三级病历质控管理体系构建及效果评价

张宇栋

广州中医药大学第一附属医院网络数据信息科，广东广州 510405

三级病历质控管理体系构建及效果评价

张宇栋

广州中医药大学第一附属医院网络数据信息科，广东广州 510405

医院通过病历质控系统全程实时动态监控病历情况，一旦发现问题，即时反馈信息通知医生纠正；质控科根据电子病历质控系统的反馈问题统计报表，制定相应的考核、奖惩措施，监控执行医疗核心制度、医疗流程关键环节及医疗服务质量执行情况，强化管理者的职能及各级人员的职责，构成了上下工作环节相互协调，从而提高医疗工作效率，减少医疗差错的发生，提高了管理效益。该院自从实施三级病历质控管理以来，有效提高了终末病历甲级率和病案质量，达到了保障医疗安全的目的。

电子病历；三级质控；科室质控；环节质控

病案质量是医疗质量监控的重要内容，也是医院管理的核心[1]。病案质量水平是医院质量管理水平的直接体现。保障病案质量，才能保障医疗安全和巩固医疗质量[2]，从而确保医疗服务的有效性、稳定性和安全性。为了进一步健全医疗质量管理体系，加强医疗服务质量与安全建设，有必要建立医疗质量持续改进长效机制。该院依据国家有关卫生管理法律以及该院病案管理相关规定构建了三级病历质控管理体系：各科室成立一级质控小组，由质控科从各科室抽调质控员组成二级质控管理小组，由病案室和质控科组成三级质控小组。各质控小组定期对医疗质量工作进行检查，重点监控执行医疗核心制度、医疗流程关键环节及医疗服务质量执行情况，发现问题及时整改，随时纠正出现的问题。该院在2010年构建了三级病历质控体系，病历质量得到显著提高了，终末病历甲级率得到有效保障，现报道如下。

1 医院资料

该院是一所大型综合性中医院，编制床位2 200张，设有41个临床科室，年住院患者超过5万人次。每年医疗文书超过400万张。为确保医疗安全，保证终末出院病历100%达到甲级，2010年该院建立三级病历质控管理体系。

2 三级质控管理体系及相关职责

2.1 一级质控

各科室成立一级质控小组，由科主任、护士长、区长、骨干医生、骨干护士组成。职责：①在科主任的领导和医院质控科的指导下，负责该科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。②对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。③对执行各项核心制度情况进行检查。④对各项护理制度执行情况进行检查。⑤对检查中发现的问题及时记录提出改进意见。⑥定期分析评估该科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见并督促落实。⑦定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。结合该专业特点及发展趋势，制定及修订该科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。⑧定期向医院质控科反馈该科室质控工作情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件以书面材料形式及时上报。⑨参加医院质控会议，反映问题，提出整改建议和改进措施。

2.2 二级质控

由质控科从各科室抽调质控员组成二级质控管理小组。职责：质控科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，组织二级质控小组成员定期对病案质量检查，对病历质量中存在的问题和不足之处及时反馈给临床医师及科主任,提出改进措施，在规定的时间及范围内予以完善，并监督实施。

2.3 三级质控

由病案室管理人员和质控科管理人员组成。职责：发挥病历管理和医疗质控专业人员的作用，负责对终末病历、环节病历的专项检查、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对存在的问题进行分析、评价、汇总，并给合实际情况提出相应整改措施及要求，在全院病历质控管理会议上通报并下发。制作病历质控结果相关报表，整理汇总报医务处审核，列入当季科室管理考核目标，制定相应管理办法，确保医疗质量临控工作落实到位。

3 质控流程

3.1 科室环节质控流程

病案室可进行病案环节质量检查，对患者病历缺陷进行实时检测，若发现有缺陷，向临床医生发送病案缺陷提示信息，使病案环节质量控制有效的对病历质量进行监控，减少病历书写错误的发生，提高病案环节管理水平。具体操作如下：登陆电子病历→进入科室质控→“科室环节质控”标签页→点“手动刷新科室患者列表”→选择要质控的在院病人病历双击进入→查看病历内容→有问题处鼠标拉选，右键菜单选择“设置质控颜色”并保存（右键菜单）→点顶端“病案质控”→设置项目缺陷数并输入需要修改内容提示→发送质控信息→无问题病历点击 “该次无环节质控缺陷病历确认”→退出此份病历完成本次环节质控。见图1。

表1 全院终末病历质控结果

3.2 科室终末质控流程

科室终末质控是指对已送交到病案室的病历可进行病案终末质控。具体操作如下：登陆电子病历→进入科室质控→“已完成病历”标签页→选择要质控的病历，双击进入→查看病历内容→不合格则点顶端 “取消完成”返回医生修改→合格病历点顶端“病案终末评分”→调整已修改内容对应的缺陷数为0→点“评分”必须要到甲级病历才行→“保存”完成评分→点顶端“质控完成”→质控医生电子签名→回到医生工作站打印病案首页→点“提交病历”。

4 效果评价

自2010年实施三级病历质控管理以来，系统运行稳定（如表1），质控工作开展工作顺利。通过层层把关，上下相互协调，强化了管理者的职能和各级质控人员的职责，既提高了病历质控管理人员的管理水平和质控员的技术能力，又提高了出院病在的质量，达到了保障医疗安全的目的，并提升了医生的病历质量意识和观念。

5 讨论

5.1 使电子病历质控由事后反馈变成及时督导

结构化电子病历的实施建立了三级质控体系，实现病历实时在线控制与自动质控相结合。临床医生书写病历过程中，通过自动质控功能，发现病历存在的问题并及时修改完善，减少了病历书写缺陷，提高了病历质量，降低了医疗风险。质控科通过电子病历系统的质控管理模块能够对医生书写病历时间和内容进行实时在线监控，及时对不符合书写规范的医生发出消息进行监督和提醒，大大提高了对质控病历的管理效率，摆脱了手工检查的落后模式，使得医务处对病历的管理更方便、更及时、更科学[3]。

5.2 健全制度、明确职责，减少了医疗差错的发生

三级病历质控体系的建立，健全了质控管理制度，明确了各级管理人员及质控专业人员的职责，规范了医疗行为，即提高了质控管理水平，又确保了100%的出院病历甲级率。病历质控体系的构建及常态化运用，有利于建立常态化、高水平的质控医师团队，更专业、更规范的质控管理人员将更有效地减少医疗差错的发生。

[1] 吴良湘.病案质控管理的体会[J].中国病案，2008，9（8）：15－16.

[2]房洪军，张渺，孙璐，等.建全方位病历质控体系[J].中国卫生质量管理，2016，23（2）：36－38.

[3]张勇，陈丹霞，黄雄，等.电子病案质量控制的相关措施[J].中国病案，2006，7（5）:25-26.

R197.324

A

1672-5654（2017）09（b）-0048-03

2017-06-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.048

张宇栋（1977-），男，广东广州人，本科，信息系统项管理师，主要从事医院网络数据信息工作。