针对我院病案室编码与统计岗位现状研究

郑梦

摘要：通过总结目前我院病案室编码与统计岗位存在的问题，有针对性的提出对信息系统、医院层面、医生及个人方面的相关解决措施，希望能够有效提高病案编码员与统计人员的工作质量与效率，促进我院病案管理科学有序蓬勃发展。

关键词：编码；统计；措施

疾病分类编码是提取临床医疗资料的钥匙，也是病案管理工作中最重要的部分，而病案首页的疾病分类编码直接影响着医院病案统计资料的准确性，关系到医疗、教学及科研资料的检索，影响着医疗保险付费（DRGs）的健康发展，在临床、教学、科研以及医疗质量控制中起着无可代替的作用[1]。病案统计工作不仅可以为医院经营管理服务，为医院临床管理、科研、教学服务[2]，更为医院发展过程指引方向，指明道路。所以必须重视病案室编码与统计工作，解决现实工作中存在的问题才是关键。

一、目前我院病案室编码岗位存在的问题

（一）上海某系统方面

1.系统不完善，对人力要求过高。比如基本的患者信息调取不完整，病理诊断根本无法调取以及信息调取错误等等，这些系统缺陷都需要用人工代替。比如在录入首页时，几乎每个患者都有做过病理检查，所以都需要自己人工查询病理诊断并一一填写，所以累积起来花费时间特别长。2.上海某系统目前仍限制我们对系统的使用。每隔一段时间需要他们重新授权，否则无法登入。我们对限制权利时间不确定，被动地等待他们给我们授权，没有使用系统的主动权，无法有效利用时间。

（二）疾病和手术编码库不完善

目前我院病案室所采用系统库，是沿用他家医院的，年代比较久远，所以某些疾病和手术在我们的库里查找不到，不仅需要花费很长时间去查找编码书，而且最后只能用相近的先代替，造成首页信息的准确性有所降低。

（三）医生首页填写不规范，主要诊断选择不明确

由于临床医生没有经过疾病分类编码的学习，缺乏对国际疾病分类知识的了解，在一定程度上影响了编码的质量和效率[3]。选择主要诊断的要求相对较高，不仅需要对这个疾病有专业性的认识，还需要遵循ICD-10主要诊断选择的一般原则。所以在日常工作中，遇到模糊不清的主要诊断，选对正确的诊断还是存在一定难度。

（四）个人能力不足，缺乏有效指导

1.接触时间短，认识不足。2.在工作过程中，遇到的问题没办法得到专业性的指导。目前只能花费很长时间自己查找资料，即使有自己的答案后也缺少向专业人员验证正确与否的途径。3.出院人数增多，对编码速度要求高。由于编码水平低，缺乏经验，结果就是经常会停留在一个疑难问题上停滞不前，花费大量的时间来分析解决，所以编码速度有待进一步提高。

二、目前我院病案室统计岗位存在的主要问题

（一）有关部门未制定明确的统计制度与规范，导致统计报表格式，统计方法与依据等等都没有标准化；（二）和仁系统不完善，数据不准确。（三）个人职责不明确，统计工作疏于形式化。

三、提出建议，有望改进

（一）信息系统方面

1.对上海某公司重新提出要求，进一步改进其系统，保证调取数据的完整度。2.相关部门应加快进度完成与上海某公司的合约工作，避免处于被动地位。3.相关部门应对和仁公司建立健全的服务制度和职责标准，督促他们尽快完善信息系统，提高数据的准确性，实现信息化的价值，避免浪费大量人力。4.按照衛生部要求及时更新医院所用的疾病和手术编码库，提高首页疾病和手术数据的准确性。

（二）医院层面

1.相关部门应建立健全病案首页质量质控评价体系，开展日常质控评价工作，提出整改措施，督促医生重视病案首页填写工作。2.医院应设立主管统计工作的部门或者将统计工作划分到现有独立部门，建立规范化的统计工作制度，明确规定统计工作人员的职责，对统计人员及其相关科室提出要求，重视医院的统计工作。3.建立病案编码员与统计员自主培训与外出培训相结合体系，让员工能够学习新的知识与理论，更新科室的旧观念，跟上行业发展步伐。

（三）医生方面

1.将病历首页主要诊断选择要求纳入医生岗前培训，引起临床医生的重视[4] 2.建立医生培训机制，聘请高年资、有经验的编码专家，对医生进行培训，让临床医生对国际分类与手术操作分类编码有一定程度的了解，掌握3.加强与医生沟通交流，纠正其隨意选主要诊断的错误行为④定期召开临床医生主要诊断选择错误与诊断填写不规范案例讨论大会，避免相同错误再次发生，并予以警示。

（四）个人方面

1.端正工作心态，积极面对困难。目前我院编码员趋于年轻化，两个都是应届毕业生，作为初入社会的新人，在工作中遇到大大小小的困难必不可少，面对困难，我们要做的是积极乐观去接受，想方设法分析问题，千方百计解决困难，而不是回避问题，惧怕困难，动歪脑筋等待着别人来帮你，要养成自己先思考，自己先去解决的能力。2.加强学习，丰富专业知识，提升工作能力。3.做好时间管理，抓住工作重点。

四、结论与展望

目前我院在编码与统计岗位上仍然存在很多问题，要做好编码与统计工作，不仅需要客观条件的改善，医院的大力支持，更需要病案编码员与统计员自身的努力。

参考文献：

[1]王学英，邵小莉.影响病案编码准确性因素的初探及体会[C].中国医院协会病案管理专业委员会学术会议，2015.

[2]邹秀云，邓晓波.充分发挥病案统计信息工作在医院管理中的作用[J].黑龙江医学，2007，31（12）：935.

[3]麦红芬.当前我院病案档案编码工作的现状与对策[J].办公室业务，2016（11）：21.

[4]原刘平.关于病案首页主要诊断准确性的探讨[J].中国保健营养旬刊，2014，24（5）：2908-2909.