不同手术方式治疗肥胖型子宫内膜癌的疗效、安全性对比分析及对机体炎症因子水平的影响

王惠霞，李淑红

（1.陕西商洛市洛南县医院妇产科，商洛 726100；2.陕西省商洛市中心医院妇产科，商洛 726000）

不同手术方式治疗肥胖型子宫内膜癌的疗效、安全性对比分析及对机体炎症因子水平的影响

王惠霞1，李淑红2

（1.陕西商洛市洛南县医院妇产科，商洛 726100；2.陕西省商洛市中心医院妇产科，商洛 726000）

目的：探究不同手术方式治疗肥胖型子宫内膜癌的疗效及安全性。方法：2010年3月～2015年3月收治的80例子宫内膜癌患者，根据患者的意愿、身体状况、经济状况分为腹腔镜组及开腹组，腹腔镜组45例，开腹组35例。两组患者均行筋膜外全子宫及双侧附件切除术，比较两组患者在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、并发症、导尿管留置时间、恢复排气时间、住院时间、炎症因子水平以及术后1年FACT-G评分上的差异。结果：两种不同的手术操作方式在手术时间以及淋巴结清扫个数上无统计学差异；腹腔镜组的术中出血量明显少于开腹手术组，肛门排气时间、导尿管留置时间及住院时间明显短于开腹手术组；腹腔镜组术后并发症的总发生率为8.9%（4/45），显著低于开腹组术后并发症的总发生率17.1%（6/35）；腹腔镜组患者机体的炎症反应显著低于开腹组；术后随访一年，腹腔镜组患者生活质量自测评分显著高于开腹组。结论：与常规开腹手术相比腹腔镜手术在术中出血量，住院时间，术后恢复等方面具有明显的优势，可作为肥胖型子宫内膜癌的治疗手段之一。

手术方式；肥胖型子宫内膜癌；围术期指征；炎症因子；FACT-G评分

子宫内膜癌又称“子宫体癌”，是源于子宫内膜腺体的恶性肿瘤，是严重威胁女性健康的三大恶性肿瘤之一。美国癌症协会的统计数据表明，子宫内膜癌已成为美国妇女发病率最高的生殖系统恶性肿瘤，远远高于宫颈癌和卵巢癌［1］。在我国，子宫内膜癌的发病率明显低于宫颈癌，但据不完全统计子宫内膜癌与宫颈癌发病率之比已从80年代的1∶44上升到1∶8。研究表明肥胖是影响子宫内膜癌发病率的独立危险因素，脂肪会增加血液中雌激素的含量，导致子宫内膜增生甚至癌变。子宫内膜癌患者中约有80%的人超重或肥胖。目前，子宫内膜癌的治疗以手术切除为主要手段再配合以术前或术后放疗，术后5年生存率可达85%～90%［2］。然而对于肥胖型子宫内膜癌患者而言，在进行传统的开腹手术时会按需延长手术切口，这无疑增加了伤口感染、脂肪液化的风险。随着腹腔镜设备的不断完善与操作技术的成熟，妇科腹腔镜手术逐渐由良性疾病的诊治过渡到肿瘤的诊治上。因此，本研究回顾性分析了2010年至2015年于我院分别接受腹腔镜、传统开腹治疗子宫内膜癌患者的临床资料，探讨腹腔镜在子宫内膜癌治疗上的安全性，有效性及优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年3月～2015年3月收治的80例子宫内膜癌患者，根据患者的意愿、身体状况、经济状况分为腹腔镜组及开腹组，腹腔镜组45例，开腹组35例。两组在临床基线资料、合并症及腹部手术史上无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。两组患者的就诊原因主要有围绝经期阴道不规则出血、绝经后阴道出血、月经紊乱、下腹痛以及阴道排液。

1.2 纳入标准 经活检或诊断性刮宫确诊为子宫内膜癌；根据临床分期标准确定为Ⅰ期，即子宫肌层浸润＜1/2，无淋巴结转移；子宫小于10孕周；无放、化疗史；无严重脏器及血液系统疾病；无麻醉禁忌及全身感染；所有患者均知情同意，且该研究获得我院伦理委员会批准。

1.3 手术方法 本研究中所有患者均采用筋膜外全子宫及双侧附件切除术，严格按照妇产科学标准［3］切除淋巴结。腹腔镜组：术前完善所有理化常规检查，进行常规阴道清洁，灌肠操作。术晨进行1次清洁灌肠。两组患者均采用气管插管全身麻醉的方式。腹腔镜组呈头低臀高位，脐孔正中部下做1.5 cm切口，建立气腹，维持压力在13 mm Hg左右，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，经探查确认无手术禁忌证后，于左右两侧腹壁穿刺1 cm Trocar，置入取宫器。电凝两侧输卵管峡部后切断圆韧带，打开侧腹膜，暴露骨盆漏斗韧带，电凝切断。打开阔韧带及膀胱返折腹膜，下推膀胱，在水平于子宫峡部处电凝切断动静脉；在宫颈处切断双侧主骶韧带，用超声刀以环形方式切开阴道穹隆，经阴道取出子宫及双侧附件。将子宫标本送病理检查以确定分期。对盆腔淋巴结进行系统性切除（包括：闭孔、腹主动脉旁淋巴结以及髂血管周围淋巴结），切除的淋巴结置入标本袋内从阴道取出。最后缝合阴道残端，充分止血。开腹手术组选择耻骨联合中点至脐上约3～4 cm的为手术切口；手术步骤于腹腔镜下手术类似。

1.4 术后处理及观察指标 两组患者术后均给予常规抗感染和预防血栓措施。腹腔镜组因做气腹使得二氧化碳气体在腹腔内时间较长，为了防止发生高碳酸血症，术后通常吸氧2～4 h。比较两组患者围术期的各项指标，如：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术中术后并发症、术后恢复排气时间、导尿管留置时间及住院时间。所有患者均术后随访1年，术后1个月为第一次随访，之后每3个月随访一次。

1.5 统计学分析 使用SPSS17.0软件，计数资料用卡方检验对比分析，计量资料用t检验对比分析，P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 两组患者在年龄构成，体重指数，合并症及腹部手术是方面均无统计学差异，一般资料具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者围术期各项指标比较 腹腔镜组的术中出血量明显少于开腹手术组（P＜0.05），肛门排气时间、导尿管留置时间及住院时间明显短于开腹手术组（P＜0.05）；然而两种不同的手术方式在手术时间、淋巴结清扫个数上无统计学差异。

2.3 两组术后并发症情况对比 腹腔镜组术后并发症的总发生率为8.9%（4/45），分别为2例淋巴囊肿、1例深静脉血栓以及1例尿潴留；开腹组术后并发症的总发生率为17.1%（6/35），分别为2例淋巴囊肿、2例深静脉血栓、1例切口感染以及1例肠梗阻。腹腔镜组在并发症总发生率上显著低于开腹手术组（P＜0.05）。

2.4 两组患者机体炎症因子水平的对比

表2 两组患者围术期各项指标比较（±s）

表2 两组患者围术期各项指标比较（±s）

组别 例数（n） 手术时间（min） 术中出血量（mL） 淋巴结个数 排气时间（d） 导尿管留置时间（d） 住院时间（d）腹腔镜组 45 221.8±66.3 210.6±89.4 19.2±5.3 2.3±1.7 2.75±2.0 13.4±4.9开腹组 35 198.7±60.4 406.9±193.8 17.3±6.0 3.4±1. 2 3.30±2.1 18.5±6.1 t 1.187 5.372 0.764 4.410 3.379 6.421 P 0.201 0.000 0.256 0.019 0.021 0.000

表3 两组患者术后并发症情况比较

表4 两组患者机体炎症水平比较［±s］

表4 两组患者机体炎症水平比较［±s］

a表示与同组术前相比，P＜0.05；b表示术后与开腹组相比，P＜0.05

组别 例数 时间 CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）腹腔镜组 45 术前 6.30±3.24 7.37±4.21 33.57±13.10术后1d 19.78±8.17ab 22.04±10.62ab 56.41±21.22ab开腹组 35 术前 6.37±2.29 7.60±4.01 34.82±12.63术后1d 95.33±39.21a 66.53±16.32a 67.25±27.36a

2.5 两组患者术后一年FACT-G评分的对比FACT-G是由美国研制的癌症治疗功能评价系统，可以被用来测定恶性肿瘤患者的生命质量。术后随访一年，腹腔镜组患者生活质量自测评分显著高于开腹组（P＜0.05）。

表5 两组患者术后1年FACT-G评分比较［±s］

表5 两组患者术后1年FACT-G评分比较［±s］

组别 FACT-G评分腹腔镜组 65.14±9.97开腹组 49.38±9.83 t 12.037 P 0.000

3 讨论

腹腔镜手术又被称为“钥匙孔手术”，是一种微创手术，通过冷光源提供照明，将直径约为3-10 mm的腹腔镜镜头置入腹腔，运用数字摄影技术将病灶处的清晰视野实时反映在监视器上，术者通过观察监视器上的多角度图像来分析病情，并用特殊的器械进行手术。比起传统暴露病灶的开腹手术，腹腔镜手术可以减轻患者开刀的痛苦并且术后创面小。因此，腹腔镜手术是外科发展的总趋势和追求目标。腹腔镜手术已广泛应用于如胆囊切除术［4］、腹股沟氙［5］、胃癌［6］以及妇科良性病变［7］的诊治过程。近年来，随着腹腔镜器械的发展及术者实践水平的提升，妇科腹腔镜手术逐渐过渡到肿瘤的诊治上。本研究对比两种手术方式在子宫内膜癌治疗上的差异。

本研究结果表明，两种手术方式在手术时间，淋巴结清扫个数上无差异。与常规开腹手术相比，腹腔镜手术能显著降低术中出血量，其原因可能与腹腔镜能清晰地展现病灶处视野，避免细小血管损伤有关。腹腔镜组采用头低臀高的体位，使得肠管自然朝上腹方向移动，而在开腹手术中不可避免对肠管的压迫作用，使得肛门排气时间相对较长且增加了肠梗阻的发生。此外，腹腔镜组在导尿管留置时间及住院时间也显著短于开腹组，具有明显的优势。其他学者的研究结果与本研究类似［8，9］。与本研究结果不同的是 ：姚有娣［10］研究发现腹腔镜组的手术时间（243.32±46.28 min）明显长于开腹手术组（147.41±35.07 min）。据报道超过80%以上的子宫内膜癌患者伴有肥胖，肥胖患者腹腔内的脂肪层较厚，视野暴露困难，手术难度较大，对于医者的操作有更高的要求，手术时间的差异可能与术者操作熟练程度及病人的生理状况有关。术后并发症情况表明两组患者均在一定程度上发生术后并发症，腹腔镜组术后并发症的总发生率为8.9%，显著低于开腹组术后并发症总发生率17.1%。说明腹腔镜手术并未增加术后并发症的风险，且能较好地避免切口感染及肠梗阻的发生。总结文献资料发现不同学者关于腹腔镜并发症的研究结果不尽相同，这种差异可能与术者经验，操作熟练程度密切相关。因此全面提高医者操作水平对于改善肥胖患者腹腔镜术后并发症有着重要的意义。在机体炎症因子水平方面，手术后两组患者的炎症因子水平均显著升高，然而腹腔镜组患者的炎症因子水平显著低于常规开腹组，表明腹腔镜手术对患者的创伤小，炎症反应较轻。术后一年FACT-G评分数据显示，腹腔镜组患者的生活质量较开腹手术组患者有较大提升。

综上所述，与常规开腹手术相比腹腔镜手术在术中出血量，住院时间，术后恢复等方面具有明显的优势。可作为肥胖型子宫内膜癌的治疗手段之一，其长期疗效还需长时间随访获得。

［1］ Siegel R, Ward E, Brawley O, et al. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths ［J］. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2011, 61(4): 212-36.

［2］ Ingolf Juhasz-Böss, Haggag H, Baum S, et al. Laparoscopic and laparotomic approaches for endometrial cancer treatment: a comprehensive review ［J］. Archives of Gynecology, 2012, 286(1): 167-72.

［3］ 刘新民. 妇产科手术学 (第3版) (精) ［M］. 人民卫生出版社, 2010.

［4］ 闵泽, 马浩, 周凯. 超声刀腹腔镜胆囊切除术后患者白细胞计数及分类、血清C反应蛋白水平变化［J］. 贵阳医学院学报, 2016, 41(7).

［5］ 赵伦. 腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝的效果探讨［J］. 中外医疗, 2016(2016 年 01): 80-81.

［6］ 和红阳. 腹腔镜胃癌根治术临床分析［J］. 中外医疗, 2016, 35(5):41-43.

［7］ 郭宽萍, 夏伟兰. 腹腔镜术后应用达菲林预防子宫内膜异位症复发的效果观察及护理［J］. 齐鲁护理杂志, 2016(16).

［8］ 王海波, 高丽彩, 李秀娟, 等. 腹腔镜与开腹手术治疗肥胖妇女早期子宫内膜癌的对比研究［J］. 中国微创外科杂志, 2015(6):515-517.

［9］ 蔡鹏宇, 侯智勇. 肥胖型早期子宫内膜癌腹腔镜与开腹手术的对比研究［J］. 中外医学研究, 2013(36): 7-9.

［10］ 姚有娣, 王丹凤. 腹腔镜与开腹手术治疗早期宫颈癌的近远期临床疗效比较［J］. 腹腔镜外科杂志, 2015(12): 889-892.

Comparative analysis of clinical effect and security of different surgical methods on obese patients with endometrial cancer and its influence on the level of inflammatory factor

Wang Hui-xia1, Li Shu-hong2
(1.Department of gynecology and obstetrics, Luo Nan Hospital, Shangluo 726100, China;2.Department of gynecology and obstetrics, Shangluo City Central Hospital, Shangluo 726000, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect and security of different surgical methods on patients with obese endometrial cancer and its influence on the level of inflammatory factor.Methods80 cases treated in our hospital from March,2010 to March, 2015 were divided into the celoscope group (45 cases) and laparotomy group (35 cases). Extrafascial hysterectomy was conducted in both groups, the time of operation, amount of bleeding, the number of lymph node cleaning, complications,catheter indwelling time, restore the exhaust time, length of stay, level of inflammatory factor, and 1 year postoperative FACT-G score were compared in the two groups.ResultsThere was no statistical difference on the number of lymph node cleaning and the time of operation between the two groups; the amount of bleeding and level of inflammatory factor in celoscope group were significantly lower than those of laparotomy group , the catheter indwelling time, restore the exhaust time, length of stay of celoscope group were obviously less than those of laparotomy group . The total occurrence rate of complications in celoscope group was 8.9% (4/45), which was significantly lower than the laparotomy group (17.1%). One year of postoperative follow up showed that the FACT-G score of celoscope group was significantly higher than that of laparotomy group .ConclusionCompared with conventional laparotomy, celoscope group was of great advantages on the amount of bleeding, complications and length of stay,which could be used as an effective method on the therapy of endometrial cancer.

surgical methods; obese endometrial cancer; perioperative period index; inflammatory factor; FACT-G score

R587.1;R543.5

A

1673-016X（2017）06-0168-04

2017-08-20

作者通讯 ：王惠霞，E-mail：wanghuixia_1964@medicinepaper．cn