分流技术和支架辅助弹簧圈栓塞术治疗大型和巨大型颅内动脉瘤有效性和安全性的对比研究

王国伟，霍龙伟，郑虎林

·疗效比较研究·

分流技术和支架辅助弹簧圈栓塞术治疗大型和巨大型颅内动脉瘤有效性和安全性的对比研究

王国伟，霍龙伟，郑虎林

目的比较分流技术和支架辅助弹簧圈栓塞术治疗大型和巨大型颅内动脉瘤的有效性和安全性。方法选取2011年8月—2016年12月榆林市第一医院收治的大型和巨大型颅内动脉瘤患者124例，其中采用分流技术治疗者68例(A组)、采用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗者56例(B组)。回顾性分析两组患者的临床资料及随访资料，并采用倾向评分法校正临床资料间的不均衡性。结果两组患者男性比例、年龄、高血压发生率、动脉瘤位置、前期接受治疗者所占比例、动脉瘤颈部直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者动脉瘤最大直径及动脉瘤形态学分型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。按照1∶1最邻近匹配法匹配后A组和B组患者均为48例；两组患者男性比例、年龄、高血压发生率、前期接受治疗者所占比例、动脉瘤位置、动脉瘤最大直径、动脉瘤颈部直径及动脉瘤形态学分型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者随访6个月均未出现迟发性并发症，两组患者术后动脉瘤闭塞分级、手术期间并发症发生率及改良Rankin量表(MRS)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。96例患者动脉瘤可行血管造影检查者74例，其中A组36例、B组38例；随访6个月，A组患者动脉瘤闭塞分级和动脉瘤转归优于B组(P<0.05)，而两组患者载瘤动脉狭窄程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论与支架辅助弹簧圈栓塞术相比，分流技术能更有效地改善大型和巨大型动脉瘤患者远期动脉瘤闭塞情况及动脉瘤转归。

颅内动脉瘤；分流技术；支架辅助弹簧圈栓塞术；疗效比较研究

王国伟，霍龙伟，郑虎林.分流技术和支架辅助弹簧圈栓塞术治疗大型和巨大型颅内动脉瘤有效性和安全性的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(9)：59-62.[www.syxnf.net]

WANG G W，HUO L W，ZHENG H L.Comparative study for effectiveness and safety in treating large or giant intracranial aneurysm between flow dividing technology and stent-assisted spring coiling embolization[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：59-62.

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，其主要发病机制是脑动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力增高导致囊性膨出，是导致蛛网膜下腔出血的主要原因。目前，血管内介入治疗是颅内动脉瘤的首选治疗方法[1-2]，但血管内介入治疗大型和巨大型动脉瘤的复发率较高，为37.5%～90.0%[3-5]。临床研究显示，支架辅助弹簧圈栓塞术能提高颅内动脉瘤的临床疗效，但复发率较高，为20%～57%[3，6-7]；分流技术是一种新型技术[8]，Tubridge分流装置是临床常用的分流装置，其治疗复杂动脉瘤(如颅内巨大动脉瘤)安全有效[8]。此外，也有研究显示，其他分流装置治疗复杂动脉瘤亦有效[9-12]。但目前分流技术和支架辅助弹簧圈栓塞术治疗颅内动脉瘤孰优孰劣尚存在争议，且非随机对照研究可能存在选择偏倚。因此，本研究采用倾向评分匹配法排除混杂因素影响，旨在比较分流技术和支架辅助弹簧圈栓塞术治疗大型和巨大型颅内动脉瘤的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)颅内动脉瘤最大直径≥10 mm；(3)临床资料和随访资料完整。排除标准：合并其他部位动脉瘤或脑血管畸形者。

1.2 一般资料 选取2011年8月—2016年12月榆林市第一医院收治的大型和巨大型颅内动脉瘤患者124例，均经数字减影血管造影检查确诊，其中采用分流技术治疗者68例(A组)、采用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗者56例(B组)。

1.3 治疗方法 两组患者均于术前3 d开始服用抗血小板聚集药物：氯吡格雷〔赛诺菲(杭州)制药有限公司生产〕75 mg联合阿司匹林(德国拜耳公司生产)300 mg，并进行抗血小板抵抗试验。

1.3.1 A组 A组患者采用分流技术治疗：患者在全麻下行气管插管，全身肝素化，采用6F或7F ENVOY导引导管支撑，微导丝辅助Vasco 25微导管超选载瘤动脉，微导管头端通过动脉瘤远端约30 mm后撤出微导丝，将Tubridge分流装置(中国微创医疗器械公司生产)导入鞘置入Y型阀并打开滴注阀排气，将导入鞘向前推送并于微导管尾端对齐，锁紧Y型阀，将输送导丝及支架送入微导管内，当输送导丝尾端白色标记进入导入鞘后撤出导入鞘；透视下定位，确定Tubridge分流装置完全覆盖动脉瘤瘤颈，然后固定输送导丝并缓慢回撤微导管、释放支架；术后患者行抗血小板聚集治疗：阿司匹林300 mg/d+氯吡格雷75 mg/d治疗6周，之后给予阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d治疗，术后3个月给予阿司匹林100 mg/d维持治疗。

1.3.2 B组 B组患者行支架辅助弹簧圈栓塞术：患者在全麻下行气管插管，全身肝素化，经股动脉穿刺置入6F导管行全脑血管造影和三维成像，将导引导管放于合适位置，选择Solitaire支架型号，将Solitaire支架经Raber微导管送入载瘤动脉远端。0.356 mm微导丝与微导管配合进入载瘤动脉远端，然后使用0.254或0.356 mm微导丝配合Echelon 10或14微导管进入动脉瘤腔内。当微导管到达合适位置后，采用弹簧圈填塞动脉瘤并释放支架以覆盖动脉瘤瘤颈，每释放1个弹簧圈后进行造影，直至造影证实动脉瘤致密填塞或瘤颈部分显影而无法填入弹簧圈，电解脱支架后撤回微导管及导丝。术后患者行抗血小板聚集治疗：阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治疗6周，之后给予阿司匹林100 mg/d维持治疗。所有外科医生有>10年的颅内支架置入经验。

1.4 观察指标 回顾性分析两组患者的临床资料和随访资料，其中临床资料包括性别、年龄、高血压发生情况、是否接受前期治疗及动脉瘤位置、最大直径、颈部直径、形态学分型；随访资料包括术后动脉瘤闭塞分级、手术期间并发症发生情况及随访6个月迟发性并发症发生情况、改良Rankin量表评分(mRS)、动脉瘤闭塞分级、动脉瘤转归、载瘤动脉狭窄程度。

1.5 相关定义 动脉瘤分级标准：0级：动脉瘤完全闭塞；1级：动脉瘤闭塞率≥90%；2级：动脉瘤闭塞率70%～89%；3级：动脉瘤闭塞率50%～69%；4级：动脉瘤闭塞率为25%～49%；5级：动脉瘤闭塞率<25%。动脉瘤转归分为改善、稳定及复发，其中改善是指动脉瘤情况有所改善，稳定是指动脉瘤无变化，复发是指动脉瘤恶化；载瘤动脉狭窄程度分为通畅、狭窄及闭塞，其中通畅是指载瘤动脉通道无变化，狭窄是指载瘤动脉通道变窄，闭塞是指载瘤动脉通道完全闭塞。

1.6 统计学方法 应用SAS 9.2统计软件进行数据处理，计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验；采用倾向评分法校正临床资料间的不均衡性，采用逻辑回归模型评估倾向分数，然后按照1∶1最邻近匹配法进行匹配。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 两组患者男性比例、年龄、高血压发生率、动脉瘤位置、前期接受治疗者所占比例、动脉瘤颈部直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者动脉瘤最大直径及动脉瘤形态学分型比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 匹配后临床资料 按照1∶1最邻近匹配法匹配后A组和B组患者均为48例；两组患者男性比例、年龄、高血压发生率、前期接受治疗者所占比例、动脉瘤位置、动脉瘤最大直径、动脉瘤颈部直径及动脉瘤形态学分型比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 匹配后随访结果 两组患者均未发现迟发性并发症，两组患者术后动脉瘤闭塞分级、手术期间并发症发生率及MRS比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)；96例患者动脉瘤可行血管造影者74例，其中A组36例、B组38例，随访6个月，A组患者动脉瘤闭塞分级和动脉瘤转归优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者载瘤动脉狭窄程度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表1 两组患者临床资料比较〔n(%)〕

表2 两组患者匹配后临床资料比较〔n(%)〕

表4 两组患者匹配后动脉瘤血管造影结果比较〔n(%)〕

表3 两组患者匹配后随访结果比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of follow-up results between the two groups after matching

组别例数术后动脉瘤闭塞分级1级2级≥3级手术期间并发症MRS(分)≤2>2A组485(10 4)7(14 6)36(75 0)6(13 0)44(95 7)4(4 3)B组482(4 2)9(18 8)37(77 1)8(17 4)48(100 0)0χ2(u)值1 549a0 3342 043P值0 4980 5620 153

注：a为u值；MRS=改良Rankin量表评分

3 讨论

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，可导致患者病死率和致残率升高。目前，血管内介入治疗已成为颅内动脉瘤的首选治疗方法，且随着各种支架及球囊辅助技术出现，弹簧圈栓塞术日趋完善，其治疗效果也得到临床证实；但弹簧圈栓塞术仍存在缺陷，如弹簧圈栓塞术对操作者要求较高、动脉瘤复发率及延迟破裂出血风险较高等[13]，故在一定程度上限制了该技术的发展。近年来，血管内重建技术及分流技术成为血管内介入治疗的主要研究方向，其较弹簧圈栓塞术治疗颅内动脉瘤具有操作简单、完全闭塞率高、费用低等优势，特别是对未破裂的宽颈动脉瘤、梭型动脉瘤、大型或巨大型动脉瘤。LANZINO等[14]首次报道了Pipeline栓塞装置(PED)治疗颈内动脉床突旁动脉瘤，结果显示完全闭塞率较高，且未增加并发症发生率。ZANATY等[15]研究结果显示，PED能有效降低颈内动脉海绵窦动脉瘤并发症发生率。既往研究结果显示，分流技术是治疗动脉瘤的有效策略[16]。

非随机对照研究可能存在选择偏倚，如受年龄、合并症及动脉瘤大小、位置、形态等混杂因素影响[17]。本研究结果显示，两组患者动脉瘤最大直径及形态学分型间存在差异，故可能对研究结果产生影响。采用倾向评分匹配后，两组患者男性比例、年龄、高血压发生率、前期接受治疗者所占比例、动脉瘤位置、动脉瘤最大直径、动脉瘤颈部直径及动脉瘤形态学分型间无差异，提示两组患者临床资料间具有均衡性。本研究结果显示，倾向评分匹配后A组患者动脉瘤闭塞分级和动脉瘤转归优于B组，提示与支架辅助弹簧圈栓塞术相比，分流技术能更有效地改善患者远期动脉瘤闭塞情况及动脉瘤转归。

虽然分流技术治疗颅内动脉瘤的临床疗效已得到临床证实，但其并发症发生率仍较高[18]。有研究显示，分流技术治疗动脉瘤的并发症发生率约为4%[9]，支架辅助弹簧圈栓塞术治疗大型及巨大型动脉瘤的并发症发生率约为11%[7]，常规血管内介入治疗巨大型动脉瘤的并发症发生率约为17%[19]。CHALOUHI等[16]研究结果显示，PED和支架辅助弹簧圈栓塞术治疗颅内动脉瘤的手术相关并发症发生率间无差异。ARRESE等[20]研究显示，分流装置治疗颅内动脉瘤的主要并发症为迟发性动脉瘤破裂，其发生率为1.7%～3.0%，但本研究随访期间未发现迟发性并发症。

综上所述，与支架辅助弹簧圈栓塞术相比，分流技术能更有效地改善颅内动脉瘤患者远期动脉瘤闭塞情况及动脉瘤转归。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，结果结论尚需大样本量、前瞻性研究进一步证实。

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ComparativeStudyforEffectivenessandSafetyinTreatingLargeorGiantIntracranialAneurysmbetweenFlowDividingTechnologyandStent-assistedSpringCoilingEmbolization

WANGGuo-wei，HUOLong-wei，ZHENGHu-lin

TheSecondWardofNeurosurgeryDepartment，theFirstHospitalofYulin，Yulin719000，China

ObjectiveTo compare the effectiveness and safety in treating large or giant intracranial aneurysm between flow dividing technology and stent-assisted spring coiling embolization.MethodsA total of 124 patients with large or giant intracranial aneurysm were selected in the First Hospital of Yulin from August 2011 to December 2016，thereinto 68 cases treated by flow dividing technology were served as A group，other 56 cases treated by stent-assisted spring coiling embolization were served as B group.Clinical data and follow-up results were compared between the two group，and propensity score method was used to adjust the malconformation of clinical data.ResultsNo statistically significant differences of male ratio，age，incidence of hypertension，aneurysm position，proportion of patients

prophase treatment or aneurysm neck diameter was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of maximum diameter of aneurysm and morphologic classification of aneurysm between the two groups(P<0.05).After matching according to the nearest neighbor matching method，each group enrolled 48 cases；no statistically significant differences of male ratio，age，incidence of hypertension，aneurysm position，proportion of patients received prophase treatment，aneurysm neck diameter，maximum diameter of aneurysm or morphologic classification of aneurysm was found between the two groups(P>0.05).No one of the two groups occurred delayed complications during the 6-month follow-up，no statistically significant differences of postoperative aneurysm occlusion grading，intraoperative complications or MRS score was found between the two groups(P>0.05).Of the 96 cases，74 cases received angiography examination，including 36 cases of A group and 38 cases of B group；occlusion grading and outcome of aneurysm of A group were statistically significantly better than those of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of stenosis degree of parent arteries was found between the two groups(P>0.05).ConclusionCompared with stent-assisted spring coiling embolization，flow dividing technology can more effectivly improve the long-term aneurysm occlusion situation and outcome in patients with large or giant intracranial aneurysm.

Intracranial aneurysm；Flow dividing technology；Stent-assisted spring coiling embolization； Comparative effectiveness research

719000陕西省榆林市第一医院神经外科二病区

R 743.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.014

2017-06-26；

2017-09-08)

(本文编辑：谢武英)