复位质量对中青年股骨颈骨折经闭合复位空心螺钉内固定治疗效果的影响

蒋海涛，卢海源，左文山，徐 勇，蔡 伟

（江苏淮安市第一人民医院，淮安 223001）

复位质量对中青年股骨颈骨折经闭合复位空心螺钉内固定治疗效果的影响

蒋海涛，卢海源，左文山，徐 勇，蔡 伟

（江苏淮安市第一人民医院，淮安 223001）

目的：研究复位质量对中青年股骨颈骨折经闭合复位空心螺钉内固定治疗效果的影响。方法：回顾性分析我院收治的86例股骨颈骨折中青年患者临床资料，所有患者均行闭合复位空心螺钉内固定治疗，术后根据Garden对线指数分级对患者复位质量进行评价，其中I～II级59例设置为A组，III～IV级27例设置为B组，比较两组患者术后骨折不愈合、股骨头缺血性坏死发生率以及Harris髋关节功能评分情况，比较两组患者术后血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、C-反应蛋白（CRP）、血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）指标水平。结果：A组患者骨折不愈合率为6.78%较B组22.22%显著较低，A组股骨头缺血性坏死率为8.47%较B组25.93%显著较低；A组患者疼痛、功能、畸形、活动范围及Harris总分较B组均显著较高；A组患者术后血清NSE、CRP、MMP-9指标水平较B组显著较低。结论：复位质量是影响股骨颈骨折经闭合复位空心螺钉内固定手术治疗疗效的原因之一，复位质量越高，骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率显著降低，有利于患者预后。

复位质量；股骨颈骨折；内固定；疗效

中青年股骨颈骨折多是属于高能量性骨折，随着工业社会、交通运输的发展，我国中青年股骨颈骨折发生率呈逐年上升趋势。随着医疗技术的进步以及骨科材料学、生物力学研究的不断深入，股骨颈骨折治疗疗效得到显著提高，但是由于骨折部位血运及生物力学特点，骨折不愈合和股骨头缺血坏死仍是目前临床影响股骨颈骨折内固定术疗效的难题［1-2］。有报道统计，股骨颈骨折的不愈合率高达10%～20%，股骨头的坏死率高达20%～40%，提高骨折愈合率，降低股骨头坏死率，是提高手术疗效，改善患者预后的关键［3-4］。有研究指出，手术复位质量可能是影响骨折愈合、导致股骨头坏死的危险因素［5］。本次研究特选取我院收治的86例股骨颈骨折中青年患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院86例股骨颈骨折中青年患者临床资料，所有患者均是行闭合复位空心螺钉内固定术治疗，术后根据Garden对线指数分级评价结果将患者分为两组，GardenⅠ～Ⅱ级共59例设置为A组，GardenⅢ～Ⅳ级共27例设置为B组。A组男37例，女22例，年龄17～41岁，平均年龄（58.14±23.57）岁，车祸伤30例，坠落伤21例，跌伤8例，受伤至手术天数2～8d，平均（4.63±2.27）d。B组男17例，女10例，年龄18～42岁，平均年龄（58.63±22.97）岁，车祸伤11例，坠落伤9例，跌伤7例，受伤至手术天数2～7d，平均（4.52±2.14）d。纳入标准：（1）有明确的外伤史；（2）髋部疼痛剧烈，活动受限，不能站立行走；（3）对髋关节行X线片检查可明确骨折的部位、类型及移位情况；（4）腹部股沟韧带中点处压痛，大转子叩击痛，纵轴叩击痛阳性，掌根实验阳性。排除标准：（1）既往有股骨颈陈旧性或病理性骨折史；（2）合并有其他肢体骨折、肋骨骨折等；（3）合并有严重泌尿系统损伤、腹腔脏器损伤、脊柱损伤等；（4）本身伴有肢体活动障碍，日常生活不能自理者；（5）合并有同侧肢体重要血管神经损伤或骨筋膜室综合征者。两组患者在年龄、性别等方面均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 向患者实施常规连续硬膜下麻醉，在C型臂的透视下使对侧的髋关节伸直并外展，柔和牵引对侧的下肢，根据骨折情况进行闭合手法复位，骨折处复位满意后维持牵引，保持患肢的中立位置。于股骨大转子下5cm处沿着股骨颈方向平行置入3枚直径为2.5mm的导针，三枚导针应呈三角对称，平行排列于股骨颈内，3枚导针应穿至股骨头下约0.6cm左右的位置，对导针置入深度常规测量后选择长度合适的空心加压螺钉，常规电钻扩孔拧入螺钉，螺钉的尖端应位于股骨头下0.5cm处，拔出导针再次确认空心螺钉位置，满意后逐层缝合伤口。评价患者骨折复位质量，应用Garden对线指数即根据正侧位X线片将复位结果分为四个等级，Ⅰ级：正位X线片显示股骨干内侧缘与股骨头内侧压力骨小梁轴心呈160°，侧位X线片呈180°；Ⅱ级：正位呈155°，侧位呈180°；Ⅲ级：正位＜155°，侧位＞180°；Ⅳ级：正位＜150°，侧位＞180°。

1.3 观察指标 ①比较两组患者骨折不愈合率和股骨头缺血坏死发生率。骨折不愈合：骨折处有异常活动，应用X线片检查发现骨折端髓腔封闭，骨折端膨胀，骨折间隙增大。股骨头缺血性坏死［7］：髋关节内旋活动受限；经X线片检查发现股骨头塌陷，不伴有关节间隙变窄；股骨头内出现分界硬化带；将MRI检查T1加权像呈带状低信号或T2加权像有双线征。②参考Harris髋关节功能评分评估患者髋关节功能［6］，评分包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，活动范围5分，分数≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。③比较两组患者术后血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、C-反应蛋白（CRP）、血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）指标水平。于清晨患者空腹状态下抽取静脉血，分离血清后以免疫比浊法监测CRP水平，以双抗体夹心ELISA法测定MMP-9、NSE水平。

1.4 统计学方法 选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，计量资料（± s）表示，组间对比进行 χ2检验和t值检验，以P＜0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率比较 A组患者骨折不愈合率为6.78%较B组22.22%显著较低，A组股骨头缺血性坏死率为8.47%较B组25.93%显著较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率比较［例（%）］

2.2 两组患者Harris功能评分比较 A组患者疼痛、功能、畸形、活动范围及Harris总分较B组均显著较高，有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者Harris功能评分比较（分）

2.3 两组患者术后血清NSE、CRP、MMP-9指标水平比较 A组患者术后血清NSE、CRP、MMP-9指标水平较B组显著较低，有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后血清NSE、CRP、MMP-9指标水平比较

3 讨论

老年人通常伴有骨质疏松，在跌倒后容易造成股骨颈骨折，而中青年股骨颈骨折发生情况较少，通常是由高能量创伤造成的，虽然中青年患者骨密度正常，但高能量暴力造成的股骨颈骨折使得中青年患者手术治疗后骨折不愈合及股骨头缺血性坏死率较老年患者更高，人工髋关节置换术治疗效果不佳。中青年患者股骨头骨折治疗的关键是保护股骨头，最大程度保留血供，避免出现骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等症状［8］。旋股内动脉、选股侧动脉和闭孔动脉是向股骨头提供血液的主要渠道，旋股内动脉起源于股骨头颈的交界处向上进入股骨头，向股骨头外侧提供血液，选股侧动脉由股骨头的软骨下缘进入头部，向头内下提供血液，闭孔动脉则是想股骨头凹窝部分提供血液，各动脉血管在股骨头内相互交织，而一旦外部外力创伤引起骨折的同时造成血管断裂、阻塞，则容易发生股骨头缺血性坏死，血运不达影响骨折愈合［9-10］。

临床通常采用闭合复位的内固定手术方法，能更完整的保留血管功能，减少患者所受创伤，但闭合复位无法对骨折端旋转成角及移位进行有效的控制，在拧入空心螺钉后轴向的压力容易导致骨折再移位的发生，使骨折复位固定质量受到严重干扰，导致骨折不愈合概率增加。单纯的闭合复位更加适用于骨折端轻度移位的II型骨折，而对于III、IV型骨折患者来说，闭合复位的盲目性大，可能因为骨折端的牵拉加重损伤情况［11］。张立朋［12］等研究者认为，复位质量、骨折移位程度、内固定质量均是影响行内固定术患者预后的关键因素，只有骨折端恢复紧密的接触，才能有效促进新生血管的生成连接，提高骨折愈合率。

通过本次研究我们发现，骨折复位Garden分型为Ⅰ、Ⅱ型的患者其术后骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率较Ⅲ、Ⅳ型患者显著较低，股骨头缺血性坏死时移位股骨颈骨折患者临床常见并发症之一，明显移位导致旋股内侧动脉受到损伤，造成股骨头血供异常，若不能通过及时有效的复位缓解血管紧张、恢复血流，则将导致缺血不可逆情况的发生。复位质量优良的患者其股骨头血液供应得到最大限度的恢复，股骨头坏死的发生率显著降低。骨折复位Ⅰ、Ⅱ型患者患者疼痛、功能、畸形、活动范围及Harris总分较Ⅲ、Ⅳ型均显著较高，骨折端的复位影响着股骨头血运情况，骨折解剖复位能提高股骨头血运重建的可能性，而复位不良不仅会影响血运重建，还会导致内固定物应力载荷增加，容易造成内固定松动，影响内固定手术疗效，影响患者预后。提高复位质量，有效减少血管损伤，骨折端紧密靠拢，有利于股骨颈骨折患者术后早期负重、有利于骨折的愈合。A组患者术后血清NSE、CRP、MMP-9指标水平较B组显著较低，骨折复位良好神经损伤得到恢复，血运恢复，毒性物质水平降低，有利于患者恢复。

综上，对中青年股骨颈骨折患者而言，骨折复位质量越高闭合复位空心螺钉内固定治疗效果越好。

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Effect of reduction quality on the effects of closed reduction and cannulated screw fixation in young and middle-aged patients withfemoral neck fractures

Jiang Hai-tao, Lu Hai-yuan, Zuo Wen-shan, Xu Yong, Cai Wei
(Department of Orthopedics, the First People’s Hospital of Huai’an, Huai’an 223001, China)

ObjectiveTo study the effect of reduction quality on the effects ofclosed reduction and cannulated screw fixationin young and middle-aged patients with femoral neck fractures.MethodsThe clinical data of 86 young and middle-aged patients with femoral neck fractures in our hospital were retrospectively analyzed. All patients were treated by closed reduction and cannulated screw fixation. According to the Garden line index grading, the reductionquality was evaluated.59 cases of gradeⅠ～Ⅱ were included into group A and 27 cases of grade Ⅲ～Ⅳ were included into group B. The incidence rates of nonunion, ischemicnecrosis of femoral head, Harris hip scores, levels of serum neuron specific enolase (NSE), C-reactive protein(CRP) and serum matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) were compared between the two groups.ResultsThe incidence rates of nonunion and ischemicnecrosis of femoral head in group A were lower than that in group B (6.78% and 8.47%vs 22.22% and 25.93%). The pain, function, deformity, range of motion and Harris scores in group A were significantly higher than those in group B. The levels of serum NSE, CRP and MMP-9 in group A after operation were significantly lower than those in group B.ConclusionThe reduction quality is one of the factors influencing the effects of closed reduction and cannulated screw fixationin young and middle-aged patients with femoral neck fractures. The higher the reductionquality is, the lower the incidence rates of nonunion and ischemicnecrosis of femoral head are, which is conducive to the prognosis of patients.

reduction quality; femoral neck fracture; internal fixation; curative effect

R687.3

A

1673-016X（2017）06-0076-03

2017-07-16

蔡伟，E-mail：xzmccaiwei@163．com