脑桥梗死致双侧水平凝视麻痹并一侧周围性面瘫1例报告

梁煜，陈晨，魏建科，韩素改，谢南昌

个案报道

脑桥梗死致双侧水平凝视麻痹并一侧周围性面瘫1例报告

梁煜，陈晨，魏建科，韩素改，谢南昌

脑桥梗死；水平凝视麻痹；侧视中枢

脑桥梗死因其受累部位不同而引起不同的眼球运动障碍，表现为双侧水平凝视麻痹并一侧周围性面瘫，国内未见报道。近日我科收治1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，52岁，以“头晕伴言语不清、口角歪斜15 d”为主诉入院。患者15 d前无明显诱因休息时突然出现头晕，伴恶心、呕吐、全身出汗，未诊治；后症状逐渐加重出现视物重影、言语不清、饮水呛咳，遂急诊入当地医院，急查颅脑MRI提示脑干梗死，住院治疗后头晕症状逐渐改善，其余症状改善不明显，为求进一步诊治来我院，门诊以“脑干梗死”为诊断收治入院。既往史：高血压病史6年，最高170/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未规律口服降压药；吸烟30余年，20支/天。查体：神志清楚，精神一般，构音障碍，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，调节及辐辏反射正常，双眼球位置居中，左右运动不能，上下运动正常，无眼震。右侧额纹消失，右眼闭目无力，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，右侧鼓腮漏气（图1），四肢肌力5级、肌张力正常。感觉系统（－），Romberg征（＋），走"一"字不稳，无不自主运动，步态基本正常。辅助检查：头颅MRI示双侧脑桥梗死（图2）；颈动脉彩超示双侧颈总动脉、右锁骨下动脉内中膜不均匀增厚，左侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成。入院后结合临床表现及头颅MRI检查考虑双侧桥脑梗死。予以抗血小板聚集、降脂及营养神经等药物辅以针灸治疗后，复视及面瘫症状较前好转，予以出院嘱继续针灸康复治疗。

图1 患者体格检查

2 讨论

根据脑桥解剖特点，Foix与Hillemand将脑桥梗死分为旁正中型、被盖型与外侧型[1,2]。其中旁中央型多见，被盖型与外侧型较少见，这与脑桥的血供密切相关。供应基底部的旁中央支、短旋支动脉呈直角起自基底动脉，易受到高血压动脉粥样硬化的损害，导致管腔狭窄，血管闭塞。脑桥外侧部由长旋支动脉供应，该处有小脑上动脉和小脑下动脉形成的毛细血管网，侧支循环丰富，较少受累。而脑桥被盖部由旁中央支动脉、长旋支动脉、短旋支动脉共同供血，更少发生梗死。脑桥被盖部梗死因常累及内侧纵束，可导致眼球运动障碍，如前核间性眼肌麻痹、后核间性眼肌麻痹、一个半综合征[3]。以上综合征均为脑桥一侧被盖部受累，而脑桥双侧被盖部同时受累导致眼球障碍，临床少见报道。

图2 患者头颅MRI

Felicio等[4]曾首次报道1例双侧脑桥被盖部及右侧面神经束受累致双侧水平凝视麻痹伴右侧周围性面瘫，与本文患者相似，而国内尚属首次报道。本例患者脑桥双侧被盖部及左侧基底部同时梗死，表现为双侧眼球水平凝视麻痹伴右侧周围性面瘫，推测双侧侧视中枢及右侧面神经核（或束）受累所致。正常情况下，一侧脑桥被盖部血供来源于同侧基底动脉脑桥支，故脑桥梗死往往表现为单侧。而该患者双侧脑桥被盖部及左侧基底部同时出现梗死，考虑其机制可能与基底动脉脑桥支及其分支存在解剖结构变异有关。据研究报道部分患者存在血管变异一侧脑桥旁正中动脉供血双侧脑桥被盖，当该血管闭塞时，出现双侧被盖部受累[5]。而患者头晕可能与脑桥背外侧的前庭神经核较大且表浅，对缺血极敏感，使得头晕往往出现于发病早期。而一过性饮水呛咳及构音障碍与脑桥基底部受累导致球麻痹有关。

Eggenberger[6]首先命名一个半综合征合并同侧面神经瘫痪的一组临床综合征称“八个半综合征”，因脑桥被盖部同侧侧视中枢、内侧纵束及对侧面神经受累所致，故具有重要的定位价值。学者相继报道3例由双侧脑桥被盖部病变引起同侧视中枢、内侧纵束以及双侧面神经核或束受损所致“一个半综合征”合并双侧面神经麻痹称为“十五个半综合征”[7-9]。因此“一个半综合征”、“八个半综合征”、“十五个半综合征”以及本文患者均为脑桥被盖部受损而出现的一系列特征性眼球运动障碍综合征，虽临床少见，但具有重要的定位意义。

脑桥梗死所致眼球运动障碍，国内文献报道较少，其中以眼科个案报道居多，其解剖基础为脑干存在展神经核团、脑桥侧视中枢及内侧纵束等，核团及纤维束交错纵横，解剖结构复杂致密，联合损害较为多见，精准定位较为困难，而本报道对提高脑桥梗死所致眼球运动障碍的定位能力有较大价值，但因目前仍有许多核团不能明确其功能，有许多临床症状尚不能精确定位，故有待更深入的研究及经验积累。

[1]Fisher CM,Caplan LR.Basilar artery branch occlusion:a cause of pontine infarction[J].Neurology,1971,21:900-905.

[2]Klein IF,Lavallee PC,Mazighi M,et al.Basillar artery artheroselerotic plaques in paramedian and lacunarpontine infaretions:a high-resolution MRI study[J].Stroke,2010,41:1405-1409.

[3]余巧燕.急性脑桥梗死36例临床和磁共振特点[D].中国医科大学,2012.

[4]Felicio AC,Bichuetti DB,Marin LF,et al.Bilateral Horizontal Gaze Palsy with Unilateral Peripheral Facial Paralysis Caused by Pontine Tegmentum Infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2009,18:244-246.

[5]Fisher CM.Neuroanatomic evidence to explain why bilateral internuclear ophthalmoplegia may result from occlusion of a unilateral pontine branch artery[J].Neuroophthalmol,2004,24:39-41.

[6]Eggenberger E.Eight-and-a-half syndrome:one-anda-half syndrome plus cranial nervepalsy[J].J Neuroophthalmol,1998,18:114-116.

[7]Bae JS,Song HK.One-and-a-half syndrome with facial diplegia:The 151 2 syndrome?[J].J Neuroophthalmol,2005,25:52-53.

[8]许静,孟笑梅,董艳红,等.罕见一个半综合征合并双侧面瘫一例报告及临床分析[J].中国全科医学,2012,15:2241-2242.

[9]史亚玲,王清,职瑾,等.罕见表现为“十五个半综合征”的双侧脑桥梗死1例[J].中国卒中杂志,2015,6:494-498.

（本文编辑：王晶）

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.05.033

郑州大学第一附属医院神经内科郑州 450052

国家自然科学基金（No.81571260）

2016-12-11

谢南昌nanchang4077@163.com