静脉药物集中调配中心联合预防性护理对腰椎术后下肢深静脉血栓形成的影响及效果评价

赵娜 李晓明 段改欣 蔡聪会

·护理研究·

静脉药物集中调配中心联合预防性护理对腰椎术后下肢深静脉血栓形成的影响及效果评价

赵娜 李晓明 段改欣 蔡聪会

目的探讨静脉药物集中配置中心的护理干预以及预防性的护理措施对腰椎术后患者下肢深静脉血栓形成的影响及效果评价。方法选取2014年1月至2016年12月行腰椎后路手术的137例患者，随机分为对照组(67例)和干预组(70例)。对照组采用传统方式对患者实施深静脉血栓形成的预防性护理。干预组依据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》对患者实施包含健康指导、康复锻炼、并发症预防等的一系列预防性护理干预，同时静脉药物集中调配中心实施护理干预。观察2组患者的深静脉血栓发生率、肺栓塞发生率、死亡率、患者满意度、相关药物知识知晓率、药物不良反应发生率、医疗费用。结果干预组患者在深静脉血栓发生率、肺栓塞发生率、死亡率、药物不良反应发生率、医疗费用均显著于低于对照组，满意度、相关药物知识知晓率高于对照组，2组之间对照有统计学意义(P<0.01)。结论对腰椎术后患者进行下肢静脉血栓预防性护理，静脉药物集中调配中心实施护理干预，可以减少深静脉血栓发生率、肺栓塞发生率，降低死亡率，提高患者满意度，降低药物不良反应发生率、降低医疗费用，有效改善患者生存质量。

静脉药物集中调配中心;腰椎术后；深静脉血栓；预防；评价

深静脉血栓形成(deep venuos thrombosis，DVT)是指各种原因所致的血液在静脉内异常凝固，可脱落并伴随血液流动部分或完全阻塞血管腔，引起一系列呼吸、循环及肢体功能障碍等综合征，严重者可危及患者生命，是骨科患者常见的并发症之一。据国外文献报道，择期骨科手术DVT的发生率为52%[1]。腰椎术后患者卧床时间长，活动量少，伤口愈合比较慢，思想负担往往比较重，是DVT的高危人群。行腰椎手术后的患者预防DVT越来越受到临床医务人员的重视。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》提出了具体的预防措施，包括基本预防、物理预防、药物预防[2]。药物预防措施通过使用不同种类的抗血小板药物、抗凝药物，达到抑制凝血过程、降低血液黏滞度、减少血小板聚集、预防血液高凝状态的目的，为预防骨科大手术患者 DVT 的主要措施，其中选择合理的抗凝药物是关键[3]，然而，抗凝药物不良反应，剂量不易掌握，个体差异大，使用时间长，易受其他药物和食物的影响。加之腰椎术后患者是出血的高危人群，抗凝药的使用，继而加重患者伤口渗血，使引流量增多，消化道、泌尿道、皮肤软组织等有出血倾向，使术后相关并发症的概率大大增加。静脉药物集中调配中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)是指在符合药品生产质量管理规范(GMP)标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学专业技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药物的调配，为临床药物治疗与合理用药提供服务的场所[4]。其主要职能是为患者提供安全、优质和规范性创新注射服务。我国越来越多的医疗机构设置了静脉药物调配中心[5，6]。我院有针对性对137例腰椎术后患者实施下肢DVT的预防性护理，静脉药物集中调配中心实施护理干预，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年1月至2016年12月收治的137 例腰椎术后患者，男83例，女54例；年龄43～72岁，平均(53.9±1.25)岁。其中腰椎间盘突出症91例，腰椎管狭窄症46例；腰1～2节段4例，腰2～3节段6例，腰3～4节段11例，腰4～5节段64例，腰5～骶1节段31例。将137例患者按住院顺序随机分为对照组(67例)和干预组(70例)。对照组：男37例，女30例;年龄43～71岁，平均(52.7±1.05)岁，其中腰椎间盘突出症29例，腰椎管狭窄症12例；腰1～2节段2例，腰2～3节段2例，腰3～4节段4例，腰4～5节段10例，腰5～骶1节段8例。干预组：男36例，女3 例;年龄43～73 岁，平均(53.7±1.12)岁，其中腰椎间盘突出症30例，腰椎管狭窄症13例；腰1～2节段2例，腰2～3节段3例，腰3～4节段6例，腰4～5节段11例，腰5～骶1节段5例。2组患者手术顺利，操作规范，均无手术延迟，术中大出血等情况。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采取传统方法(早期锻炼+常规治疗)对患者实施DVT的预防性护理。干预组依据《预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南》[2]对患者实施包括护理评估、康复锻炼、健康指导、心理干预、并发症预防等的一系列预防性护理干预，静脉药物调配中心实施护理干预，观察2组患者的DVT发生率、肺栓塞发生率、死亡率、患者满意度、相关药物知识知晓率、药物不良反应发生率、医疗费用的变化情况。

1.3 危险因素评估[7，8]实施危险因素评估的目的是为了对各个患者有针对性的采取预防性护理措施。任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素。其他常见的继发性危险因素包含既往静脉血栓栓塞症病史、高龄、肥胖、瘫痪、创伤、制动、全身麻醉、禁食、慢性静脉瓣功能不全、中心静脉插管等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大。腰椎手术实施全身麻醉，创面较大，加之术后患者制动，需卧床时间长，思想负担表较重，腰椎术后的患者是深静脉血栓的高危人群，手术时间>30 min、合并有心脑血管疾病、高龄、肥胖、糖尿病患者为极高危人群，必须进行预防深静脉血栓的预防护理干预。

1.4 深静脉血栓的诊断 患者入院后有以下情况者行下肢深静脉彩超检查[9]：(1)卧床≥3 d；(2)小腿肿

胀、疼痛；(3)年龄≥40岁；(4)肢体运动障碍加重；(5)静脉曲张、色素沉着、淤滞性溃疡；(6)双下肢皮肤温度不一致者等；(7)术后3 d常规行下肢静脉超声检查。确诊有深静脉血栓患者除常规护理措施外给予抗凝治疗。

2 结果

2.1 2组腰椎术后患者的DVT、肺栓塞、死亡率比较 对照组患者中，深静脉血栓形成41例，肺栓塞1例，死亡1例；干预组患者中，DVT 12例，无肺栓塞和死亡病例。干预组患者的DVT发生率、肺栓塞发生率、死亡率均显著低于对照组，2组之间比较有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组腰椎术后患者的DVT、肺栓塞、死亡率比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组腰椎术后患者的满意度、相关药物知识知晓率、药物不良反应发生率比较 对照组患者的满意度、相关药物知识知晓率明显低于干预组；对照组的药物不良反应发生率明显高于干预组。2组之间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别满意度t值P值知晓率t值P值不良反应发生率(%)P值对照组(n=67)88．37±6．919．802<0．0138．66±14．109．631<0．014．2<0．01干预组(n=70)97．00±2．5057．51±8．150

2.3 2组住院费用及用药量比较 干预组患者的住院费用明显低于对照组。每位患者的平均用药量从4.2袋下降到3.5袋，每袋金额从100.2元下降到98.3元，每日药费有了明显的降低。

3 讨论

DVT是骨科术后卧床患者最常见的并发症之一，由此引发的肺栓塞则是最严重的并发症之一[10]。腰椎术后患者多数思想负担重，卧床时间长，活动量少，伤口愈合较慢，是DVT的高危人群。此病起病隐匿，如果未及时发现并给予积极治疗，轻者可导致肢体慢性缺血、坏死，血栓一旦脱落，可造成肺栓塞，抢救不及时可导致患者死亡[11，12]。据报道，腰椎术后患者DVT的发生率高达52%，致命的肺栓塞发生率为2%～3%[13]。因此，对腰椎术后患者实施下肢深静脉血栓形成的预防性护理尤为必要。2012年中华医学会提出《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，我们制定并采取了具体详细的预防护理措施。

3.1 健康教育 做好健康宣教并进行效果评价，根据高危人群的性格、年龄、文化程度、职业，采取患者容易接受、易于掌握的方式向患者讲解DVT的病因、症状、治疗及预防，提高患者的警惕性及防护意识；早期康复锻炼是重中之重，让患者意识到变换体位的重要性，如何轴线翻身，2 h 1次，活动范围、幅度逐渐增大，先是床上，床边，再到病房内，走廊，活动时需有人陪伴，防止意外发生，讲解主动活动和被动活动的差别，鼓励主动活动，保持肢体肌肉力量及关节活动度；指导患者多饮水，每日饮水量达2 000 ml,多食富含纤维素饮食，低胆固醇、低脂、保持大小便畅通;注意保暖。

3.2 护理干预 对DVT高危人群进行筛选、评估、分类。肢体活动差、术后卧床时间长、高龄、思想负担重、术中出血多的患者属于发生下肢深静脉血栓形成的高危人群，应予以特别关注。具体的干预措施包括：(1)每日白班做总结，并进行床旁交接班，询问，查看高危患者，认真倾听患者主诉，查看伤口出血情况，及时观察肢体肿胀、压痛、色泽改变、浅静脉充盈情况等深静脉血栓形成的早期客观指标。(2)评估骨科手术患者静脉血栓栓塞症的危险分度，结合分级护理制度有针对性采取预防护理干预。(3)避免下肢静脉穿刺，长期输液患者尽量避免在同一静脉反复穿刺，可采取静脉留置针输液，但要注意留置时间和封管方法，输注刺激性强或高渗药液时应注意保护血管，必要时可予以深静脉置管[14]，采取正压脉冲式封管。深静脉置管的患者应禁止使用股静脉，尽可能采用患肢远端浅静脉给药[15]。(4)评估患者疾病康复情况，定时监测患者的血气、血氧、生命体征、教会患者做缩唇呼气、咳嗽、腹式呼吸等呼吸功能锻炼，2～3次/组，每天3组，预防患者肺部感染、坠积性肺炎和肺不张[16]。(5)教会患者最大限度进行肢体主动活动：脚趾活动80～120次/d，踝关节环转80～120次/d，踝关节趾屈背伸80～120次/d，踝关节的内外翻80～120次/d，床上练习足部踩登；辅助患者进行主动活动：髋和膝关节的屈曲活动，足踝部的背伸、跖曲、环转、，自下而上地做比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，按摩从肢体远端开始向近端挤压按摩8～15次/组，2～3组/d。(6)合理摆放体位，病情允许时可采取中凹卧位既抬高床头10°～30°，抬高双下肢15～20 cm，待病情平稳与主管医生充分沟通后在床上逐渐坐起，逐渐增加活动幅度和活动范围。

3.3 物理预防 术前、术中和术后补液适度，鼓励患者多喝水，避免脱水而增加血液黏稠度；使用弹力绷带或穿弹力袜，可产生自下而上循环递减压力，促进下肢浅静脉向深静脉回流，减少静脉血液瘀滞，提高血流速度，；使用下肢循环驱动仪(IPC)、足底静脉泵(VFP)、气压式血液循环驱动器，利用机械动力驱动下肢静脉回流，促进下肢血流速度[17，18]。

3.4 静脉药物集中调配中心对患者实施护理干预 (1)用药监护：对患者所有静脉用药进行配置，拦截不合理医嘱，特别是联合用药时，分析药物之间的影响，保证科学合理安全用药。(2)健康教育：对医务人员开展抗凝药物相关知识的宣教。包括抗凝药的适应症、禁忌症、副作用、给药途径、药物与药物之间及药物与食物之间的影响等。同时对患者及家属开展有针对性的疾病和药物相关知识的宣教。(3)心理指导：关心患者的病情，查房时与患者交流沟通，及时发现患者在用药过程中出现的不良反应，给予指导，了解患者的心理状态。(4)密切观察凝血功能的变化：随时注意出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、黑便、皮下出血、血尿等，及时协助医生处理，并调整用药，协助医生对术后出血进行全面评估和处理。(5)指导护理人员正确给药，帮助护理人员安排给药时间，特别是当患者用药种类比较多的情况下，药师的指导尤为重要。(6)出院后电话随访。

本研究对干预组患者实施危险因素评估，结合分级护理制度有针对性的采取预防性护理措施，并定期行各项相关检查，结果显示干预组的DVT发病率、肺栓塞发生率和死亡率均显著低于对照组，取得了良好的效果。

腰椎术后患者是DVT的高危人群，对此类患者进行心理疏导、健康宣教，讲解有关治疗与护理知识，取得患者和家属的重视和配合，采取相应的预防性护理措施，可明显减少静脉血栓形成，降低肺栓塞发生率和死亡率，延长生存期，提高患者生存质量。

干预组患者的满意度和相关药物知识知晓率明显高于对照组，药物不良反应发生率明显低于对照组，本研究静脉药物集中调配中心的护理干预，体现了医-药-护模式下对患者实施的综合护理，相比医护模式，更加有效、全面、有针对性的保障患者的利益。静脉药物集中配置中心给予药物合理使用、注射意见等药物使用相关知识，可以有效帮助临床医生安全合理用药，护理人员灵活处置药物注射事件。静脉药物注射的时候会经过临床医生下医嘱，PIVAS审方药剂师通过信息系统审查药方，并且打印输液标签，最后药剂师将药物放置进配置室等待使用。经过PIVAS处置的药物具有较高的安全性，可以实现对临床用药监控和监督[19]。在复杂的医疗活动中，PIVAS的护理干预是未来趋势，药师的近距离加入，在保障患者安全的同时，也大大减轻了医生、护士的工作压力。

本研究中使用的预防性干预措施能有效的降低DVT发病率、肺栓塞发生率和死亡率，可供同仁借鉴，静脉药物集中调配中心的护理干预保证了患者用药的安全，提供了用药方面的护理，医-药-护模式下患者将会得到更加安全、优质、有效的医疗和护理。

骨科大手术后凝血系统被激活持续4周，抗凝药应使用10～14 d，在使用过程中应有相关指标的监测[2]，在本研究中，抗凝药的使用随着患者出院而终止，不足疗程，对出院后的患者只是电话随访，回访率低，更没有凝血系统的相关检查结果。在以后的研究中要注意收集这些方面的资料。对腰椎术后患者出院后下肢DVT的预防没有更好的干预，有待进一步研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.044

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A

1002-7386(2017)20-3192-04

2017-05-22)

050050 石家庄市，河北省人民医院药学部(赵娜、李晓明)，骨科一科(段改欣)，消化内一科(蔡聪会)