岩静脉暂时阻断试验联合神经电生理监测对三叉神经痛微血管减压术的影响

黄涛

岩静脉暂时阻断试验联合神经电生理监测对三叉神经痛微血管减压术的影响

黄涛

目的：研究岩静脉暂时阻断试验联合神经电生理监测对提高三叉神经痛（TN）患者微血管减压术（MVD）有效性及安全性的影响。方法60例TN患者接受MVD治疗，术中进行岩静脉暂时阻断试验联合神经电生理监测，观察并且比较2组手术情况，于治疗前和治疗第8周采用疼痛数字评价量表（NRS）评价的疼痛程度、采用抑郁自评量表（SDS）评价的抑郁、采用焦虑自评量表(SAS)评价的焦虑，采用健康促进生活方式量表-(HPLP-)评价的生存质量。结果监测阴性53例为阴性组，另7例为阳性组。阴性组手术效果良好，术后自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系、应对压力评分均低于术前(P＜0.05)，NRS评分、SDS评分及SAS评分均低于术前(P＜0.05)；阴性组未发生严重不良反应，阳性组中，2例血管破裂而切断静脉、术后发生后颅窝水肿，另5例术后疼痛未能完全缓解。60例患者术后疼痛缓解率为98.33%。结论岩静脉暂时阻断试验联合神经电生理监测能够准确判断岩静脉功能，有助于提高TN患者MVD有效性与安全性。

三叉神经痛；岩静脉；暂时阻断试验；神经电生理监测

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是神经源性疾病中较常见的神经痛，特征是面部三叉神经分布区域反复发作的短暂且剧烈的疼痛。微血管压迫学说是目前多数学者认同的TN发病机制，认为三叉神经入脑干前0.5～1.0 cm的区域（REZ区）受到搏动性血管压迫造成TN[1]。岩静脉是造成TN常见的责任静脉，如何处理岩静脉成为微血管减压术（microvascular decompression，MVD） 的 重 要 内容[2]。直接切断压迫静脉可能会导致三叉神经和脑干功能减退，甚至颅内压升高，但保留静脉可能导致减压不充分，疼痛缓解不完全或复发[3]。本研究分析了岩静脉暂时阻断试验联合神经电生理监测对TN患者MVD的有效性及安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年9月至2014年3月在锦州市第二医院神经外科接受MVD的60例TN患者，均经头颅CT或MRI确诊，表现为神经变形、移位，阵发性疼痛，有明确扳机点，随着病情延长，可转为持续性或间歇性疼痛，无明确扳机点。60例患者中，男34例，女26例；年龄42～80岁，平均（62.93±6.51）岁；病程2～24年，平均（8.21±1.02）年；部位位于右侧34例、左侧26例，其中V1支5例、V2支7例、V3支4例、V1+V2支15例、V2+V3支20例、V1+V2+V3支9例；责任血管为动脉7例、静脉或动脉混合静脉53例；扳机点位于鼻翼22例、上唇12例、口角10例、下唇5例、齿龈3例。本次研究获得医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

患者取半俯卧位，头朝对侧略偏，常规枕下乙状窦后入路，以“Y”形剪开硬膜并且悬吊，缓慢释放脑脊液后分离岩静脉，选择德国ZEISS公司LSM710激光聚焦显微镜，采用无牵拉显露技术，利用精细剪与精细剥离子，锐性分离蛛网膜，显露三叉神经，打开神经与血管周围蛛网膜，暴露三叉神经颅内段全长，分离压迫和粘连血管，术中注意保护静脉。

神经电生理监测选择美敦力公司Medtronic Keypoint4监测仪。使用针电极穿刺眶下孔（间距1 mm，波宽0.05 ms，频率3 Hz），头皮记录电极安置于中点后2 cm、旁开7 cm；进针方向：向上10°～15°，向上35°～40°[4]。术中以精细剥离阔大头端为标尺，根据岩静脉直径分为＜2 mm组、＞2 mm组。对于与神经严重粘连或穿越三叉神经纤维接受深部引流直径＞2 mm责任静脉，采用无创血管暂时夹闭30 min。观察三叉神经脑干诱发电位（brainstem trigeminal evoked potential,BTEP）的波形变化，若T3波延迟或波形改变为阳性，反之为阴性。阳性则结束暂时阻断，置入垫片减压；阴性则电凝切断压迫静脉，充分减压。

1.3 观察指标

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件录入和分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 60例患者手术情况

在接受岩静脉暂时阻断试验的60例患者中，神经电生理监测阳性7例（阳性组，11.67%），阴性53例(阴性组，88.33%)。阴性组术中和术后均未发生严重不良反应。阳性组中，2例因分离血管时静脉破裂而最终切断静脉，术后发生较为严重的后颅窝水肿；另5例术后疼痛未能完全缓解。

60例患者术后，疼痛完全缓解57例，明显减轻2例，未缓解1例，缓解率98.33%；发生蛛网膜下隙出血1例，伤口皮下积液2例，头晕、头痛、恶心、呕吐2例，面部麻木1例，听力下降2例，均经药物患者治疗半年均症状消失。

2.2 阴性组患者手术前后疼痛程度和负面情绪比较

阴性组术后NRS评分、SDS评分及SAS评分均低于术前（P＜0.05），见表1。

表1 阴性组患者手术前后疼痛程度和负面情绪比较（分，x±s）

2.3 阴性组患者手术前后生活质量比较

阴性组患者术后自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系、应对压力评分均低于术前(P＜0.05)，见表2。

表2 阴性组患者手术前后生活质量比较（分，x±s）

3 讨论

MVD成为治疗TN的主要方式，多数能取得理想疗效，但部分患者的中远期疗效并不理想[5]。静脉性血管压迫是TN患者MVD效果不佳的主要因素[6]。岩静脉位于三叉神经根的背外侧并且注入岩上窦，少数情况下位于三叉神经根腹外侧[7]。岩静脉干及其属支会与三叉神经根接触和压迫，一方面影响手术视野的暴露，另一方面造成TN的发生[8]。如何正确处理岩静脉是TN患者MVD的重要环节。

相关研究认为，当责任血管为岩静脉时，临床处理的原则应为既充分解除岩静脉的压迫效应、又不影响颅底静脉的血液回流。若岩静脉能够与三叉神经完全分离并且置入足量的聚四氟乙烯垫片，则应保留岩静脉。若岩静脉穿越神经根，则应根据具体情况选择是否保留血管：对于直径＜2 mm的岩静脉可直接切断，对于直径＞2 mm的岩静脉切断后可能影响深部颅脑结构的静脉引流并且增加术后并发症的发生风险[9]。本研究中根据岩静脉切断指征进行岩静脉切断术，在岩静脉成为阻碍暴露的主要原因时采取岩静脉切断。

岩静脉暂时阻断试验联合神经电生理监测是近年来发展起来的判断岩静脉功能的主要方法[10]并且在切断岩静脉前判断阻断结局[11]。若岩静脉阻断会造成T3波形发生明显改变，则提示脑干功能受到影响、患者不适宜切断岩静脉；若T3波未明显改变，提示脑干功能不受影响，患者适合切断岩静脉[12]。本研究中，阴性患者切断岩静脉后均取得理想疗效，而阳性患者中，2例因静脉破裂而切断、术后发生较为严重的并发症，5例患者症状缓解不理想。国内外学者也有类似文献报道[13，14]。面神经、听神经损伤是TN患者MVD早期多见并发症，可能与手术直接损伤、手术过度牵拉、损伤滋养血管有关[15]。岩静脉暂时阻断试验增加手术暴露空间，减少了岩静脉撕裂的可能性，本文研究中，术后面部麻木1例，听力下降2例，均为手术早期损伤，经药物治疗后半年均恢复正常。这一方法的价值也在于根据试验结果判断手术方式[16]。阴性患者，切断岩静脉、解除三叉神经压迫，进而改善术后情况。我们结果显示阴性组切断岩静脉后生活质量评分、NRS评分、SDS评分及SAS评分均低于术前。

综上所述，岩静脉暂时阻断试验联合神经电生理监测能够准确判断岩静脉功能，有助于提高手术安全性和有效性，检测结果阴性患者进行岩静脉切断能够取得理想的手术效果。

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（本文编辑：雷琪）

R741;R745.11

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.05.027

锦州市第二医院神经外科辽宁 锦州121000

2016-10-10

黄涛lnhuangtao@126.com