胸腰段骨折椎体成形术与保守治疗疗效比较

苏志岩 陈永春 陈新疆

胸腰段骨折椎体成形术与保守治疗疗效比较

苏志岩 陈永春 陈新疆

目的比较胸腰椎骨折后椎体成形术与保守治疗的疗效。方法回顾性分析 2010年 1月至2015年 10月，于我院接受治疗的 122例脊柱骨折患者，其中椎体成形组 ( 74例 ) 和保守治疗组 ( 48例 )。随访各阶段均行 X 线评估骨折恢复情况。以疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评估患者腰背痛程度，以 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 评估患者腰椎功能。以 SPSS 19.0进行数据录入及分析。结果两组患者年龄、性别、体质量指数 ( body mass index，BMI )、骨密度 ( bone mineral density，BMD )、高血压、糖尿病及随访时间等一般情况差异无统计学意义 ( P＞0.05)。两组间损伤节段分布差异无统计学意义 ( P＞0.05)。两组患者治疗后 VAS ( 椎体成形组：治疗后 1个月 2.27±0.76，末次随访1.35±1.08；保守治疗组：治疗后 1个月 2.71±0.90，末次随访 2.00±0.80) 及 ODI ( 椎体成形组：治疗后 1个月 13.41±3.41，末次随访 6.49±2.23；保守治疗组：治疗后 1个月 26.17±5.27，末次随访 13.04±2.12) 评分均较治疗前 ( 椎体成形组 VAS 6.74±1.05，ODI 39.42±4.95；保守治疗组 VAS 6.44±1.13，ODI 38.19±5.16) 显著改善，差异有统计学意义 ( P＜0.05)。两组间治疗前 VAS 及 ODI 评分差异无统计学意义 ( P＞0.05)，但在治疗后 1个月及末次随访时椎体成形组 VAS 及 ODI 评分显著较保守治疗组低，差异有统计学意义 ( P＜0.05)。椎体成形组返回正常生活或工作时间 ( 3.61±0.45) 周较保守治疗组 ( 10.23±1.72) 周短，差异有统计学意义( P＜0.05)。椎体成形组末次随访时椎体前缘高度改善百分比 ( 13.4±1.3) % 显著高于保守治疗组 ( 4.2±0.7) %，差异有统计学意义 ( P＜0.05)，且改善百分比与末次随访时 VAS 评分呈显著性负相关 ( r＝-0.32，P＜0.05)。椎体成形组邻近节段再骨折率 ( 12.2% ) 显著高于保守治疗组 ( 2.1% )，差异有统计学意义 ( P＜0.05)，两组均无神经损伤、感染、压疮、深静脉血栓及死亡等严重并发症。结论椎体成形术能够有效恢复伤椎高度，维持胸腰段生理曲度，且较保守治疗能够有效迅速减缓胸腰段骨折后腰背痛，但其邻近节段再骨折率较保守治疗组高。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；椎体成形术；背痛；腰痛

随着人口结构的变化，老年人在社会中比重越来越大，且呈增高趋势[1-2]。脊柱骨折作为老年患者最常见的骨折之一，其发病率也逐渐增高，严重影响患者日常活动质量，并可导致疼痛、卧床、身高降低、后凸畸形、焦虑、抑郁甚至死亡等并发症[3-6]。在此基础上，经皮椎体成形术 ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 也应运而生，其较开放手术创伤小，恢复快，同时避免了传统保守治疗或开放手术治疗的相关并发症，更易为医患双方接受[7-9]。但椎体成形术并发症，如术中穿刺失败、骨水泥渗漏损伤脊髓及术后再骨折等在临床上也较常见[10-13]，且椎体成形术还存在花费较高问题。特别对于骨折损伤程度评分 ( thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS ) 为 1～2分的患者[14]，选择保守治疗还是椎体成形术治疗一直困扰着临床医生。本研究回顾性分析 2010年 1月至 2015年 10月，于我院接受治疗的 122例椎体骨折患者，通过随访影像学及临床疗效对此两种治疗方法进行对比分析，为临床医生提供诊疗思路。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 年龄为 60～70岁；( 2) 胸腰段 ( T10～L2) 单个椎体骨折；( 3) 单纯性前柱楔形压缩性骨折，且与症状相符，TLICS 均为 1～2分，即无神经功能损伤，后纵韧带复合体完整[14]；( 4)手术患者均采用椎体成形术治疗；( 5) 病程在 6周内，随访时间≥6个月，且有完整随访记录。

2. 排除标准：( 1) 多发性骨髓瘤、转移性肿瘤等所致的病理性骨折；( 2) 伴脊髓神经受压表现；( 3) 全身或穿刺部位感染者；( 4) 不能耐受手术者。

二、一般资料

本组共纳入 122例，此 122例经由主诊医生详细介绍椎体成形治疗及保守治疗优缺点后，由患者及家属自主选择治疗方案，其中 74例选择椎体成形术，48例选择保守治疗；其中男 49例，女 73例；平均年龄 64.56岁，平均随访时间 20.8个月。

三、治疗方法

1. 椎体成形组：经皮椎体后凸成形术 ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 法，患者取俯卧位，局麻，使用穿刺针经皮穿刺，C 型臂机透视定位，插入工作套筒，使用骨钻扩大穿刺通道。抽取造影剂，将球囊置入椎体中合适位置，在 C 型臂透视及压力监测下注入造影剂扩张球囊。抽回造影剂，拔除球囊。在球囊扩张同时搅拌骨水泥，待骨水泥凝固至拉丝状后，使用推杆在椎体中注入骨水泥，透视确认椎体形态及有无骨水泥渗漏。待骨水泥凝固后，拔除工作套筒，皮肤切口用皮肤胶带闭合。PVP 法为穿刺后直接注入骨水泥，不进行球囊扩张。所有患者术后当天可下床活动，佩戴腰围保护，术后进行规范化抗骨质疏松治疗 ( 阿仑膦酸钠，70mg /周，使用 1年，定期随访 )。

2. 保守治疗组：卧床休息至少 4周后逐步下床活动，损伤节段下方垫一薄枕，胸腰托保护及限制活动，抗炎止痛，规范化抗骨质疏松治疗 ( 阿仑膦酸钠，70mg / 周，使用 1年，定期随访 )。

四、观察内容及评价标准

根据病史，统计患者随访时间，伤后至正常生活或工作时间，神经损伤、感染、压疮、深静脉血栓、骨水泥渗漏等并发症情况及患者所有医疗支出情况。应用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评价两组患者疼痛缓解情况，Oswestry功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 评价日常活动功能改善情况。应用侧位 X 线片观察末次随访时是否有邻近椎体骨折并计算伤椎体前缘高度改变的百分比，测量方法为：在治疗前侧位 X 线片上，测量骨折椎体前缘高度为 b，其上、下相邻椎体前缘高度分别为 a 和 c，末次随访时侧位 X 线片上，骨折椎体前缘高度为 d，公式为：( d-b ) / [ ( a＋c ) / 2]×100%[15]( 图 1)。

五、统计学处理

应用 SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以±s 表示，两组间年龄、体质量指数 ( body mass index，BMI )、骨密度、随访时间、椎体前缘高度恢复百分比及组间 VAS 及 ODI 评分比较采用独立样本t 检验；两组性别、高血压、糖尿病、骨折椎体分布和末次随访邻近椎体再骨折率比较采用 χ2检验；组内各时间段 VAS 及 ODI 比较采用配对样本 t 分析；并用 Pearson 相关性分析对末次随访时椎体前缘高度改变与 VAS 进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者间年龄、性别、BMI、骨密度、高血压、糖尿病及随访时间等一般情况差异无统计学意义 ( P＞0.05)；两组间损伤节段分布差异无统计学意义 ( P＞0.05) ( 表 1)。两组患者治疗后 VAS 及 ODI评分均较治疗前显著改善，差异有统计学意义 ( P＜0.05)；两组间治疗前 VAS 及 ODI 评分差异无统计学意义 ( P＞0.05)，但在治疗后 1个月及末次随访时椎体成形组 VAS 及 ODI 评分显著较保守治疗组低( P＜0.05) ( 表 2)。椎体成形组医疗支出显著较保守治疗组高，但其返回正常生活或工作时间显著较保守治疗组短 ( P＜0.05)；末次随访时椎体成形组椎体前缘高度改善百分比显著大于保守治疗组 ( P＜0.05)；且末次随访时前缘改善百分比越小，VAS 评分越高，呈显著性负相关 ( r＝-0.32，P＜0.05)；椎体成形组邻近节段再骨折率为 12.2%，显著高于保守治疗组的 2.1% ( P＜0.05) ( 表 3)。椎体成形组共10例发生骨水泥渗漏，但两组患者均无神经损伤、感染、压疮、深静脉血栓及死亡等严重并发症。

表1 一般资料Tab.1 General data

表2 两组患者 VAS、ODI 评分比较 ( ± s，分 )Tab.2 Comparison of VAS and ODI between 2groups ( ± s, scores )

表2 两组患者 VAS、ODI 评分比较 ( ± s，分 )Tab.2 Comparison of VAS and ODI between 2groups ( ± s, scores )

组别 VAS ODI治疗前 治疗后 1个月 末次随访 治疗前 治疗后 1个月 末次随访椎体成形组 ( n＝74) 6.74±1.05 2.27±0.76 1.35±1.08 39.42±4.95 13.41±3.41 6.49±2.23保守治疗组 ( n＝48) 6.44±1.13 2.71±0.90 2.00±0.80 38.19±5.16 26.17±5.27 13.04±2.12P 值 0.13 0.005 0.001 0.20 0.00 0.00

讨 论

图1 椎体前缘高度改善百分比 ( % ) a：治疗前侧位片；b：末次随访时侧位片 ( A：伤椎上位椎体前缘高度；B：伤椎前缘高度；C：伤椎下位椎体前缘高度；D：末次随访时伤椎前缘高度 )Fig.1 Anterior vertebral height restoration ( % ) a: Pre-treatment lateral view; b: Lateral view at the final follow-up ( A: anterior upper vertebral height; B: anterior fracture vertebral height: C: anterior lower vertebral height; D: anterior fracture vertebral height at the final follow-up )

表3 医疗支出、返回正常生活或工作时间、椎体前缘高度恢复百分比及再骨折率比较Tab.3 Comparison of medical expenditure, time to return to normal life or work, anterior vertebral height restoration and adjacent segment fracture rate

自 20世纪 80年代末首次被用于治疗椎体血管瘤后[16]，椎体成形术已经历数十年的发展，逐渐成为一项成熟的微创技术，其以快速止痛、安全等优点被广泛应用于临床，且能解决保守治疗老年患者需长期卧床的弊端。但对于单纯椎体前柱压缩性骨折、无神经功能障碍，且后纵韧带完整患者，采取椎体成形术治疗或者保守治疗具有一定争议性。且此项技术的运用成功率与医院水平、术者熟练程度有关。本院作为基层医院，自 2010年开展此项技术以来，已可熟练开展此项技术。而此研究旨在通过对此期间我院收治的脊柱骨折患者进行回顾性分析，比较 TLICS 评分 1～2分患者采用椎体成形术治疗或保守治疗的疗效，为今后临床治疗提供理疗依据。

在本研究中，椎体成形组平均医疗支出显著高于保守治疗组，但在治疗后 1个月及末次随访时，椎体成形组 VAS 及 ODI 评分低。说明椎体成形术能够迅速有效地减缓椎体骨折患者疼痛。且根据笔者经验，结合以往文献报道[11]，术前 VAS 评分＞6分的患者椎体成形术后症状缓解明显。另外，椎体成形术患者较保守治疗患者能够更快回到正常生活及工作当中，对治疗满意程度高，这在提高生活质量的同时也可以适量降低经济损失。

末次随访时椎体成形组椎体前缘高度改善百分比较保守治疗组高，这是由于椎体成形术在一定程度上能够有效恢复伤椎高度，进而维持脊柱矢状位平衡[12,17]。另外，末次随访时椎体前缘高度改善百分比越小，患者残余腰背痛越严重，笔者猜测残余腰背痛与胸腰段矢状位失衡相关[18]。而对于骨折后残余腰背痛治疗，有研究指出阿仑膦酸钠对于骨折后残余疼痛具有较好的早期疗效，并且安全性高，不良反应少[10]。此研究中也发现使用阿仑膦酸钠抗骨质疏松治疗，能够有效减轻患者腰背痛程度，但本研究在抗骨质疏松随访过程中并未定期监测骨密度变化情况，仅通过临床症状及 X 线骨折愈合情况判断抗骨质疏松疗效，需要在今后的诊疗过程中加以改善。

此研究中有部分患者发生邻近节段再骨折。有学者认为是骨质疏松自然进程结果[19]。但在椎体成形组中，邻近椎体再骨折率显著高于保守治疗组，与以往研究结果相似[6,15]，且此研究所有入选患者均为 60～70岁，年龄上差异无统计学意义，此时不能用骨质疏松自然进程论解释两组间邻近节段再骨折发生率差异。而有学者认为椎体成形患者邻近节段再骨折发生率高是由于骨水泥注入后增加了伤椎刚度，邻近椎体应力增加，进而骨折发生率增加[15]。另外，有学者指出胸椎后凸畸形 Cobb’s 角越大，发生新发椎体骨折的几率就会越大，这与前柱应力增加的原理基本一致[20-21]。因此，在椎体成形时，应控制骨水泥注入量，在有效减轻疼痛、恢复伤椎高度同时骨水泥不可过量，防止渗漏及伤椎刚度过高，增加邻近节段再骨折风险。

综上所述，椎体成形术能够有效恢复伤椎高度，维持胸腰段生理曲度，且较保守治疗能够迅速减缓胸腰段骨折后腰背痛，使患者快速恢复到正常生活工作中，但其医疗支出较保守治疗显著增高，且邻近节段再骨折率较保守治疗组高。另外，椎体骨折后残余腰背痛的治疗相关研究及如何降低再骨折率研究有待进一步开展。

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关于论文的作者署名与志谢

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Comparison of vertebroplasty and conservative treatment for thoracolumbar fracture

SU Zhi-yan, CHEN Yongchun, CHEN Xin-jiang.
Orthopedic Department, the fifth Hospital of Xiamen, Xiamen, Fujian, 361101, China

ObjectiveTo compare the effects of vertebroplasty and conservative treatment for thoracolumbar fracture.MethodsWe retrospectively reviewed 122vertebral fracture cases from January 2010to October 2015in our department. Seventy-four cases were listed in the vertebroplasty group and 48cases were in the conservative group.X-ray was utilized to access the recovery during the follow-up. Visual analogue scale ( VAS ) was used to access the severity of the back pain and Oswestry disability index ( ODI ) to access lumbar functions. Data analysis was done by SPSS 19.0.ResultsThe two groups showed no differences in age, gender, body mass index ( BMI ), bone mineral density ( BMD ), high blood pressure, diabetes mellitus and follow-up time ( P > 0.05). The 2groups both got better VAS ( vertebroplasty group: 1month follow-up 2.27± 0.76, final follow-up 1.35± 1.08; conservative group: 1month follow-up 2.71± 0.90, final follow-up 2.00± 0.80) and ODI ( vertebroplasty group: 1month follow-up 13.41± 3.41,final follow-up 6.49± 2.23; conservative group: 1month follow-up 26.17± 5.27, final follow-up 13.04± 2.12),which showed significant differences comparing to pre-treatment values ( vertebroplasty group VAS 6.74± 1.05, ODI 39.42± 4.95; conservative group VAS 6.44± 1.13, ODI 38.19± 5.16) ( P < 0.05). Pre-treatment VAS and ODI showed no inner-group differences ( P > 0.05). However, the vertebroplasty group showed lower VAS ( 2.27± 0.76,1.35± 1.08) and ODI ( 13.41± 3.41, 6.49± 2.23) than the conservative group ( 2.71± 0.90, 2.00± 0.80; 26.17±5.27, 13.04± 2.12) at 1month and final follow-up ( P < 0.05). The vertebroplasty patients could return to normal life earlier ( 3.61± 0.45) weeks than the conservative group ( 10.23± 1.72) weeks ( P < 0.05). At the final follow-up, anterior vertebral restoration of the vertebroplasty group was better ( 13.4± 1.3) % than that of the conservative group ( 4.2± 0.7) % ( P < 0.05). The improvement rate was negatively correlated with VAS score at the last follow-up( r = -0.32, P < 0.05). Adjacent fracture rate was higher in the vertebroplasty group ( 12.2% ) than in the conservative group ( 2.1% ) ( P < 0.05). No complications of neurological injury, infection, bedsore, deep venous thrombosis or death occurred during the follow-up.ConclusionsVertebroplasty can effectively restore the height of the fractured vertebra, maintaining the curvature of the thoracolumbar spine. It can reduce back pain more effectively than the conservative treatment. However, adjacent vertebral fracture rate is higher in the vertebroplasty group.

Spinal fractures; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Vertebroplasty; Back pain; Low back pain

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.006

R683.2

361101 福建，厦门市第五医院骨科

2016-12-23)

( 本文编辑：王萌 )