急诊胃镜对肝硬化合并上消化道出血的诊断及治疗价值

缪 丽

（自贡市中医医院消化内科，自贡 643000）

急诊胃镜对肝硬化合并上消化道出血的诊断及治疗价值

缪 丽

（自贡市中医医院消化内科，自贡 643000）

目的：比较肝硬化合并上消化道出血的患者进行不同时机的胃镜检查及治疗结果，探讨急诊胃镜对肝硬化合并上消化道出血的诊断及治疗价值。方法：选择94例在我院进行诊治的肝硬化合并上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析和随访，其中27例患者进行急诊胃镜诊治（A组），23例患者进行普通胃镜诊治（B组），20例患者为活动性出血急诊胃镜组（C组），24例患者选择保守药物治疗。比较胃镜检查和治疗结果。结果：70例患者接受胃镜检查，食管胃静脉曲张破裂出血（64.29%）是肝硬化合并上消化道出血的主要原因。43例（61.43%）患者经胃镜检出出血部位，C组出血部位检出率（80.0%）明显高于A组（66.67%）和B组（39.13%），有统计学差异。61例患者进行胃镜辅助止血治疗，止血成功率达到53.19%。A组（66.67%）、B组（60.87%）和C组（50.0%）患者的止血成功率高于D组（33.33%），有统计学差异。另外A（7.41%）、B（4.35%）、C（10.0%）组患者早期再出血率明显低于D组（37.5%），有显著地统计学差异。而四组患者迟发性再出血的几率没有统计学差异。结论：肝硬化合并上消化道出血的患者进行急诊胃镜诊治可尽早明确出血部位以及出血原因，选择合理的治疗方案，有效地提高患者止血部位检出率和止血成功率，降低早期再出血率以及患者1年内死亡率。

急诊胃镜；肝硬化合并上消化道出血；食管胃静脉曲张

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是最为常见的急诊病症之一，死亡率可达到4-15%，严重威胁到人们的生命和生活质量，而肝硬化是引发上消化出血最主要的风险因素之一［1］。肝硬化是一种慢性、进展性、弥漫性肝脏疾病，可出现肝功能衰竭、门静脉高压等多种并发症，其中AUGIB是较为常见的并发症之一，发病率可高达30%以上［2］。发病时，患者会突发急性外周血液循环衰竭，死亡率较高。据世界卫生组织报道，约有30-40%肝硬化患者可能会伴有非静脉曲张性上消化道出血，其主要原因包括胃十二指肠溃疡（胃溃疡24.4%、十二指肠溃疡20.6%），胃贲门病变（14.4%），贲门粘膜撕裂（11.3%），胃十二指肠糜烂（10.6%），其他少见原因包括异位静脉曲张、肝性胃肠功能衰竭等［3］；而更多患者可伴有静脉曲张破裂出血。

根据《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（修订稿）》［4］重点推荐，内镜是最为有效的检查和治疗上消化道出血的临床手段，并为后期临床决策提供有效的病情参考。主要是由于胃镜是临床上诊断和检查出血原因和出血部位的主要手段，也是止血和防止再出血的主要方式，可以尽量减少患者的输血量，缩短重症监护时间和住院时间。对于肝硬化合并上消化道出血的患者，采取胃镜检查和止血治疗是相对较为安全且有效的治疗措施，若肝硬化患者一旦发生急性上消化道出血，可能会引发一系列严重的不良后果，比如肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征，甚至会导致死亡。因此，及早采取确诊和治疗措施，可有效降低患者并发症出现的几率以及死亡率。根据《英国肝硬化静脉曲张出血防治指南》［5］建议，严重肝硬化合并UGIB患者、病情不稳定的患者，应在复苏后立即进行胃镜检查；其他患者应在入院24h～48h内进行胃镜检查。

但是，也有多项研究数据统计结果显示，大约有0.2%的患者经胃镜止血治疗后可能会出现严重并发症，死亡率约为1/10000。因此肝硬化合并UGIB患者采取内窥镜检查及治疗的时机尚存在较大争议［6］。根据胃镜检查时机不同，可分为急诊胃镜检查和普通胃镜检查。急诊胃镜检查是指患者在入院24h～48h内进行的胃镜检查。对于肝硬化合并急性上消化道出血的患者，急诊胃镜检查非常重要，不仅可以迅速止血，以避免出现更严重的状况，还可以判断患者病情，为下一步治疗方案提供依据。

本项研究通过对2015年1月～2016年8月期间在本院诊治的肝硬化合并UGIB患者的资料进行回顾性分析，旨在探讨急诊胃镜对肝硬化合并上消化道出血患者诊断和治疗的影响。现将研究报告如下：

1 资料与方法

1.1 患者临床资料 本项研究随机选取2015年1月～2016年8月期间在我院诊断为肝硬化合并上消化道出血的患者94例。其中男性患者56例，女性患者38例，年龄25～76岁，平均年龄（54.72±15.36）岁。所有患者病因包括：62例（65.96%）乙肝肝硬化患者，11例（11.70%）丙肝肝硬化患者，7例（7.45%）酒精性肝硬化患者，4例（4.26%）原发性胆汁性肝硬化患者，2例（2.13%）自身免疫性肝硬化患者，8例（8.51%）患者属于未明原因肝硬化患者。

患者出血次数1～13次，平均（2.56±2.11）次；44例（46.81%）患者首次出血，主要表现指征为呕血、伴有/不伴有黑便，单纯黑便或血便、恶心、心悸等。

根据患者是否进行胃镜检查以及首次进行胃镜检查的时间，将所有受试者分为4组，包括（1）急诊胃镜组（A组）：27例患者进行急诊胃镜检查，患者入院后24h～48h内进行胃镜检查，患者未发生频繁呕血、便血等症状，血压和血红蛋白未出现持续性降低；（2）普通胃镜组（B组）：23例患者入院48h后进行胃镜检查，经药物紧急治疗后，患者未发生频繁呕血、便血等症状，血压和血红蛋白未出现持续性降低；（3）活动性出血急诊胃镜组（C组）：20例患者入院后，经药物治疗无效，出现频繁呕血、便血、血压和血红蛋白持续性降低等症状；（4）保守治疗组（D组）：24例患者未进行胃镜检查，仅进行药物治疗。各组患者年龄、性别等临床资料基本一致，具有可比性，P＞0.05，见表2。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 胃镜检查术前准备 （1）详细询问患者病史，术前进行血常规、尿常规、血压、生化、凝血、大便常规、血糖、心电图、肝功、肾功等常规检查；（2）静脉滴注生长抑素+质子泵抑制剂；（3）术前口服0.1%盐酸达克罗宁表面麻醉剂进行咽部局部麻醉；（4）术前由患者或患者家属签署知情同意书。

1.3 诊断标准 （1）肝硬化：根据最新修订的肝硬化诊断和治疗指南，确诊患者符合肝硬化诊断标准；（2）上消化道出血：患者出现呕血和/或黑便等明显指征，根据2015年最新修订的《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》确诊。

1.4 疗效判断

1.4.1 静脉曲张破裂出血的镜下诊断 根据2009年《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》，患者静脉出现曲张，可见食管胃静脉曲张；曲张静脉发生急性出血，少量渗血或呈喷射状大量出血；发生曲张的静脉表面可见白色斑点，并有血凝块附着。

1.4.2 止血成功 患者出血点得到控制，呕血或便血症状消失，血压稳定，血红蛋白含量值正常。

1.4.3 再出血 根据《2015年版肝硬化静脉曲张出血防治指南》建议，患者上消化道出血得到控制后，再次出现活动性出血症状（呕血和/或便血，血压和血红蛋白持续下降）；早期再出血是指患者出血得到控制后72h～6周内，再次出现活动性出血指征；迟发性再出血是指患者出血得到控制6周后，再次发生活动性出血。1.4.4 止血失败 根据《2015年版肝硬化静脉曲张出血防治指南》建议，若患者72h出现以下情况，需继续采取止血措施：（1）6h内输血后，生命指征仍不稳定；（2）仍存在便血或呕血症状；（3）药物或胃镜治疗后，仍有新鲜血液渗出。

1.5 观察指标 （1）胃镜检查时间；（2）患者胃镜下表现，出血原因及出血部位的检出率；（3）镜下治疗及方式选择；（4）患者自手术之日起随访6个月～1年，详细记录随访过程中的情况，观察患者止血成功率、住院死亡率、早期再出血率、迟发再出血率、1年内死亡率。

1.6 统计学处理 本资料采用SPSS18.0统计学软件进行处理，计量资料以平均值±标准差（± s）进行表示，采用t检验或者秩和检验进行两组间的数据比较；计数资料以百分比表示，采用卡方检验，多组均数的比较采用方差分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01表示统计学差异具有显著性。

2 结果

2.1 患者静脉曲张分型与分度分析 70例患者接受了胃镜检查，其中61例（87.14%）患者在胃镜室接受检查，9例（12.86%）患者在病床旁接受胃镜检查。根据胃镜检查结果，将患者静脉曲张进行分型和分度，见表2。的患者中，61例（87.14%）患者进行胃镜辅助治疗，其余9例（12.86%）患者未接受胃镜辅助治疗，其中3例（4.29%）患者拒绝接受胃镜辅助止血治疗，6例（8.57%）患者要求进行药物保守治疗、外科手术或介入治疗，见表5。

表2 患者静脉曲张分型（例，%）

表3 胃镜下患者出血特征分析

表4 患者出血部位及出血原因检查

2.2 患者出血特征检查 在接受胃镜检查的70例患者中，27例（38.57%）患者未见活动性出血指征，其余43例（61.43%）患者胃镜下可见活动性出血指征。出血特征见表3。

表5 患者胃镜辅助治疗情况

2.3 患者出血部位检出率比较 A组、B组及C组患者出血部位检出率分别为66．67%、39.13%、80．O%。采取卡方检验，对三个实验组进行两两比较。 A组与B组的卡方检验χ2=7.4532，P＜0.05，有统计学差异；C组与A组的卡方检验χ2=9.7681，P＜0.05，有统计学差异；C组与B组的卡方检验χ2=3.9807，P＜0.05，有统计学差异。说明三组患者的出血部位检出率均存在统计学差异。

2.4 患者出血部位检查 经胃镜检查结果发现，43例（61.43%）患者胃镜下可见活动性出血指征，见表4。

2.5 患者胃镜下治疗情况 在70例接受胃镜检查

2.6 患者治疗情况比较 70例（74.47%）患者（A、B、C组）接受胃镜检查，24例（25.54%）患者（D组）未接受胃镜检查，仅采取药物保守治疗，其中61例（64.89%）患者进行胃镜辅助治疗。D组患者止血成功率为33.33%，明显低于A（66.67%）、B（60.87%）、C（50.0%）组患者的止血成功率，有统计学差异，P＜0.05。另外，D组患者早期再出血率37.5%（）明显高于A（7.41%）、B（4.35%）、C（10.0%）组患者，有显著地统计学差异，P＜0.01。D组患者中有2例患者在1年内死亡，死亡率为8.33%；其他三组患者未见死亡，见表5。

表5 患者胃镜辅助治疗情况

3 讨论

肝硬化的并发症之一是引起门静脉高压，从而导致消化道不同部位发生不同程度的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最为常见。胃镜检查可迅速判断患者发生静脉曲张的特征、部位以及严重程度［7］。本项试验中，70例患者接受胃镜检查，其中27例患者接受急诊胃镜检查，其余43例患者接受普通胃镜检查，包括23例患者经药物紧急处理后，进行普通胃镜检查，以及20例患者确诊为活动性出血后进行胃镜检查。再接受胃镜检查的70例患者中，45例患者（64.29%）为食管胃静脉曲张，而且大多数为GOV3型。

曲张静脉破裂性出血是肝硬化合并上消化道出血的主要原因，需立即采取止血措施。内镜下治疗可有效控制急性静脉曲张性出血［8-10］。本项研究结果显示，经胃镜检查，发现43例患者（61.43%）镜下发现活动性出血症状，其中12例（17.14%）患者出现急性出血。目前，《2015年版英国肝硬化静脉曲张出血防治指南》推荐对急性食管胃静脉曲张出血首选进行套扎治疗，若套扎治疗行不通，可备选硬化治疗作为第二选择方案；对于孤立胃静脉曲张以及GOV2型急性出血，推荐胃镜辅助注射止血剂进行治疗。而对于止血失败或再出血的患者，可考虑进行二次内镜辅助治疗。

多项研究中曾证实，对于食管胃静脉曲张急性破裂出血，套扎术和硬化治疗的止血率均可达到90%以上；而对于胃底静脉曲张急性出血，大多数情况下，胃镜下注射组织黏合剂的止血率可高达100%［11］。对于静脉曲张非急性出血，虽然有研究表明，自愈率可达到60%，但是对于未接受胃镜止血治疗的患者，1周内再出血的概率也可达到60%以上［12］。因此，对于出血症状已得到控制的患者，仍然需要进行胃镜检查，并且接受二级预防治疗，尽可能降低再出血的可能性。本项研究的随访结果也显示，未接受胃镜检查和治疗、金采取药物保守治疗的D组患者，止血成功率较低，仅为33.33%，低于其他三组患者的止血成功率，有统计学差异；且早期再出血率较高，为37.5%，明显高于其他三组患者早期再出血率，有显著的统计学差异。另外，D组1年内有2例患者死亡，而其他三组患者接受胃镜检查，及早确定出血部位和出血原因，为选择合理的治疗方案提功力有力的病情依据，因此，1年内未出现患者死亡情况；这可能与样本选择量较少也有关系。本项研究结果说明肝硬化合并上消化道出血的患者进行胃镜下诊断和治疗可有效地提高止血成功率，并且降低早期再出血率以及1年内患者死亡率，但是对迟发性再出血率的影响不明显。

另外，对于胃镜检查时机，有研究表明，急性上消化道出血的患者若在出血24h内进行胃镜检查，出血灶检出率可达77.0%；若在24～48h内进行胃镜检查，出血点检出率可达57.6%；若超过48h进行胃镜检查，出血点的检出率降为38%左右［13］。本项研究结果显示，A组患者48h进行急诊内镜检查，出血部位检出率为66.67%；B组患者48h以上进行普通胃镜检查，出血部位检出率为39.13%；C组患者由于频繁出现呕血、便血情况，且血压和血红蛋白指数持续下降，需紧急进行胃镜检查，因此出血部位检出率高达80.0%。胃镜下急性出血，可影响内镜视野的清晰度，因此临床建议，在行胃镜检查前30min内可给予患者静脉注射红霉素，以增加内镜的可见度，尽量缩短胃镜检查时间［14，15］。

总而言之，通过上述研究结果证实，食管胃静脉曲张破裂为肝硬化合并上消化道出血的主要原因；48h内进行急诊胃镜诊治比48h以上进行胃镜诊治检出出血部位和出血原因的几率更高，且可以显著提高止血成功率，并降低早期再出血率以及1年内患者死亡率，与保守的药物治疗组患者相比，有统计学差异。说明急诊胃镜对肝硬化合并上消化道出血的诊治具有重要的临床应用价值。

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The Diagnostic and Therapeutic Values of Emergency Endoscopyin Liver Cirrhotic Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding

Miu Li
(Department of Gastroenterology, Zigong Hospital of Chinese Medicine, Zigong 643000, China)

ObjectiveTo compare the inspection and treatment outcomes between liver cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding endoscopically examined at different time, in order to explore the diagnostic and therapeutic values of emergency endoscopy in liver cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding.Methods94 cases of liver cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding hospitalized in our hospital were selected and divided into four groups based on the endoscopy timing, including 27 patients in Group A with the emergency endoscopy within 48h; 23 patients in Group B with selective endoscopy; 20 patients with active hemorrhage in Group C with emergency endoscopy; 24 patients in Group D with traditional treatment. The different inspection and treatment outcomes were made a comparison between the four groups.Results70 patients were examined by endoscopy. The main reason of liver cirrhotic with upper gastrointestinal bleeding was gastroesophageal varices (64.29%). The bleeding rate at endoscopy (80.0%) in Group C was higher than Group A (66.67%) and B (39.13%). And there was statistical difference. Among 61 patients treated with endoscopy, the bleeding of 50 patients (53.19%)was successfully controlled. And the rates of successful hemostasis of patients in Group A (66.67%), B (60.87%) and C (50.0%)were higher than that of Group D (33.33%). And there was statistical difference. Besides, the rates of early rebleeding of patients in Group A (7.14%), B (4.35%) and C (10.0%) were lower than that of Group D (37.5%). Andthe difference was statistically significan. However, there was no significant difference in the delayed rebleeding between the four groups.ConclusionThe liver cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding examined and treated with emergency endoscopy could be conducive to making sure the location and cause of hemorrhage, choosing the reasonable treatment plan, enhancing the discovery rate of hemorrhage location and the successful rate of hemostasis, and reducing the rate of early bleeding and mortality within 1 year.

emergency endoscopy; liver cirrhotic with upper gastrointestinal bleeding; gastroesophageal varices.

51-1361/R

A

1673-016X（2017）06-0115-06

2017-06-23

缪丽，E-mail：81403907@qq．com