显微组中男13例，女9例；年龄30～79岁，平均（61.08±4.03）岁；术前Hunt分级：I级5例，II级9例，III级8例；其中有高血压病史4例，有糖尿病史2例。均排除肝、肾、心、肺严重障碍、凝血机制障碍、其他位置颅内动脉瘤、恶性肿瘤、合并颅内血肿、病例资料不全等患者。对比两组上述临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 治疗方法 显微组患者治疗前均接受MSCTA或DSA检查，掌握病灶位置、大小等情况。均于发病72h内进行手术，选择眶上外侧入路显微手术夹闭治疗。取仰卧位，抬高头部比心脏水平略高，往对侧翻转30°～45°，头下垂10°～20°；距离中线2～3cm行切口，尽可能顺着发际内弧形往下，下端比耳前颧弓高，切口长度参考发际高低，以额颞角显露为宜。依次切开皮肤、腱膜、肌肉、骨膜后电刀分离肌皮瓣，全层翻至前下方，对颞肌前上些许切开，眶上缘、颧弓前部显露即可。于额颞角后3～4cm处钻孔，制作骨瓣：基底为额颞角，大小3cm×4cm左右；显微镜下弧形剪开硬膜，对各脑池有效解剖，脑脊液慢慢被释放。术中根据患者情况确定是否临时阻断主供血动脉；夹闭动脉瘤后通过吲哚箐绿荧光造影观察动脉瘤是否误夹或残留。介入组：采取Seldinger技术对患者右股动脉穿刺，成功穿刺后将导管鞘置入，引导6F引导管到颈内动脉C2水平，全脑血管造影以选择最佳工作角度。微导管置入到动脉瘤腔内中、外1/3处，借助Y型阀将微导管固定，同时另一微导管通过另外的Y型阀推至瘤颈内，根据患者情况选择合适的弹簧圈栓塞动脉瘤，尽可能填塞，第1个弹簧圈直径和动脉瘤内径相同，接着选择比动脉瘤内径小一规格的弹簧圈，至不能填塞为止。所有患者术后均接受抗感染、脱水等相关治疗，全面监测患者血压等指标，根据患者情况合理给予脑保护剂等治疗。

1.3 观察指标 观察记录两组平均手术时间、住院时间、手术成功率、术后并发症（如颅内感染、脑积水、脑血管痉挛）发生率；术后半年通过格拉斯哥预后（GOS）评分判断患者预后情况，共5分，1分表示死亡，5分表示良好，预后良好即4～5分（轻度残疾+恢复良好）；术后半年通过简明精神状态量表（MMSE）评价患者认知功能，包括语言能力、记忆力、注意力等内容，共30分，27分及以上表示认知正常，27分以下表示认知功能障碍；另外随访到2017年7月，随访时间14～28个月，中位18个月，末次随访复查，统计患者动脉瘤复发、瘤颈残留及再出血情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 介入组手术时间明显短于显微组，手术成功率明显低于显微组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 术后并发症情况 介入组术后并发症总发生率11.11%，显微组术后并发症总发生率13.64%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发生发生率比较［n（%）］

2.3 术后半年预后情况 介入组术后半年预后良好率77.78%，显微组术后半年预后良好率90.91%，两组预后良好率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 术后半年认知功能 介入组术后半年认知功能障碍发生率低于显微组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.5 随访情况末次随访 两组均无动脉瘤复发，介入组瘤颈残留、再出血发生率高于显微组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表3 两组术后半年GOS评分结果比较［n（%）］

表4 两组术后半年认知功能障碍发生率比较［n（%）］

表5 两组末次随访动脉瘤复发、瘤颈残留及再出血率比较［n（%）］

3 讨论

前交通动脉瘤位置较深且解剖结构复杂，前交通动脉和下丘脑、视交叉之间有一定的关联，一旦病变可能引发蛛网膜下腔出血等严重并发症，威胁患者性命［4］。目前临床前交通动脉瘤少采取保守治疗，治疗后易出现动脉破裂再出血，影响其疗效。为此前交通动脉瘤首选手术干预，包括血管栓塞介入、手术夹闭等，各有优劣。

显微手术因其微创、术后恢复快等特点在颅内动脉瘤等相关疾病治疗中应用较多［5-7］，其中显微手术入路方式被认为是手术成功的重要前提，需根据动脉瘤瘤体指向选择合适的入路方式［8］。既往多选择翼点入路方式，术野广，对动脉瘤附近血管能充分暴露，且其至前交通动脉瘤距离较短，减少对脑组织的影响，减轻脑组织损伤。近年来有研究［9］表明采取眶上外侧入路显微手术适用于Hunt分级I～III级前交通动脉瘤，具有切口短、微创特点，安全可行，对前交通动脉复合体等相关结构可充分显露。依据相关文献及临床实践经验，本研究显微手术患者选择眶上外侧入路方式，其相比翼点入路有以下特点［10］：①切口小，无需对颞肌剥离太多，且无需咬除蝶骨嵴，可简化手术操作，进而减少手术时间；②对颞浅动脉、脑膜中动脉有效避开，减少术中出血量；③相比翼点入路更接近额侧，而比额下入路更接近外侧，不用完全将外侧裂显露，减轻颞叶受损，避免或减少术后骨质缺失，有利于骨瓣解剖复位；④减少牵拉颞肌及其血管神经。血管栓塞介入属于微创操作，具有操作方便、手术时间短、术后恢复快等优点，临床常用于颅内动脉瘤急诊干预［11］。本研究结果显示血管栓塞介入相比显微夹闭手术时间显著短，这可能与血管栓塞介入无需切开皮肤等有关。本研究显微手术成功率比血管栓塞介入明显高，可能与显微镜下可提高操作准确性有关。本研究发现显微手术患者术后半年预后良好率比血管栓塞介入高，末次随访瘤颈残留、再出血率低，但两组比较均无显著差异，与邓民强等［12］研究结果不一致，这可能与本研究样本例数少、手术操作技术等有关。

另外，认知障碍与大脑额叶功能密切相关，前交通动脉瘤压迫、破裂出血等易损伤附近前交通动脉复合体，可能导致部分患者认知障碍，不利于其术后恢复。为此观察患者术后认知功能障碍发生与否十分必要。本研究结果显示显微夹闭术后半年认知功能障碍发生率比血管栓塞介入高，两者比较虽无显著差异，但也可反映显微手术夹闭对患者术后认知功能影响可能大于血管栓塞介入术，这可能与栓塞介入不涉及手术操作损伤附近脑组织有关，且栓塞介入损伤患者认知功能多与微导管刺激、微小血栓脱落有关。受样本例数少、随访时间短等影响，关于眶上外侧入路显微手术与血管栓塞介入治疗前交通动脉瘤远期疗效有待进一步研究。

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［12］ 邓民强, 田仁富, 潘轲, 等. 血管栓塞与夹闭治疗老年前交通动脉瘤破裂的临床疗效比较［J］. 医学临床研究, 2016, 33(11):2275-2277.

Retrospective study of endovascular interventional embolization and supraorbital lateral microsurgery for the treatment of anterior communicating artery aneurysms

Zhou Hai1, Wang Zheng-qiang2, Teng Hong-wei1, Zhou Jing1, Chou Jing-song1
(1. Department of Neurosurgery, Binhai People’s Hospital of Jiangsu, Binhai 224500, China; 2. Department of Neurosurgery, Yancheng First People’s Hospital of Jiangsu, Yancheng 224000, China)

ObjectiveTo compare the effects of endovascular interventional embolization and supraorbital lateral microsurgery in the treatment of anterior communicating artery aneurysms.MethodsThe clinical data of 40 patients with anterior communicating artery aneurysms treated in our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed. According to the different treatment methods, the patients were divided into intervention group (treated with endovascular interventional embolization) and microsurgery group (treated with supraorbital lateral microscopic clipping). The surgery related indexes, postoperative complications, the Glasgow outcome score (GOS), the incidence of cognitive impairment and follow-up were compared between the two groups.ResultsThe surgical time of intervention group was significantly shorter than that of microsurgery group ［ (60.25±21.37) min vs (153.68±20.61) min］, and the surgical success rate of surgery was significantly lower than that in microsurgery group (83.33% vs 100.00%). There was no significant difference between the two groups in hospitalization time,the incidence of postoperative complications, good and excellent rate of prognosis in six months after surgery, the incidence of cognitive impairment, the rate of residual tumor at the end of follow-up and rebleeding rate.ConclusionThe successful rate of supraorbital lateral microscopic clipping is higher than that of endovascular interventional embolization, and the prognosis is better. The time of the former is significantly longer and the latter has less effect on cognitive function. Therefore, appropriate surgery should be chosen according to the actual conditions of patients.

anterior communicating artery aneurysm; endovascular interventional embolization; microscopic clipping; supraorbital lateral approach

R743.3

A

1673-016X（2017）06-0175-04

2017-08-20

万政强，E-mail：wzq_731122007@sina．com