护理干预对TIPS术后并发肝性脑病的措施和观察

侯桂英 贾运乔 刘珊 齐焕 杨会茹

·护理研究·

护理干预对TIPS术后并发肝性脑病的措施和观察

侯桂英 贾运乔 刘珊 齐焕 杨会茹

目的观察采用护理干预对TIPS术后并发肝性脑病发生率的影响。方法将70例进行TIPS手术患者，随机分为对照组(n=35)和试验组(n=35)。对照组采用常规护理方法：给予心理护理，健康教育等综合护理措施，试验组在对照组方法的基础上，采取饮食、行为、心理及对家庭干预等措施。采取不同护理干预措施后，观察和比较2组患者TIPS术后并发肝性脑病的情况。结果与对照组比较，试验组患者遵医依从性得到了很大提高。同时，试验组肝性脑病发生率17.14%，明显低于对照组42.85%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论有效的护理干预措施，即可以改善患者遵医依从性，又降低了TIPS术后肝性脑病的发生率。

TIPS手术；肝性脑病；护理干预

TIPS手术是治疗肝硬化门静脉高压比较先进有效的治疗方法，尤其是对食管、胃底静脉曲张破裂而引起的上消化道出血和顽固性腹水；此手术是经颈静脉途径，将人工分流通道建立在肝脏实质内，即肝静脉与门静脉之间，门静脉血液通过TIPS手术建立的人工分流道分流到肝静脉内，从而使患者门静脉压力降低，达到控制由于门静脉高压而引起的食道、胃底静脉曲张破裂出血的一种治疗方法。TIPS术后常见并发症之一是肝性脑病，有文献报道发生率约16%～55%[1]。TIPS术后发生肝性脑病的原因，与TIPS手术后人工形成的门体分流关系密切，它主要是术后肝组织血液流经灌注，减少经肠道吸收的有害物质没有经过肝脏的解毒，直接进入了体液循环；再加上肝脏疾病肝脏本身解毒功能较差所致。为降低TIPS术后患者肝性脑病的发生，临床医护人员积极采取了一系列护理干预措施，来达到减少肝性脑病发生的目的。对我院于2014年4月至2015年1月，进行的70例TIPS手术患者，采取护理干预措施，取得相对比较满意的效果，同时，提高了患者和家属对此手术的满意程度，提高了TIPS手术的成功率。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2014年4月至2015年1月我院收治并进行TIPS手术治疗患者70例，其中男49例，女21例；年龄35～60岁，平均年龄(53±2.8)岁。2组患者在住院前后都曾经有过食管、胃底静脉曲张破例引起消化道大出血病史，在患者和家属知情同意情况下，签订了TIPS手术《知情同意书》，在我院介入手术室进行TIPS手术治疗。

1．2 方法 将70例行TIPS的手术后患者，随机分为对照组和试验组，每组35例。对照组：采用常规护理方法，如给予心理护理、健康教育等综合护理措施；试验组：采用在对照组的基础上，又增加了相应的护理干预措施：心理、饮食、行为、家庭等四种干预措施。

1.3 护理干预措施 成立医护合作小组：由主任医师、主治医师、临床营养师、护士长、主管护师、护师各1名组成。小组成员需经过随访前的专项培训。其中主任医师、主治医师提供病情和用药咨询，临床营养师负责饮食指导，护士长负责协调，主管护师和护师实施术后的护理随访。

1.3.1 心理干预:我院肝脏疾病患者及家属多数是来自于农村，文化水平程度较低，对肝脏疾病和TIPS手术相关知识缺乏和不理解，我院护士针对这一问题，经常与患者和家属进行有效沟通，向患者和家属讲解肝脏疾病相关知识，以及TIPS手术的必要性、目的、先进性、安全性、术后注意事项、术后一些反应等等，帮助患者稳定情绪，增强信心，让患者科学合理，积极正确的看待疾病和配合TIPS手术，减轻患者因手术而产生的紧张、恐惧、焦虑等不良心理情绪，使患者很好的配合手术治疗，保持良好的心理状态，增强患者战胜疾病的信心，降低和减少TIPS手术后肝性脑病的发生，提高患者和家属对医护人员和TIPS手术的满意度。

1.3.2 饮食干预:合理饮食：加强饮食护理对预防肝性脑病尤其重要。我院对于这样的患者，要与营养科临床营养师会诊，并制定出科学合理的营养处方，以便患者及家属很好的配合，如手术后1～2周内，告知患者及家属以碳水化合物为主，即以高糖、高维生素、低脂肪、低蛋白、清淡、易消化流食或半流食为宜，不宜食豆类、肉类、蛋类、奶类等富含蛋白质高的食物。要严格限制口服蛋白质的摄入量，蛋白质的摄入量在术后2天限制在每天20 g以内，根据病情每3～5天增加10 g 蛋白质，循序渐进，逐步提高患者对蛋白质的耐受性，最后，蛋白质摄入增加到0.8～1.0 g·kg·-1·d-1，来维持人体最基本的氮平衡；供给蛋白质首选口服支链氨基酸营养素，因为它可以提高肝细胞蛋白质合成功能，提高血浆白蛋白水平，有利于预防肝性脑病的发生，改善疲劳、乏力等周身症状。还可以选用适量豆制品、奶类等食物来供给蛋白质。TIPS手术后患者1～2周内，每天限制动物蛋白质(如：各种肉类)摄入，是因为动物蛋白质在肠道中可产生氨和其他有害物质，然而，此类患者肝脏解毒功能较差，可以使患者血氨增加，从而诱发肝性脑病[2]。

1.3．3 行为干预

1.3.3.1 TIPS手术后患者要每日保持大便通畅：便秘是发生肝性脑病常见诱发因素之一，故此，让患者保持大便通畅，对预防和治疗肝性脑病的发生和恢复，有着不可缺少的作用。指导患者养成有规律性的生活习惯，如告知患者养成每天排便的生活习惯，特别是建议患者，在早饭前后排便最为适合，医护人员要和患者共同制定一个定时排便时间表，让患者每天排便后就做一记号，如果出现大便困难时或者排便结束后观察大便的颜色和量有异常时，患者一定要及时通知值班医生，给予相应的治疗处理措施，防止病情加重及延误。每天保持大便通畅的方法有很多，如多食蔬菜和水果、多食粗杂粮、多食薯类、多喝水、应用各种通便药物等等。但是，对于肝病患者来说，通便最好的治疗方法就是每天让患者遵医嘱口服乳果糖液(口服10～15 ml/次，每天3次)，医生根据患者大便情况随时调整用量。因为乳果糖可被结肠细菌分解成乳酸和醋酸，可以让肠道pH值降至6.0以下，使肠道保持酸性环境，从而阻断氨的产生、吸收，减少内毒素的蓄积和吸收，降低血氨的生成，从而达到预防肝性脑病的目的；如患者口服乳果糖后效果不佳仍有便秘，护士可遵医嘱给予患者(温)0.9%氯化钠溶液100～200 ml加食醋20～30 ml，每天保留灌肠1～2次，来清除患者肠道内积存的氨，减少肠道对氨的产生和吸收。切忌用肥皂水给患者灌肠，因为，这样会增加肠道对氨的产生和吸收，而导致肝性脑病的发生和加重。另外，给患者应用抗菌药物时，应选用抗菌效果好，而且是肠道不易吸收或极少吸收的抗菌药物，这样，来减少产生毒性物质的细菌，对于预防和治疗患者肝性脑病也是一项比较切实、有效、可行预防措施。

1.3.3.2 指导患者合理运动：护士要告知并指导患者，根据病情进行适量、合理活动。尤其，对于卧床患者，护士要耐心指导患者和家属在床上进行轻柔按摩腹部，具体方法：让患者排空膀胱，采取仰卧位，以腹部为中心，用自己或家属的手掌，按摩以顺时针方向缓慢进行，每天2次(早晚各1次)，每次10～20 min。刺激肠蠕动，增加肠道节律收缩，促进大便排出，减少肠道对有毒物质(如氨等)的重吸收。

1.3.3.3 指导患者遵医嘱合理、规范用药：患者因腹胀、睡眠差等原因，不按医嘱私自服用过量利尿药、安眠药、镇静药等，而诱发肝性脑病的发生。

1.3.4 家庭(成员)干预:社会支持是患者对疾病和治疗过程中最有潜力的资源之一[3]。家庭里每位人员都不要对患者冷淡、训斥、嫌弃等，要对患者多关心、支持、帮助和照顾，比如：家庭每位人员每天都要认真、细心做好患者饮食照顾、基础护理、心理护理等。这些护理，对于患者来说是非常必要和有益的，既可以帮助患者消除恐惧、焦虑、紧张等不良心理状态，又可以减少或减轻并发症的发生。另外，医生、护士也要经常向患者和家属讲解肝性脑病病因、诱发因素、肝性脑病早期症状等，从而减少肝性脑病的发生，同时，也可以做到早发现、早治疗，防止延误和加重病情[4]。

1.3.5 出院后护理干预:在住院期，留下这些患者的电话，或者与患者建立一个微信平台，患者出院后，医护人员每半个月或1个月电话或微信随访至少1次，回访内容基本和住院期间一致，让患者在家也能很好的落实护理干预措施，从而达到更好的预防肝性脑病，提高患者的生活质量[5]。

2 结果

2.1 护理干预对患者遵医行为的影响 试验组患者在按时用药、饮食控制、大便通畅、定期复诊等方面依从性都高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者遵医行为基本情况 n=35，例

2.2 2组患者出院后1个月、3个月的依从性总分比较 试验组患者术后1个月、3个月依从性总分均高于对照组，2组间1个月、3个月依从性得分差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 术后3个月2组患者肝性脑病发生率比较 TIPS术后3个月，试验组肝性脑病发生率(17.14%,6/35)明显下降，显著低于对照组(42.85%,15/35)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者遵医行为总分比较 n=35,分

表3 术后3个月2组患者肝性脑病发生率比较 n=35,例

3 讨论

3．1 TIPS术后发生肝性脑病的相关因素[6-8]：(1)心理方面：由于患者时常出现恐惧、焦虑、紧张等不良情绪，而影响患者睡眠和休息，这样非常不利于疾病恢复。(2)饮食方面：由于患者1次摄入了过量的含氮食物(高蛋白食物)，而引起肠道氨增加，血氨增加而诱发肝性脑病。(3)便秘：便秘可使肠道氨增多，从而使血氨增高，而诱发肝性脑病。(4)疾病知识方面：患者缺乏肝脏疾病、TIPS术后引起和诱发肝性脑病的相关知识。

3．2 护理干预效果：(1)由于患者长时间承受疾病的折磨，心理状态处于较差的情况，针对患者这种情况，护士要积极给予患者心理干预，使其能够正确看待疾病，面对疾病带来的痛苦坚强起来，保持乐观心态。使患者和家属明白进行TIPS手术的过程、目的，消除恐惧、紧张情绪，很好的配合手术治疗。(2)大多数患者缺乏肝病、TIPS手术相关饮食营养知识、注意事项，针对这些问题，护士要对患者进行合理的饮食干预，如限制动物蛋白质的摄入量，减少氨的产生[9]；摄入新鲜丰盛的蔬菜和水果以及多种多样的谷类食物和粗杂粮等，为患者提供足够的维生素、食物纤维和足够的热量，食物纤维能够刺激肠道粘膜壁，加快肠道的蠕动，促进粪便很顺畅地排出体外，减少有毒物质和氨的重吸收。(3)肝病TIPS手术后患者不知道如何活动，护士要通过对患者行为干预，训练患者做适当的床上和床下活动，这样既能够增强体质，又可以促进肠道的蠕动，使大便易于排除体外。(4)对患者家庭干预是非常有益和必要的，目的使患者和家属清楚肝性脑病是TIPS手术后的一个并发症，还有就是让患者和家属了解和会观察肝性脑病发作前的早期征状，及早的汇报异常病情，便于医护人员给患者做好提前预防，并且能够得到医护人员的及时救治[10,11]。家属要通过给予患者精神和生活上的支持和照顾，来帮助患者树立战胜疾病、恢复疾病的决心和信心，以乐观的心态面对疾病。

总之，TIPS术后有许多因素能诱发肝性脑病的发生，如患者高蛋白饮食、便秘、腹泻、电解质紊乱、感染、1次性放腹水过多、过量食用利尿药、安眠药、镇静药等，均是肝性脑病诱发因素[12,13]。所以，对患者的护理干预应该重视和加强，护士要经常不断地向患者和家属讲解TIPS术后容易发生肝性脑病等并发症，叮嘱患者要2～4周来医院复查1次，并根据患者病情状态决定每日蛋白质摄入量，每天摄入适量豆制品(如豆浆、豆腐、豆腐脑等)、乳类(如牛奶、奶酪、酸奶等)食物，来补充机体需要的蛋白质，切勿暴饮暴食或摄入蛋白类食物过量，以清淡流食、半流食、软食为宜，以碳水化合物为主，加上支链氨基酸营养素作为部分代餐，来弥补因食欲差而导致的营养不足，同时，可以防止肝性脑病的发生，还可以提高机体的蛋白质水平，有利于患者体力、精神、病情的好转[14]。另外，患者要有良好的心态，每天心情舒畅，只有这样，才能减少或降低肝性脑病和消化道出血的发生，使患者的寿命和生活质量得到提高。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.039

R 473.6

A

1002-7386(2017)20-3174-03

2017-05-18)

050021 河北省石家庄市第五医院