股骨内侧钢板联合空心钉内固定治疗中青年不稳定型股骨颈骨折效果观察

李梁，梁学振，滕加文

(1山东中医药大学，济南 250355；2 山东中医药大学附属医院)

股骨内侧钢板联合空心钉内固定治疗中青年不稳定型股骨颈骨折效果观察

李梁1，梁学振1，滕加文2

(1山东中医药大学，济南 250355；2 山东中医药大学附属医院)

目的观察股骨内侧钢板联合空心钉内固定治疗中青年不稳定型股骨颈骨折的临床疗效。方法将22例中青年不稳定型股骨颈骨折患者随机分为观察组和对照组各11例，对照组采用空心钉内固定治疗，观察组采用股骨内侧钢板联合空心钉内固定治疗。采用髋关节Harris评分评估术前及术后第3、6、12个月髋关节功能，参照骨折临床愈合标准判断骨折愈合情况，采用VAS评价术前及术后第3、6、12个月疼痛情况，统计术后股骨头坏死情况。结果两组内固定物长度适中，位置满意，未累及关节面或进入关节腔；均无重要血管损伤，未发现髋关节活动限制；切口均达甲级愈合，未发现切口感染。观察组9例骨性愈合并负重行走，1例骨折线明显模糊；均未见股骨头坏死征象，髋关节活动良好无限制。对照组6例骨性愈合并负重行走，4例骨折线明显模糊；1例术后第7个月出现股骨头坏死，空心钉切出并退钉，后行全髋关节置换术。两组术后各时点与术前比较，Harris评分均升高、VAS均降低(P均<0.01)；与对照组比较，观察组术后各时点Harris评分均升高(P均<0.05)，术后第6、12个月VAS均降低(P均<0.05)。结论采用股骨内侧钢板联合空心钉内固定治疗中青年不稳定型股骨颈骨折，可有效复位骨折并稳定内固定，改善髋关节功能并减轻疼痛。

不稳定型股骨颈骨折；钢板内固定术；空心钉内固定术；解剖复位；中青年

随着社会经济以及交通运输的发展，中青年不稳定型股骨颈骨折越来越常见[1]。中青年患者骨质致密，肌肉丰厚，需要较大的暴力才可致伤，因此病情往往较为复杂，其中80%为移位骨折，为治疗提出很多挑战[2]。不稳定型股骨颈骨折主要通过手术治疗，常用的手术方案多为空心钉内固定，亦有部分髓内固定的案列报道[3]，但总体效果差强人意，甚至并发骨折不愈合与股骨头坏死。钢板联合空心钉内固定方案，是复位骨折断端后，以钢板辅助空心钉实现坚强内固定的方法来治疗中青年股骨颈骨折。2014年1月～2016年1月，我们采用此方案治疗中青年不稳定型股骨颈骨折11例，旨在为患者提供多样化治疗方案，并为后期临床研究提供借鉴参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合《骨与关节损伤》中股骨颈骨折的诊断标准[4]；②年龄<59岁的中青年患者；③经DR及CT检查并确认骨折分型为Garden 3～4型，Pauwels角>30°的不稳定型股骨颈骨折；④术后12个月的随访资料完整。排除标准：①合并严重心脑血管疾患或精神疾病者；②合并患侧股骨粗隆间骨折者；③不能积极配合治疗、资料不全者。选取同期山东中医药大学附属医院骨科收治的中青年不稳定型股骨颈骨折患者22例，其中男13例，女9例；年龄27～53岁，平均40.1岁；左侧股骨颈骨折9例，右侧股骨颈骨折13例；车祸伤7例，高处坠落伤15例；伤后至手术时间2～7 d。将患者随机分为观察组和对照组各11例，两组临床资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法 对照组采用腰麻或硬腰联合麻醉，患者仰卧位，髋关节垫高。于髂前上棘下外3 cm处纵形切口，长约5 cm；依次切开皮肤及皮下组织，保护股外侧皮神经；纵劈阔筋膜后经股外侧肌和缝匠肌肌间隙进入，结扎旋股外动脉；T形切开关节囊，暴露骨折断端。清理并牵引复位骨折断端，以克式针临时固定。在C形臂透视机引导下，于大粗隆下经皮打入3枚空心钉。固定成功后冲洗切口，放置引流并缝合。观察组麻醉及手术操作方法同对照组，于大粗隆下打入3枚空心钉后，患肢外旋外展后显露股骨颈内侧，以1/3重建管状钢板及普通锁定螺钉固定骨折断端；固定成功后冲洗切口，放置引流并缝合。

1.3 术后处理方法 两组术后均给予注射用丹参、川芎嗪等活血化瘀药物治疗7 d，应用抗生素治疗2 d。术后2 d后拔除引流管，7 d后在引导下行无负重屈伸髋关节训练；术后2周拆线， 8周后拄双拐下地无负重行走。

1.4 疗效评定方法 术后采用门诊复查、电话回访的方式进行随访，由同一医师采用髋关节Harris评分评估术前及术后第3、6、12个月髋关节功能，参照骨折的临床愈合标准判断骨折愈合情况，参照视觉模拟疼痛评分(VAS)[5]评价术前及术后第3、6、12个月疼痛情况，统计术后股骨头坏死情况。

2 结果

两组内固定物长度适中，位置满意，未累及关节面或进入关节腔；均无重要血管损伤，未发现髋关节活动限制；切口均达甲级愈合，未发现切口感染。对照组6例骨性愈合并负重行走，4例骨折线明显模糊；1例术后第7个月出现股骨头坏死，空心钉切出并退钉，后行全髋关节置换术。观察组9例骨性愈合并负重行走，1例骨折线明显模糊；均未见股骨头坏死征象，髋关节活动良好无限制。

两组术后各时点与术前比较，Harris评分均升高、VAS均降低(P均<0.01)；与对照组比较，观察组术后各时点Harris评分均升高(P均<0.05)，术后第6、12个月VAS均降低(P均<0.05)。见表1。

表1 两组Harris评分、VAS比较(分

注：与同组术前比较，*P<0.01；与对照组同时点比较，#P<0.05。

3 讨论

中青年不稳定型股骨颈骨折多继发于高能量损伤，诸如交通伤、高处坠落伤等。因股骨颈特殊的解剖生理结构及中青年患者骨质致密，高能量损伤往往造成骨折粉碎不稳定、周围软组织损伤较重及关节囊内压力增高等，这些因素破坏了股骨颈部的血运及生物力学关系，从而较老年股骨颈骨折患者更易引起股骨头坏死、骨折不愈合等并发症[2]。Bray[6]报道，中青年不稳定型股骨颈骨折术后骨折不愈合率及股骨头坏死率分别达到59%和86%。而相对于年龄>60岁的老年患者，中青年股骨颈骨折患者并不十分适用于全髋关节置换术或人工股骨头置换术[7]。较长的预期寿命使得这部分患者不得不面临磨损、下沉、翻修甚至再翻修的生理、心理痛苦，以及感染风险和高额的经济负担[8]。因此，对于中青年不稳定型股骨颈骨折的内固定，大多数的治疗还是延续着空心钉内固定的方法。

杜长岭等[9]认为，在股骨颈骨折后股骨头坏死的影响因素中，力学才是最重要的致病因素；张永飞等[10]也证明，股骨颈力学性能的降低与股骨头坏死有直接关系。基于髋关节为杵臼关节，股骨头呈球面形，并具有12°～15°的前倾以适应髋臼结构。特殊的解剖关系使股骨头及股骨颈在负重时，除承受压应力外，还承受了较大的剪切及旋转力矩[11]。股骨头、颈内部骨小梁的走向与分布密度和其所承受的压应力、张应力、弯曲应力和剪切应力密切相关。这就导致股骨颈骨折内固定物的位置布置与固定强度密切相关。传统的空心钉内固定方法，虽较好地解决了骨折断端旋转移位的问题，并实现了骨折断端加压，但此方案却不利于应力的释放。股骨颈中骨小梁的分布方向较为统一，空心钉及其他横向内固定物的顺应力放置使得股骨头在应力压迫及骨折断端骨质吸收的基础上产生滑动。虽然，这可以保证骨折端的持续加压，但不可避免造成股骨颈短缩，生物力臂缩短。本研究中对照组1例术后出现股骨头坏死，空心钉切出并退钉，股骨颈明显短缩。Lecerf等[12]研究报道，股骨颈短缩2 cm即可造成功能障碍并引发股骨头坏死。因此，在治疗不稳定股骨颈骨折时，亟待解决的问题主要集中在骨折愈合与预防股骨头坏死，而能否坚强内固定来对抗骨折断端的压应力、旋转应力与剪切应力又是与其密切相关的。

钢板联合空心钉内固定方案，在原有3枚空心钉基础上于股骨颈内侧放置支撑钢板。此方案在保留了空心钉内固定优秀的抗旋转能力[13, 14]时，又以支撑钢板来直接对抗骨折断端因负重而产生的剪切力，“托”住骨折断端。除此之外，支撑钢板放置于股骨矩内侧，根据股骨颈骨折内固定物的位置与固定强度密切相关[14,15]这一前提，内侧支撑钢板可以达到最大的固定强度，为股骨颈骨折愈合提供稳定的生物力学环境。本研究观察组术后各时相点髋关节Harris评分均较对照组明显提高， VAS除术后第3个月外也较对照组明显改善。由此表明，钢板联合空心钉内固定方案为患者术后早期功能锻炼及良好恢复提供了必要条件。

综上所述，通过本次临床研究表明，股骨内侧钢板联合空心钉内固定方案对于中青年不稳定型股骨颈骨折是一种切实有效的治疗方法。其通过坚强内固定，为并发症的减少和术后肢体功能的有效恢复展示了积极意义。

[1] 杨洋,徐平,董晓俊,等.鲁周同教授治疗股骨颈骨折经验介绍[J].中国中医骨伤科杂志, 2017,25(3):67-69.

[2] 杨伟臻,张剑锋,李文琴,等.青壮年股骨颈骨折术后股骨头坏死的多元相关性分析[J].中国当代医药,2017,24(1):71-75.

[3] 王营.股骨近端骨折应用股骨近端髓内钉治疗的临床观察[J].中国医药指南, 2017,15(1):34-35.

[4] 王亦骢.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:46.

[5] 郝双林,田宝斌,王玲,等.VAS测痛法的临床初步评估[J].中国医学科学院学报,1994,16(5):397-399.

[6] Bray TJ. Femoral neck fracture fixation ：clinical decision marking[J]. Clin Orthop Relat Res, 1997,10(33):20-31.

[7] 陶甄,龙光华,曹其盛,等.全髋关节置换术和切开复位内固定术治疗中老年人股骨颈骨折患者的疗效比较[J].中国临床新医学,2017,10(2):157-160.

[8] 程鹏,王玮琪.骨折内固定术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床效果比较[J].中华全科医学,2016,14(4):689-691.

[9] 杜长岭,马信龙. 股骨颈骨折移位程度的三维重建研究及前倾角改变的有限元分析[D]. 天津：天津医科大学, 2013.

[10] 张永飞,张义修.股骨颈骨折术后股骨头坏死的力学因素[J].骨与关节损伤杂志,2001，16(4):270-272.

[11] 张清功.前倾角改变对股骨头应力分布影响的三维有限元分析[D].天津：天津医科大学,2009.

[12] Lecerf G,Fessy MH, Philippot R, et al. Femoral offset: anatomical concept, definition,assessment,implications for preoperative templating and hip arthroplasty[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2009,95(3):210-219.

[13] 童祎,罗晓中,吴刚,等.机器人导航下及传统经皮空心拉力螺钉内固定术治疗股骨颈骨折的疗效比较[J]. 中国修复重建外科杂志, 2016,30(6):685-689.

[14] 章年年,叶招明,朱仰义,等.双螺钉系统与3枚空心加压螺钉治疗股骨颈骨折的比较研究[J].中国骨伤,2013,26(7):565-571.

[15] 张睿,罗鹏,胡炜,等.新型股骨近端内侧支撑钢板治疗股骨反转子间骨折的生物力学研究[J].中国修复重建外科杂志, 2017,31(2):165-170.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.027

R683

B

1002-266X(2017)34-0080-03

2017-03-20)

滕加文(E-mail: tengjiawen@qq.com)