马凡综合征合并脊柱侧凸的手术治疗

钟招明 罗仕干 王吉兴 瞿东滨 蒋晖 陈建庭

马凡综合征合并脊柱侧凸的手术治疗

钟招明 罗仕干 王吉兴 瞿东滨 蒋晖 陈建庭

目的探讨马凡综合征合并脊柱侧凸的手术疗效。方法2010年 1月至 2013年 1月，我院采用后路椎弓根螺钉系统矫形内固定植骨融合术治疗马凡综合征脊柱侧凸患者 8例。其中男 2例，女 6例，年龄 11.5～18.0岁，平均 14.3岁。回顾性分析其矫形效果及并发症。结果全部病例均获随访，随访时间22～65个月，平均 42.2个月。手术时间 300～540min，平均 365min。术中出血量 500～3000ml，平均1175ml。主弯 Cobb’s 角术前 53°～120°，平均 76.8°；术后 3°～73°，平均 18.6°，平均矫正率为 79.9%( 39.2%～94.3% )；末次随访 4°～77°，平均 23.6°，平均矫正率为 72.2% ( 34.4%～92.5% )；矫正丢失 0°～33°，平均 5°。所有病例无神经并发症、无内固定失败或假关节形成。1例在术后 15个月时出现切口迟发感染，处理后愈合。结论后路椎弓根螺钉系统矫形内固定植骨融合手术治疗马凡综合征合并脊柱侧凸可以获得满意疗效。

马凡综合征；脊柱侧凸；矫形外科手术；椎弓根钉

马凡综合征 ( marfan syndrome，MFS ) 是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病，由位于 15号染色体上编码原纤维蛋白-1基因的突变所致，常累及多个系统，包括心脏、眼及骨骼肌肉系统[1]。在 MFS的患者中，脊柱侧凸较为常见[2-3]。随着药物的发展和治疗技术的进步，MFS 患者生存期明显延长，因此，MFS 脊柱侧凸的矫治日益备受重视[4]。2010年1月至 2013年 1月，我院采用后路矫形融合术治疗MFS 脊柱侧凸患者共 8例，现总结报告如下。

资料与方法

一、一般资料

根据 Ghent 诊断标准[5]，本组共 8例确诊为MFS 合并脊柱侧凸，其中男 2例，女 6例。就诊时年龄 11.5～18.0岁，平均 14.3岁。有 MFS 家族史者 3例。所有患者均有蜘蛛指 ( 趾 )，四肢细长，拇征与腕征阳性。晶状体脱位 1例，高度近视 1例，有心血管系统病变 6例 ( 二尖瓣脱垂 1例，二尖瓣关闭不全 1例，室间隔缺损并主动脉瓣二叶化畸形1例，主动脉内异常左向右分流 1例，右心房增大、室间隔增厚并主动脉内径增宽 1例，左房增大 1例 )，其中 1例已行心脏手术，1例行人工晶体置入术。腰背痛 2例。限制性通气功能障碍轻度2例、中度 1例、重度 1例，如表 1所示。MRI 检查发现 3例有明显硬脊膜扩张。侧凸类型：( 1) 三弯 3例，均为左胸弯－右胸弯－左腰弯；( 2) 双弯4例，其中右胸弯－左腰弯 3例，左胸弯－右腰弯1例；( 3) 单弯 1例，右腰弯。本组合并胸椎后凸畸形 2例，平背畸形 4例，漏斗胸 1例，鸡胸 1例。三角软骨正在闭合 1例，已闭合 7例。Risser 征0级 3例、 3级 1例、4级 4例。

二、手术方法及处理

全部病例均采用一期脊柱后路矫形内固定，植骨融合术治疗。其中 3例术中同时行 Smith-Petersen截骨。手术内固定器械使用枢法模 Legacy 系统1例，强生 Moss Miami SI 系统 1例，史塞克的 XIA系统 2例，北京富乐 Scoffix 系统 4例。术中使用自体骨和同种异体骨植骨，自体骨取自棘突及椎板去皮质时的碎骨片，同种异体骨植为山西奥瑞生物材料有限公司的冻干骨。术中进行自体血回输，体感诱发电位监视手术操作。所有患者术中及术后 24h均使用抗生素防治感染。术后支具保护 3～6个月。

三、观测指标

用 Cobb 法测量冠状面脊柱侧凸角度，计算术后及终末随访时的脊柱侧凸矫正率 [ ( 术前 Cobb’s角－术后或末次随访时 Cobb’s 角 ) / 术前 Cobb’s角×100% ]。全脊柱拼接片上，术前、术后及末次随访分别测量以下影像学参数：( 1) 影像学肩高( radiographic shoulder height，RSH )：指双侧肩锁关节上方软组织影的高度差。左肩高为正值，反之为负值。RSH 绝对值＞10mm 时，存在肩部失平衡。( 2) 躯干偏移度 ( trunk shift，TS )：指骶骨中垂线与C7铅垂线之间的垂直距离。当 TS＞20mm 时，存在躯干失平衡。( 3) 骨盆倾斜度：指两侧髂嵴最高点的连线与水平线之间的夹角。骨盆左侧抬高时，定义为正值，反之为负值。( 4) 胸椎后凸角 ( thoracic kyphosis，TK )：T5上终板与 T12下终板切线间的夹角。( 5) 胸腰段后凸角 ( thoracolumbar kyphosis，TLK )：T10上终板与 L2下终板切线间的夹角。( 6) 腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )：L1上终板与 S1上终板切线之间的夹角。( 7) 矢状面垂直距离( sagittal vertical axis，SVA )：经 C7椎体中心所做的铅垂线与 S1椎体后上缘的水平距离。若铅垂线位于 S1椎体后上缘前方则为正值，反之为负值。SVA 绝对值＞40mm 时，存在躯干矢状面失平衡。( 8) 近端交界性 Cobb’s 角 ( proximal junctional angle，PJA )：指最上固定椎的下终板与其近端相邻第2个椎体的上终板切线之间的夹角。当 PJA＞10°时，认为存在近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK )。采用 Nash-Moe[6]方法评估主弯顶椎的椎体旋转度。记录手术时间、术中出血量、术中及术后并发症。

表1 MFS 合并其它系统性疾病及相应处理措施Tab.1 Marfan syndrome with other systemic diseases and the corresponding treatment measures

结 果

本组手术时间 300～540min，平均 365min。术中出血量 500～3000ml，平均 1175ml。术中自体血回输量 215～1010ml，平均 477ml。术中异体血输血量 0～2200ml，平均 869ml。本组随访时间22～65个月，平均 42.2个月。各项指标手术前后及末次随访时情况见表 2～4。主弯 Cobb’s 角术前53°～120°，平均 76.8°；术后 3°～73°，平均 18.6°，矫正率 39.2%～94.3%，平均 79.9%；末次随访4°～77°，平均 23.6°，矫正率 34.4%～92.5%，平均72.2%；矫正丢失 0°～33°，平均 5°。术后及末次随访 1例出现肩部失平衡和躯干偏移。术后 2例发生PJK；而末次随访 3例发生 PJK。7例术后顶椎旋转得到较好的矫正。8例均无神经并发症、无内固定失败或假关节形成。1例术后第 15个月出现切口深部感染，行内固定物取出、清创引流术及抗感染治疗，切口愈合；随访中主弯冠状面侧凸矫正丢失明显。典型病例见图 1、2。

讨 论

一、MFS 脊柱侧凸的特点

据报道，约 62%～100% 的 MFS 患者同时并存脊柱侧凸，且男女发病率基本一致[2-3]。侧凸的模式与特发性脊柱侧凸基本类似，包括单弯、双弯、三弯和长 C 形胸腰弯，但其双弯及三弯的出现率较高[7]。本组病例以双弯及三弯为主，单弯仅1例。常合并胸段或胸腰段后凸，少部分合并脊柱滑脱[2]。因硬脊膜囊扩张，出现椎体扇贝样改变、椎弓根径变小、椎板变薄，椎弓根间距增宽[8]。MFS脊柱侧凸出现较早，程度较重，易进展，常发展为严重僵硬型的脊柱侧凸[2]。

图1 患者，男，17岁，MFS 合并脊柱侧凸 a～b：术前上胸弯 52°，主胸弯 Cobb’s 角 94°，腰弯 20°；c～d：术后上胸弯 22°，主胸弯Cobb’s 角 29°，腰弯 3°；e～f：术后 22个月随访时上胸弯 20°，主胸弯 Cobb’s 角 29°，腰弯 3°Fig.1 A 17-year-old male with scoliosis and Marfan syndrome a - b: Preoperative proximal thoracic curve was 52°, main thoracic curve was 94°and the lumbar curve was 20°; c - d: After surgical correction, the proximal thoracic curve was 22°, main thoracic curve was 29° and the lumbar curve was 3°; 22months after the operation, the proximal thoracic curve was 20°, main thoracic curve was 29° and the lumbar curve was 3°

图2 患者，女，15岁，MFS 合并脊柱侧凸 a～b：术前胸弯 Cobb’s 角 72°，腰弯 39°；c～d：术后胸弯 Cobb’s 角 5°，腰弯 6°；e～f：术后 48个月随访时胸弯 Cobb’s 角 6°，腰弯 6°Fig.2 A 15-year-old female with scoliosis and Marfan syndrome a - b: Preoperative thoracic curve was 72° and the lumbar curve was 39°; c - d:After surgical correction, the thoracic curve was 5° and the lumbar curve was 6°; e - f: 48months after the operation, the thoracic curve was 6° and the lumbar curve was 6°

表2 MFS 合并脊柱侧凸患者的基本资料Tab.2 General information of scoliosis patients with Marfan syndrome

表3 MFS 合并脊柱侧凸患者的手术前后及末次随访冠状面平衡结果Tab.3 Results of coronal plane preoperatively, postoperatively and at the final follow-up in patients with Marfan syndrome

表4 MFS 合并脊柱侧凸患者的手术前后及末次随访矢状面平衡结果Tab.4 Results of sagittal plane preoperatively, postoperatively and at the final follow-up in patients with Marfan syndrome

二、治疗原则

MFS 脊柱侧凸 Cobb’s 角在 10°～15° 时可以定期随访观察。当侧凸达到 15°～20° 时应该行支具治疗。对于侧凸 Cobb’s 角＞40° 或进展迅速 ( 每年增加＞10° ) 的青少年和成年期患者均需要手术矫正[7]。对于严重侧凸的婴儿期患者，常以心血管系统损害为主要矛盾，手术应推迟到 4岁以后更加安全[9]。值得注意的是，虽然支具一直是非手术治疗脊柱侧凸的首选方法，但是支具治疗对于 MFS 脊柱侧凸患者疗效欠佳，其成功率仅 17%[10]。绝大多数侧凸＞25°、Risser 征≤2级的 MFS 脊柱侧凸患者，支具治疗无法控制畸形进展，最终需要手术治疗[10]。因此，对于 MFS 脊柱侧凸，若发现支具治疗无效时，应采取更为有效的治疗措施。当有手术指征时，只要无禁忌证，应及时采取手术治疗，不适当的支具治疗只能延误手术时机，增加治疗的难度。本组病例就诊前均未行支具治疗，就诊时年龄11.5～18.0岁，主弯 Cobb’s 角 53°～120°，均选择手术治疗。

对 MFS 脊柱侧凸的手术治疗多采用后路矫形内固定[7,11]。早期采用 Harrington 系统进行后路内固定融合术[12]。因该类患者的椎板变薄或骨密度降低，使用 Harrington 系统容易发生骨折、术后脱钩、断棒、假关节形成及术后矫形丢失等并发症[7]。近十几年来，随着椎弓根螺钉系统三维矫治技术的应用，术后假关节、矫正丢失等并发症发生率明显降低[13]。对于严重的侧凸 ( Cobb’s 角＞90° ) 或较僵硬的侧凸，可采用前路松解联合后路矫形融合术，能获得更加满意的矫正效果[11]。Qiao 等[14]对 96例MFS 脊柱侧凸行手术治疗，比较前路松解联合后路矫形融合术与单纯后路矫形融合术的疗效，发现前者可获得更好的畸形矫正，但需更长的手术时间和更多的失血量，而终末随访时 SRS-22问卷评分两组差异无统计学意义。因此，作者认为单纯后路矫形固定融合，结合 Halo 牵引、截骨等技术可满足 MFS脊柱侧凸治疗，能缩短手术时间，减少术中失血，避免了前路松解手术相关并发症。本组 8例均采用后路矫形内固定融合手术，矫形效果满意。此外，对于早发性侧凸的 MFS 患儿，大多数支具治疗无效，脊柱非融合矫形技术也是一种很好的选择[9]。如采用生长棒技术可以在保留脊柱生长能力的同时积极控制脊柱侧凸进展[4]。但是，必须注意的是对于合并严重后凸畸形的患儿，为了避免后凸畸形进一步加重，生长棒远端应固定至骨盆[4]。

由于 MFS 患者的结缔组织弱化和韧带松弛，手术应避免短节段固定和选择性融合。如果仅针对主弯的选择性融合，往往会出现严重的矫正丢失和未融合弯的进展[7,15]。Gjolaj 等[15]报道 MFS 患者未融合上胸弯易有 Cobb’s 角超过 10° 的进展，甚至需要再次手术延长融合至上胸弯。Lipton 等[7]报道 16例行选择性融合的 MFS 患者中，有 11例包含 13个未融合弯出现平均 20° 的进展，而 7例行主弯和次弯融合的患者未出现进展和明显矫正丢失。因此，对于 MFS 脊柱侧凸手术应该同时融合主弯和次弯，而避免做选择性融合[7]。

三、并发症

MFS 脊柱侧凸患者合并症多，有的可能具有致命性，手术治疗可能会出现诸多并发症，主要包括失血多、硬脊膜撕裂、感染、内固定失败、假关节形成、矫正丢失和神经损害等[16]。

MFS 患者行脊柱侧凸矫形时术中出血量明显增多。Gjolaj 等[15]报道 MFS 患者术中平均失血量为 1700ml，而特发性脊柱侧凸患者 1200ml。Liang等[17]也报道 MFS 患者术中出血量高于特发性脊柱侧凸患者 ( 845ml vs. 698ml )。Jones 等[16]回顾性分析39例 MFS 脊柱侧凸的手术资料，发现术中平均失血量达 2150ml。本组病例术中出血量平均 1175ml。预存式自体血回输、术中自体血回输、药物控制及应避免广泛的软组织剥离等措施可减少失血[15]。

与特发性脊柱侧凸相比较，MFS 患者术中硬脊膜撕裂、脑脊液漏的发生率明显增高[15]。由于 MFS患者的硬脊膜扩张，引起腰骶段椎板变薄，椎体骨质侵蚀性损害，可能是导致术中脑脊液漏发生率升高的主要原因[13]。因此，术前应行 MRI 检查对硬脊膜扩张情况进行评估。对于存在硬膜膨出的患者，可将手术台改为头低脚高位，减轻远端硬膜膨出，这样可减少手术操作时损伤硬脊膜的机会。如果硬膜囊撕裂，应当仔细修补[16]。本组术前 MRI 检查发现 3例腰骶段有明显硬脊膜扩张，术中术后未出现脑脊液漏。

切口感染在 MFS 患者脊柱手术中并不少见。Jones 等[16]报道了 39例手术治疗的 MFS 脊柱侧凸患者，3例出现了术后深部切口感染。Qiao 等[14]报告的 96例中，1例出现了深部切口感染。Gjolaj 等[15]报告一组 MFS 患者术后切口感染率为 5.7%，而特发性脊柱侧凸患者的切口感染率为 2.9%。据报道，MFS 患者术后伤口感染可能与硬膜撕裂有关[14,16]。本组出现 1例迟发性深部切口感染，取除内固定物，抗感染治疗后切口愈合。

对于 MFS 患者侧凸矫形术后假关节发生的报道屡见不鲜[12-13,15-16]。MFS 患者易出现假关节可能与其脊柱后份相对薄弱、骨量降低以及异常的矢状面形态有关[16]。应用三维节段矫形器械固定、小关节去皮质、充分植骨融合以及术后可靠制动是预防假关节形成和内固定失败的有效措施[7,16]。本组病例影像学随访未发现假关节形成，无疼痛、内固定失败或术后进行性侧凸加重等假关节形成的临床证据。

总之，应用椎弓根螺钉系统三维矫形固定，正确选择融合节段，有效的植骨融合和术后可靠的制动是 MFS 脊柱侧凸手术取得良好效果的保证。

[1] De Maio F, Fichera A, De Luna V, et al. Orthopaedic aspects of Marfan syndrome: the experience of a referral center for diagnosis of rare diseases[J]. Adv Orthop, 2016, 2016:8275391.

[2] Sponseller PD, Hobbs W, Riley LH 3rd, et al. The thoracolumbar spine in Marfan syndrome[J]. J Bone Joint Surg Am,1995, 77(6):867-876.

[3] Glard Y, Launay F, Edgard-Rosa G, et al. Scoliotic curve patterns in patients with Marfan syndrome[J]. J Child Orthop,2008, 2(3):211-216.

[4] SSponseller PD, Thompson GH, Akbarnia BA, et al. Growing rods for infantile scoliosis in Marfan syndrome[J]. Spine, 2009,34(16):1711-1715.

[5] De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome[J]. Am J Med Genet, 1996,62(4):417-426.

[6] Nash CL Jr, Moe JH. A study of vertebral rotation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1969, 51(2):223-229.

[7] Lipton GE, Guille JT, Kumar SJ. Surgical treatment of scoliosis in Marfan syndrome: guidelines for a successful outcome[J].J Pediatr Orthop, 2002, 22(3):302-307.

[8] Sponseller PD, Ahn NU, Ahn UM, et al. Osseous anatomy of the lumbosacral spine in Marfan syndrome[J]. Spine, 2000,25(21):2797-2802.

[9] Sponseller PD, Sethi N, Cameron DE, et al. Infantile scoliosis in Marfan syndrome[J]. Spine, 1997, 22(5):509-516.

[10] Sponseller PD, Bhimani M, Solacoff D, et al.Resultsof brace treatment of scoliosis in Marfan syndrome[J]. Spine, 2000,25(18):2350-2354.

[11] Li ZC, Liu ZD, Dai LY. Surgical treatment of scoliosis associated with Marfan syndrome by using posterior-only instrumentation[J]. J Pediatr Orthop B, 2011, 20(2):63-66.

[12] Robins PR, Moe JH, Winter RB. Scoliosis in Marfan’s syndrome. Its characteristics and results of treatment in thirtyfive patients[J]. J Bone Joint Surg Am, 1975, 57(3):358-368.

[13] Di SM, Greggi T, Giacomini S, et al. Surgical treatment for scoliosis in Marfan syndrome[J]. Spine, 2005, 30(20):597-604.

[14] Qiao J, Xu L, Liu Z, et al. Surgical treatment of scoliosis in Marfan syndrome: outcomes and complications[J]. Eur Spine J,2016, 25(10):3288-3293.

[15] Gjolaj JP, Sponseller PD, Shah SA, et al. Spinal deformity correction in Marfan syndrome versus adolescent idiopathic scoliosis: learning from the differences[J]. Spine, 2012,37(18):1558-1565.

[16] Jones KB, Erkula G, Sponseller PD, et al. Spine deformity correction in Marfan syndrome[J]. Spine, 2002, 27(18):2003-2012.

[17] Liang W, Yu B, Wang Y, et al. Comparison of posterior correction results between marfan syndrome scoliosis and adolescent idiopathic scoliosis-a retrospective case-series study[J]. J Orthop Surg Res, 2015, 10:73.

参考文献著录的规范格式

1. 期刊文献著录格式为：

[ 序号 ] 作者 1, 作者 2, 作者 3, 等. 文题[J]. 刊名, 年, 卷( 期 ): 起页码-止页码.

[ 例 1] 赵凤朝, 李子荣, 王佰亮, 等. 骨髓水肿与股骨头塌陷及疼痛的相关性研究[J]. 中华骨科杂志, 2008, 28(8):645-648.

[ 例 2] Kim YL, Shin SI, Nam KW, et al. Total hip arthroplasty for Bilaterallyankylosed hips[J]. J Arthroplasty, 2007, 22(7):1037-1041.

2. 专著文献的著录格式为：

[ 序号 ] 章节作者. 章节名 // 全书主编者. 书名[M]. 版次. 出版地: 出版社. 出版年: 起页码-止页码.

[ 例 1] 黄公怡. 肩关节疾病//王澍寰. 临床骨科学[M]. 1版. 上海:上海科学技术出版社. 2005: 355-407.

[ 例 2] Simon MA, Springfield D. Surgery for bone and soft tissue tumors[M]. Ed1. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.1988: 21-48.

3. 电子文献著录格式为：

[ 序号 ] 著者. 题名 [ 文献类型标志 / 文献载体标志 ].出版地: 出版者, 出版年 [ 引用日期 ]. 获取和访问路径.

[ 例 1] Online Computer Library Center, Inc. History of OCLC [EB/OL]. [2000-01-08]. http//www.oclc.org/about/history/default.htm.

Surgical treatment of scoliosis in patients with Marfan syndrome

ZHONG Zhao-ming, LUO Shi-gan, WANG Jixing, QU Dong-bin, JIANG Hui, CHEN Jian-ting.
Department of Spinal Surgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510515, China

ObjectiveTo explore surgical results of scoliosis in Marfan syndrome.MethodsEight consecutive patients with Marfan syndrome, including 2males and 6females, were treated from January 2010to January 2013for scoliosis by a posterior instrumented fusion with pedicle screws. The mean age at surgery was 14.3years ( range: 11.5- 18years ). Surgical results and complications were retrospectively analyzed.ResultsAll patients were followed up for a mean period of 42.2months ( range: 22- 65months ). The average operation time was 365min ( range: 300- 540min ). The average blood loss was 1175ml ( range: 500- 3000ml ). The preoperative Cobb’s angle averaged 76.8° ( range: 53° - 120° ). The average Cobb’s angle was corrected to 18.6° ( range: 3° - 73° )with a correction rate of 79.9% ( range: 39.2% - 94.3% ) immediately after the surgery, and 23.6° ( range: 4° - 77° )with a correction rate of 72.2% ( range: 34.4% - 92.5% ) at the final follow-up. The average correction loss at followup was 5° ( range: 0° - 33° ). No neurological problem, pseudarthrosis or failure of instrumentation was found. Late wound infection occurred in 1case in 15months postoperatively. Instrumentation removal, debridement plus drainage were applied, and the infection was finally controlled.ConclusionsPosterior pedicle screw instrumentation plus fusion is effective and safe for the treatment of scoliosis in patients with Marfan syndrome.

Marfan syndrome; Scoliosis; Orthopedic procedures; Pedicle screws

CHEN Jian-ting, Email: chenjt99@tom.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.008

R682, R593.2

510515 广州，南方医科大学南方医院脊柱骨科

陈建庭，Email: chenjt99@tom.com

2017-05-04)

( 本文编辑：王萌 )