阴部管内神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生的效果观察

郑 后，顾凯芬，余佩红

(舟山医院，浙江 舟山 316004)

·临床护理·

阴部管内神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生的效果观察

郑 后，顾凯芬，余佩红

(舟山医院，浙江 舟山 316004)

目的：探讨阴部管内神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生的效果。方法回顾性分析怀孕37～42周经阴道头位分娩的初产妇80例，按照是否采用双侧阴部管内神经阻滞麻醉分成麻醉组和对照组，比较2组产妇的疼痛程度、会阴裂伤严重程度。结果麻醉组的疼痛程度明显低于对照组，麻醉组的会阴完整率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论阴部管内神经阻滞麻醉能有效地松驰会阴组织肌肉，减轻产妇分娩时及缝合时的疼痛，减少会阴部的裂伤，提高无保护会阴接生的成功率，促进自然分娩。

神经阻滞麻醉；阴部管；无保护会阴接生

Abstract: [Objective]To investigate the effect of pudendal canal nerve block anesthesia without perineum midwifery protection. [Method]80 cases of transvaginal head delivery who were pregnant within 37-42 weeks were retrospectively analyzed in our study. According to whether to adopt to the bilateral pudendal tube nerve block anesthesia, the patients were divided into two groups. The maternal level of pain severity and perineal laceration were analyzed between the two groups. [Result] the pain degree of primiparas from observation group was obviously lower than that of the control group. The perineum integrity rate is higher than that of the control group. The difference had statistical significance (P<0.05). [Conclusion]The pudendal canal nerve block anesthesia can effectively relax perineal muscles, reduce puerpera’s pain during the process of childbirth and wound closure, reduce the perineal laceration, improve the success rate of the unprotected perineum midwifery and promote natural childbirth.

Keywords: nerve block anesthesia; pudendal canal; no protection perineum midwifery

阴部神经阻滞麻醉在分娩过程中已广泛使用，常规的坐骨棘处神经阻滞麻醉由于其进针位置较深，操作过程中易损伤阴部内动、静脉而造成出血，影响麻醉效果，且对麻醉者的技术要求较高、并发症多[1]。无保护会阴接生是指不保护会阴，按照分娩的自然过程，助产士单手控制胎头娩出的速度，帮助产妇在宫缩间歇期缓缓娩出胎儿[2]。为了更好地减少阴道分娩过程中的会阴裂伤，减轻产妇疼痛，我院产科在2015年1-8月对46例初产妇在第二产程中实行双侧阴部管内神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1-8月我院产科收住的顺产初产妇100例。纳入标准：(1)怀孕37～42周、单胎、头位；(2)无孕期并发症、妊娠合并症；(3)经骨盆测量、B超检查等无顺产禁忌症，且阴道分娩愿望强烈者；(4)排除会阴有炎症、糜烂、溃疡、疤痕及利多卡因过敏者；(5)签署阴道分娩知情同意书。符合纳入标准的产妇80例，其中采用双侧阴部管内神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生(麻醉组)46例，年龄20～35岁，平均年龄(27.5±5.20)岁，孕周37～41+3周，平均(38.50±3.10)周。只采用无保护会阴接生(对照组)34例，年龄21～34岁，平均年龄(27.0±4.22)岁，孕周38～40+6周，平均(39.26±4.63)周。2组产妇的孕周、年龄、会阴条件等比较差异无统计学意义(P> 0.05)。2组均由相同资质的助产士完成接生。

1.2 无保护会阴接生法

胎头拨露至会阴后联合紧张时开始控制胎头娩出速度，宫缩时以单手或双手控制胎头，间歇时放松，每次宫缩时胎头娩出不超过0.5～1cm。当胎头双顶径娩出时，指导产妇均匀用力，于宫缩间歇时缓缓娩出。待胎头完全娩出后，迅速挤净口鼻粘液，不要急于娩肩，等待下一次宫缩。宫缩间歇时，双手托住胎头，嘱产妇均匀用力娩出前肩，娩出时不能用力下压，以免增加会阴裂伤程度。前肩娩出后，双手托住胎头缓慢娩出后肩[3]。在这过程中指导产妇利用哈气运动所产生的腹肌力量将胎儿缓缓从阴道内娩出。

1.3 阴部神经阻滞麻醉

1.3.1 阴部管内神经的解剖位置 阴部管位于坐骨结节的后方，在阴部管内的神经主要是会阴神经、阴茎(蒂)神经和肛神经[4]，阴部神经位于阴部内动、静脉的下方，在阴部管内距坐骨结节前缘下方的垂直距离为(26.78±1.82)cm，距会阴皮肤仅(2.66±1.82)cm，且位置固定，穿刺时损伤血管的机率小，减少了麻醉过程中的出血、血肿等并发症的发生，麻醉效果较好，操作简单。

1.3.2 麻醉方法 进入第二产程后，产妇卧于产床上，取膀胱截石位，当胎头拨露2～3cm时，常规消毒会阴，铺巾，上台，询问有无利多卡因过敏史，进行麻醉。用10ml的注射器抽取2%利多卡因针10ml，术者左手食指和中指伸入阴道内与拇指相对触及坐骨结节，在坐骨结节下缘内侧面上方2.7cm处先作一皮丘，然后垂直进针3～4cm，即可到达阴部管，回抽无回血后注入2%利多卡因5ml，对侧同法操作[5]。

1.4 评价标准

1.4.1 疼痛程度 疼痛评估方法参考WHO疼痛分级标准[6]，依据产妇反应和医务人员的评估进行评定。0级表示无痛或稍感不适，表情无痛苦，臀部无扭动；Ⅰ级表示轻度疼痛，可忍受，表情有痛苦，臀部轻微扭动；Ⅱ级表示明显疼痛，可忍受，表情痛苦，有呻吟；Ⅲ级表示剧烈疼痛，不能忍受。

1.4.2 会阴裂伤程度判断[7](1)会阴无损伤：外形完整，无破损；(2)Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；(3)Ⅱ度裂伤：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；(4)Ⅲ度裂伤：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；(5)Ⅳ度裂伤：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 2组产妇疼痛程度比较

麻醉组产妇的疼痛程度较对照组明显减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组产妇疼痛程度比较

2.2 2组产妇会阴水肿及裂伤程度比较

麻醉组的会阴完整率高，会阴水肿及裂伤程度明显低于对照组(P<0.05)，2组产妇均无Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤的发生。见表2。

表2 2组产妇会阴水肿及裂伤程度比较例[N(%)]

2.3 2组产妇第二产程时间、新生儿体重、Apgar评分比较

麻醉组的第二产程时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，新生儿出生体重及Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组产妇第二产程时间、新生儿体重、Apgar评分比较

3 讨论

阴部管内神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生具有以下优点：

3.1 减轻分娩疼痛，提高无保护会阴接生的成功率

第二产程中的疼痛主要来自子宫收缩、软产道和盆底组织扩张、膨隆。产道及盆底的机械刺激经阴道并通过骶2～4神经传入到脊髓。疼痛多集中在阴道、会阴、直肠，如刀割样锐痛[8]。同时由于胎头下降至骨盆出口，压迫盆底组织，产妇出现排便感，不自主地向下屏气。剧烈疼痛和强烈排便感，使产妇很难很好地配合，容易用较猛的腹压，阴道、外阴组织扩张速度不均匀，胎儿迅速娩出，造成产道的严重裂伤[9]。当胎头拨露2～3cm时行双侧阴部管内神经阻滞麻醉，能阻滞骶神经的2～4段，有效地控制因疼痛引起的副交感神经反应，有效降低疼痛程度，使产妇更好地配合无保护接生，使胎儿匀速下降，减少产道裂伤，减轻疼痛，提高无保护会阴接生的成功率。本研究显示，麻醉组中只有1名产妇达到了Ⅲ级疼痛，71.7%产妇表示无明显疼痛或稍感不适，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 使会阴组织充分放松，减轻会阴水肿和裂伤的发生

当胎头拨露2～3cm时给予双侧阴部管内神经阻滞麻醉，能使阴道壁、盆壁组织、会阴部肌肉松驰，使皮肤弹性得到最大的伸展，增加出口[10]，减轻盆底组织对胎头造成的阻力，使胎头更快地通过阴道，并能更好地配合无保护会阴接生，以实现最大限度地保持会阴部的完整性，减少会阴裂伤的发生，减轻会阴组织的水肿，缩短第二产程。且对胎儿无影响，母子都安全。本研究显示麻醉组的会阴完整率达到41.3%，对照组只有14.7%，其中有2名产妇达到了Ⅱ度会阴裂伤，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，与文献[11]报道一致。另外，由于产妇会阴裂伤减少，能提早下床活动，利于母乳喂养，并能促进子宫复旧，减少产后并发症的发生。还有文献报道[12]，阴部管为阴道神经阻滞麻醉下行直肠前突修补术提供解剖学基础，对会阴、阴道、肛门有良好的镇痛麻醉、松驰作用。

总之，阴部管内神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生能够有效地减轻产妇第二产程中的疼痛，松驰会阴、阴部肌肉，减少会阴裂伤的发生，减轻会阴水肿，提高无保护会阴接生成功率，促进自然分娩，且对新生儿窒息率无影响。但是阴部管神经阻滞麻醉因是侵入性操作，存在感染的风险，所以在临床中对于会阴条件好、估计胎儿较小、第二产程快、产妇配合好时，建议采用单纯无保护会阴接生法接生，避免不必要的损伤。

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Theinvestigationtheeffectofpudendalcanalnerveblockanesthesiawithoutperineummidwiferyprotection

ZHENGHou,GUKaifen,YUPeihong

(Zhoushan Hospital, Zhejiang 316004,China)

郑 后(1982-)，女，浙江舟山人，专科，主管护师，研究方向：产科护理

R473.71

B

1672-0027(2017)02-0044-04