小切口椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的围术期及近期疗效分析

王诗军 李淳德 刘宪义 孙浩林 于峥嵘 邑晓东 李宏 刘洪

小切口椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的围术期及近期疗效分析

王诗军 李淳德 刘宪义 孙浩林 于峥嵘 邑晓东 李宏 刘洪

目的观察小切口椎旁肌间隙入路短节段固定结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的围术期及近期疗效。方法回顾性分析 2013年 1月至 2016年 7月，我院收治的 46例胸腰段椎体骨折患者，其中采用椎旁小切口肌间隙入路治疗 24例 ( 椎旁小切口组 )，传统正中入路治疗 22例 ( 传统手术组 )。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间，末次随访时采用 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 评估临床疗效。结果两组患者年龄、性别、身高、体重、体质量指数、术前疼痛视觉模拟评分、术前 ODI 比较，差异均无统计学意义 ( P＞0.05)，具有可比性。椎旁小切口组平均手术时间 ( 114.5±26.3) min，传统手术组平均手术时间 ( 105.7±23.4) min，差异无统计学意义 ( P＞0.05)。椎旁小切口组平均术中出血量 ( 118.6±32.1) ml，传统手术组平均术中出血量 ( 217.4±41.5) ml，差异有统计学意义 ( P＜0.05)。椎旁小切口组平均术后住院时间 ( 3.8±1.1) 天，传统手术组平均术后住院时间 ( 5.4±1.4) 天，差异有统计学意义 ( P＜0.05)。末次随访时 ODI 椎旁小切口组为 ( 15.9±11.4)，传统手术组为 ( 30.1±15.2)，差异有统计学意义 ( P＜0.05)。结论减少肌肉损伤的小切口椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折具有创伤小、术后恢复快的优点，但远期疗效需要进一步观察。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；最小侵入性外科手术

胸腰段椎体骨折是创伤性脊柱骨折的最常见节段，约占全部创伤性脊柱骨折的 60%[1]。胸腰椎后路椎弓根钉内固定术是目前临床上治疗胸腰椎骨折被广泛采用的手术方式[2]。然而，传统后正中入路术中需要沿棘突两侧对椎旁肌肉进行广泛剥离，并且术中需要撑开两侧椎旁肌肉以显露术野。这些操作会造成肌肉损伤，使得术后伤口区域疼痛在行胸腰椎后路融合手术的患者中较为常见，这直接降低患者对于手术的满意度以及康复速度[3-5]。椎旁肌间隙入路是 Wiltse 等[6]于 1968年提出，该入路可以满意显露胸腰段横突、小关节突等结构，避免了腰椎后正中入路沿棘突向两侧剥离椎旁肌肉所造成的医源性损伤。本研究回顾性分析 2013年 1月至 2016年 7月，我院通过椎旁小切口椎旁肌间隙入路和传统正中入路治疗短节段固定结合伤椎置钉治疗的46例胸腰椎骨折患者，以评价椎旁小切口椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的围术期及近期疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 单节段胸腰段脊柱骨折且无神经症状患者；( 2) 病程＜2周；( 3) AO 分型系统A 型、B1型、B2型胸腰椎骨折；( 4) CT 显示椎管内占位＜1/ 3；( 5) 年龄≥18岁；( 6) 患者对手术方案及风险知情同意。

2. 排除标准：( 1) 多发骨折；( 2) 同一手术节段以往曾行手术治疗者；( 3) CT 显示椎管内占位＞1/ 3或计划术中行椎管减压者；( 4) 严重的凝血功能障碍或术前长期服用抗凝药物者；( 5) 全身或局部感染；( 6) 重度骨质疏松；( 7) 妊娠患者。

二、一般资料

本研究共纳入 46例，其中男 30例，女 16例，年龄 29～48岁，平均 38.9岁。其中采用椎旁小切口肌间隙入路治疗 24例 ( 椎旁小切口组 )，传统正中入路治疗 22例 ( 传统手术组 )。骨折部位：椎旁小切口组：T114例，T128例，L17例，L25例；传统手术组：T113例，T129例，L17例，L23例。

三、手术方法

1. 椎旁小切口组：采用气管插管全身麻醉，麻醉满意后患者俯卧于手术床上，腹部悬空，C 型臂机透视定位骨折椎体及上下相邻椎体双侧椎弓根，并体表标记椎弓根外缘。常规消毒，铺无菌巾。椎旁小切口组沿体表标记纵向切口，长约 1～2cm，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，沿多裂肌与最长肌肌间隙钝性分离，分离至关节突与横突交界处。C 型臂机透视定位进钉点，开路器经椎弓根探查椎弓根钉路径，球探探查钉道底部与四壁均完整，测深，置入合适长度椎弓根螺钉，C 型臂机正侧位透视椎弓根钉位置满意。体外预弯连接棒，上棒及螺帽，适当撑开复位骨折椎体后锁紧螺帽，C 型臂机正侧位透视内固定物位置满意。生理盐水冲洗伤口，清点纱布器械无误，不留置引流管，逐层闭合伤口。

2. 传统手术组：患者麻醉方法、体位等术前准备工作同椎旁小切口组。取后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，沿棘突两侧骨膜下剥离多裂肌，分离至关节突与横突交界处。C 型臂机透视定位进钉点，开路器经椎弓根探查椎弓根钉路径，球探探查钉道底部与四壁均完整，测深，置入合适长度椎弓根螺钉，C 型臂机正侧位透视椎弓根钉位置满意。体外预弯连接棒，上棒及螺帽，适当撑开复位骨折椎体后锁紧螺帽，C 型臂正侧位透视内固定物位置满意。生理盐水冲洗伤口，清点纱布器械无误，留置引流管，逐层闭合伤口。

四、术后处理

从术前 0.5h 开始预防性应用抗生素至术后48h，并给予对症镇痛支持治疗。术后第 1天鼓励患者支具辅助下床活动，常规手术组待引流量＜50ml /24h 后拔除，期间避免过度弯腰，指导患者行适当的腰背肌锻炼。

五、疗效评定指标

比较两组间的手术时间、术中出血量、平均住院日等围术期临床指标。比较两组间的术后 3个月随访时 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )，评定功能恢复情况。

六、统计学处理

采用 SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布时采用±s 表示，用 t 检验进行统计检验；计数资料计算构成比 ( 率 ) 采用 Fisher’s 精确检验进行评估。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者年龄、性别、身高、体重、体质量指数、术前疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、术前 ODI 比较，差异均无统计学意义 ( P＞0.05)，具有可比性 ( 表 1)。

两组手术时间差异无统计学意义 ( P＞0.05)；平均术中出血量椎旁小切口组较传统手术组少，平均术后住院时间椎旁小切口组较传统手术组短，末次随访时平均 ODI 小，两组差异有统计学意义 ( P＞0.05) ( 表 1、2)。

表1 两组患者的一般情况和围术期结果比较 ( ± s )Tab.1 Comparison of general data and perioperative results in both groups ( ± s )

表1 两组患者的一般情况和围术期结果比较 ( ± s )Tab.1 Comparison of general data and perioperative results in both groups ( ± s )

注：a与对照组比较，P＜0.05Notice: aCompared with the control group, P < 0.05

项目 椎旁小切口组( n＝24)传统手术组( n＝22) P 值平均年龄 ( 岁 ) 39.5± 5.3 38.6± 5.7 0.864性别 ( 男 / 女，例 ) 15/ 9 14/ 8 1.000身高 ( cm ) 173.4± 7.4 172.7± 8.2 0.683体重 ( kg ) 75.8± 9.5 74.5±10.1 0.712体质量指数 25.3± 4.3 24.7± 3.5 0.691术前 ODI 58.9±10.6 56.4± 9.7 0.748术前 VAS 7.3± 1.5 7.2± 1.6 0.875手术时间 ( min ) 114.5±26.3 105.7±23.4 0.243术中出血量 ( ml ) 118.6±32.1 217.4±41.5 0.012a平均住院日 ( 天 ) 3.8± 1.1 5.4± 1.4 0.000a

典型病例分析：患者，男，33岁，因高处坠落伤致腰背部疼痛伴活动受限 1天就诊。急诊行X 线、腰椎 CT 检查提示 L1椎体压缩骨折。疼痛目测类比评分 9分。患者采用小切口椎旁肌间隙入路结合伤椎椎弓根螺钉内固定治疗，治疗后 3天、3个月复查腰椎正侧位 X 线检查，术后 3个月 X 线检查显示骨折愈合良好，骨折椎体高度无丢失，内固定未见松动及断钉断棒 ( 图 1)。

讨 论

图1 患者，男，33岁，L1 椎体骨折，小切口经椎旁肌间隙入路行内固定手术 a～b：术前正侧位 X 线片；c～d：术后第 3天 X 线片；e～f：术后 3个月 X 线片；g～h：手术切口Fig.1 Male, 33years old, L1 fracture, internal fixation by minimally invasive paraspinal muscle approach a - b: Anteroposterior and lateral view before the operation; c - d: X-ray 3days after the operation; e - f: X-ray 3months after the operation; g - h: The incision

传统后正中入路向两侧剥离椎旁肌肉显露并行椎弓根钉内固定治疗创伤性胸腰椎骨折是目前常用的手术方式，短节段内固定可以提供良好的脊柱稳定性和临床效果[7-9]。对于一些新鲜椎体骨折通过体位复位后，骨折椎体高度可以得到一定程度的恢复，后纵韧带拉紧椎体后壁使得椎管可以自发重新塑形，从而达到间接椎管减压的目的[10]。椎旁多裂肌是脊柱后方的重要肌群，其主要起着稳定脊柱的作用。椎旁多裂肌由腰神经背支的内侧支支配，内侧支走行于横突底部和上关节突连结部。传统后正中入路手术具有视野清楚、解剖标志清晰、可行椎管减压等优点，但该入路经正中剥离和牵拉双侧椎旁多裂肌会造成肌肉本身损伤和失神经支配[11]。而通过椎旁肌间隙入路避免了对椎旁肌肉的广泛剥离，最大限度地减少了对于椎旁肌肉、神经、血管的损伤，从而保护了椎旁肌的正常生理功能，明显减轻术后腰背痛，提高了临床疗效。因此，经椎旁肌间隙入路在提供同样固定效果的同时，可以达到减少医源性组织损伤的目的。大部分骨折椎体后柱结构完整，这提供了额外的固定点。短节段固定结合骨折椎体置入椎弓根钉与单纯骨折椎体相邻上下椎体固定相比，可以提供更好的生物力学稳定性[12-15]。

表2 两组患者术后 3个月随访时 ODI 比较 ( ± s )Tab.2 Comparison of Oswestry Disability Index 3months postoperatively in both groups ( ± s )

表2 两组患者术后 3个月随访时 ODI 比较 ( ± s )Tab.2 Comparison of Oswestry Disability Index 3months postoperatively in both groups ( ± s )

注：a与对照组比较，P＜0.05Notice: aCompared with the control group, P < 0.05

ODI 项目 椎旁小切口组( n＝24)传统手术组( n＝22) P 值疼痛程度 0.9± 0.9 1.8± 1.1 0.017a个人生活料理情况 0.2± 0.3 0.4± 0.5 0.483提举重物情况 1.8± 1.1 2.4± 0.9 0.165行走状况 0.4± 0.5 1.1± 0.9 0.027a坐位状况 0.8± 0.7 0.9± 1.0 0.754站立状况 0.5± 0.6 1.1± 0.8 0.042a睡眠状况 0.9± 0.3 1.1± 0.5 0.096性生活状况 1.6± 0.8 2.8± 1.4 0.008a社会生活状况 1.7± 0.9 0.9± 0.7 0.015a旅行状况 1.2± 1.1 2.5± 1.4 0.006a ODI 15.9±11.4 30.1±15.2 0.007a

本研究通过小切口椎旁肌间隙入路或传统后正中入路行短节段结合骨折椎体固定的方式治疗胸腰椎骨折，两种入路均可取得满意的临床效果。经椎旁小切口组术中出血量较传统手术组少，且椎旁小切口组术后平均住院日更短，这与文献报道结果相一致[16-17]。在术后 3个月随访时，椎旁小切口组的ODI 项目评分要优于传统手术组。这说明小切口椎旁肌间隙入路可以使患者术后恢复更快，从而可以更快地回归社会生活。分析原因主要在于椎旁小切口组对椎旁肌肉的保护，而椎旁肌在维持脊柱稳定和运动功能中具有重要的作用[18]。椎旁小切口组能起到保护椎旁肌肉作用的主要原因为：( 1) 椎旁肌间隙入路显露范围小，对椎旁肌肉自身及其血运、支配神经损伤更小；( 2) 椎旁肌间隙入路避免了椎旁肌持续受拉钩牵拉挤压，降低椎旁肌缺血坏死可能。

然而，并非所有类型的椎体骨折都适合通过椎旁小切口入路进行手术固定。当体位复位效果不满意且需要行直接椎管减压时，仍应采用传统后正中入路进行手术。小切口椎旁肌入路学习曲线较传统后正中入路长，且术中射线暴露时间较长，也是此入路的缺点。因此，应根据病例的具体特点并结合医生自身的技术水平决定是否行椎旁小切口入路固定手术，以减少此入路相关的并发症发生。

本研究存在一定局限性：( 1) 病例数较少，随访时间较短；( 2) 未采用 CT 检查对椎体骨折愈合情况进行评估。综上所述，小切口经椎旁肌入路治疗胸腰椎骨折安全有效、术中损伤小、术后恢复快。但本研究中两组例数较少且随访时间较短，需要进一步随访观察其远期疗效。

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数字与统计学符号的使用方法

根据《关于出版物上数字用法的规定》，公元、世纪、年、月、日、时刻、计数和计量均用阿拉伯数字。

小数点前或后超过 3位数字时，每 3位数字一组，组间空 1/ 4个汉字空。

序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节。

百分数的范围和偏差，前一个数字的百分号不能省略，如 25%～30% 不要写成 25～30%；( 10.44±2.12) %不要写成 10.44%±2.12%。

附带尺寸单位的数值相乘，应写：5cm×4cm×8cm，而不要写成 5×4×8cm3。

统计学符号根据《统计学名词及符号》的有关规定书写，常用如下：

① 样本的算术平均数用英文小写 x- ( 中位数仍用 M )；

② 标准差用英文小写 s；

③ 标准误用英文小写 sx；

④ F 检验用英文大写 F；

⑤ t 检验用英文小写 t；

⑥ 卡方检验用希文小写 χ2；

⑦ 自由度用希文小写 υ；

⑧ 相关系数用英文小写 r；

⑨ 概率用英文大写 P ( 注明 P 值并应给出具体检验值，如 t 值、χ2值、q 值等 )。

以上符号均用斜体。

Perioperative and short-term advantages of minimally invasive approach for the treatment of thoracolumbar fracture

WANG Shi-jun, LI Chun-de, LIU Xian-yi, SUN Hao-lin, YU Zheng-rong, YI Xiao-dong, LI Hong, LIU Hong.
Department of Orthopedics, Peking University first Hospital, Beijing, 100034, China

ObjectiveTo investigate the perioperative and short-term clinical outcomes of minimally invasive approach for the treatment of thoracolumbar fracture ( minimally invasive paraspinal muscle approach +pedicle screw fixation ).MethodsFrom January 2013to July 2016, 46patients with thoracolumbar fracture were retrospectively analyzed. Twenty-four patients underwent surgeries by minimally invasive paraspinal muscle approach( minimally invasive group ), and 22patients by conventional median approach ( conventional group ). Operation time,intraoperative blood loss, postoperative hospitalization stay were compared between 2groups. Clinical results were assessed by Oswestry disability index ( ODI ) in the final follow-up.ResultsThere were no significant differences in age, gender, height, weight, body mass index, preoperative visual analogue scale, and preoperative Oswestry disability index ( ODI ) between the 2groups ( P > 0.05). There were no significant differences in the mean operation time between the 2groups: minimally invasive group ( 114.5± 26.3) min, conventional group ( 105.7± 23.4) min ( P >0.05). There were significant differences in the intraoperative blood loss: minimally invasive group ( 118.6± 32.1) ml,conventional group ( 217.4± 41.5) ml ( P < 0.05). There were significant differences in the hospitalization stay:minimally invasive group ( 3.8± 1.1) days, conventional group ( 5.4± 1.4) days ( P < 0.05). There were significant differences in the ODI in the final follow-up: minimally invasive group ( 15.9± 11.4), conventional group ( 30.1±15.2) ( P < 0.05).ConclusionsMinimally invasive paraspinal muscle approach has the advantages of being less invasive and quick recovery, but further investigations are still needed to confirm the long term effects.

Spinal fractures; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Minimally Invasive surgical procedures

LI Chun-de, Email: lichunde@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.005

R683.2, R619

100034北京大学第一医院骨科

李淳德，Email: lichunde@medmail.com.cn

2017-03-22)

( 本文编辑：王萌 )