基于信息-动机-行为技巧模型的护理干预对AECOPD患者生活质量的影响

左秀萍

·护理研究·

基于信息-动机-行为技巧模型的护理干预对AECOPD患者生活质量的影响

左秀萍

目的探讨基于信息-动机-行为技巧(IMB)模型的护理干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者生活质量的影响。方法选取确诊治疗的AECOPD患者100例，随机分为IMB模型组和常规组，每组50例，常规组患者给予常规护理干预，IMB模型组患者在此基础上给予基于IMB模型的护理干预，采用自制的《AECOPD患者遵医行为依从性问卷》评估遵医行为，采用自我护理能力量表(ESCA)评估自我护理能力，采用自制的《AECOPD患者疾病知识调查量表》评估疾病知识掌握程度，采用慢性阻塞性肺疾病评估测试评分(CAT)评估生活质量，随访3个月，采用logistic回归性分析法分析改善AECOPD患者生活质量的危险因素，分析所有患者的遵医行为、自我护理能力、疾病知识掌握及干预前、干预后1、2、3个月的生活质量情况。结果IMB模型组患者遵医行为依从率明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；IMB模型组患者各项ESCA得分和总得分均明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；IMB模型组患者疾病知识掌握率明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；IMB模型组患者干预后1、2、3个月的CAT得分明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；logistic回归性分析法结果显示，遵医行为依从性差、自我护理能力低、疾病知识掌握程度低是改善AECOPD患者生活质量的独立危险因素(P<0.05)。结论基于IMB模型的护理干预可有效改善AECOPD患者的遵医行为依从性和自我护理能力，及可有效提高患者的疾病知识掌握程度，且可有效改善患者的生活质量及减少遵医行为依从性差、自我护理能力低、疾病知识掌握程度低等因素的不良影响，值得临床作进一步推广。

信息-动机-行为技巧模型；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；自我护理能力；遵医行为依从性；生活质量

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床上常见的呼吸系统疾病之一，由于其发展的持续性和不可逆性，在急性加重期(AE)后，极易进展为肺心病和呼吸衰竭等严重疾病，但通过持续有效的治疗干预可有效改善患者的预后，从而提高患者的生活质量[1]。COPD的病因尚未明确，与环境污染、感染、不良生活习惯等有关，好发于40岁以上的人群，具有较高的致残率和病死率，且随着我国老龄化、环境等变化影响，其发病逐年增加，已成为影响人们健康的突出问题，故如何有效改善患者的生活质量具有重要的临床价值[2]。有研究显示，信息-动机-行为技巧(IMB)模型是临床上常用的一种行为变更理论模型，可从心理、社会角度预测对象的健康行为并作出针对性的行为预防干预，从而使对象采取良好的行为方式而达预防疾病和促进健康恢复的作用[3]。对此，本研究通过给予慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者基于IMB模型的护理干预，探讨其对患者生活质量改善的作用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月至2016年9月我院确诊治疗的AECOPD患者100例，所有患者的资料均收集完整且来源真实可靠，随机分为模型组和常规组，每组50例，模型组：病程1～10年，年龄32～73岁，动脉血氧分压(PaO2)水平49.23～60.58 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，常规组：病程1～9年，年龄34～74岁，PaO2水平49.37～60.72 mm Hg，本研究经我院伦理委员会审批且通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息、胸闷等症状；②无伴有心、肝、肾等重要器官原发性严重性疾病；③预计生存期超过3个月；④经临床症状、病理学、肺功能、病史、血尿常规、CT或超声等检查证实为AECOPD[4]；患者或其家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①拒绝或中途退出本次研究者；②年龄<18岁者；③有脑部严重性疾病或认知功能障碍者；④有精神病病史或不可通过言语、肢体语言等方式进行沟通交流者。

1.3 方法

1.3.1 常规组：患者给予常规护理干预，即入院后给予简单介绍医院和科室、对患者及家属进行疾病基本知识、常规检查及治疗相关知识、执行医嘱等措施，于出院前告知患者科室随访人员的联系方式、叮嘱定期复诊和访视等。

1.3.2 IMB模型组：患者在常规组基础上给予基于IMB模型的护理干预，即①小组成立和培训，由科室护士长为组长、其余医护人员为组员成立IMB模型护理小组，通过召开会议的形式采取脑力激荡法方式对AECOPD患者护理工作现状进行分析并制定基于IMB模型的护理干预措施和医护人员培训计划，组长组织组员参加系统的IMB模型护理技能培训学习，1.5 h/次，2次/月，持续2个月，完毕后进行考核，对不通过者额外培训1次(持续2 h)后再考核，考核通过者方可参与本次护理干预。②信息(I)干预，组员在患者及其家属(患者的主要照顾者)入院后积极主动与他们进行沟通交流，明确其疾病治疗相关信息的来源和测评其疾病知识和护理干预措施掌握程度、收集其主要护理难点及关注问题、评价其对IMB模型护理干预的支持程度等，取得患者同意后组长召开相关工作会议针对收集的资料和数据采用5、3、1打分评价法依据重要性、可行性、效益性等指标筛选出患者主要存在的护理问题(包括COPD疾病相关知识、呼吸锻炼的方法与技巧、饮食与日常活动等生活方式转变、正确使用用药及治疗监测、情绪变化与调节、家属的监督与配合等)，由主管护士通过看图对话结合展板、真人示范、多媒体播放、发放手册等形式进行相关信息宣教，连续宣教3 d，30～45 min/次，隔1 d后继续宣教，直至将所有内容宣教完毕，同时在宣教过程中，注意倾听患者及其家属的意见和建议，护士应针对患者提出的相关问题给出对应的分析解答或合理有效的建议。③动机(M)干预，护士依据对患者及其家属年龄结构、文化水平等不同心理特点并进行深度访谈从动社会支持动机和患者自身动机两个层面评估患者的护理措施实行动机，针对前者应积极调动患者家属和其他社会支持力量，如开展同伴经验交流、鼓励患者家属多与患者沟通交流、加强医患沟通交流等，针对后者应引导患者了解AECOPD的发展及其转归并转变其对疾病治疗悲观、担忧、焦虑等消极情绪，如讲解AECOPD疾病及其治疗的作用和意义、鼓励患者说出自己的想法和康复的目标、展示积极锻炼能够正常生活且获得较高生命质量的积极案例，及时引导患者树立正性情绪并帮助其树立信心。④行为技巧(B)干预，护士依据患者信息和动机的转变情况评估患者行为技巧的变化，并通过教授和指导患者进行相关的自我护理行为技巧干预，包括1)呼吸锻炼指导，包括呼吸操(呼吸过程注意尽量平静缓慢，立位上肢上举吸而蹲位呼，立位平伸上肢、双手轻压腹部吸而前倾呼，抱头吸而转体呼，10 min/次，2 次/d)、缩唇呼吸(嘴巴成鱼鳞状而双手轻压腹部尽量缓慢呼尽气，鼻子缓慢吸气，8～10次/min，10～15 min/次，2 次/d)、腹式呼吸(取坐位或站位后一手放腹一手放胸，呼气时口呼吸呈吹哨状而腹部内收，吸气时由鼻吸入而腹部挺出，10次/min，15～20 min/次，2次/d)，2)正确用药指导，讲解所用到的药物及其用法用量、药效、注意事项及可能出现的不良反应等，指导患者注意观察生命体征和症状等变化、异常情况自我处理和告知医护人员等。⑤生活干预指导，根据患者情况制定个体化合理运动方案，选择轻、中度的有氧运动等，如散步、太极等，在忌食辛辣、多食蔬菜、富含蛋白质等原则下根据患者口味协助其制定适合其自身的人性化食谱，对有烟酒者要求戒烟戒酒。⑥情绪调节指导，护士在指导过程中均采用通俗易懂的语言和以语气温和、面带微笑、热情和蔼的态度进行，以陪患者谈心的方式鼓励患者诉说其内心的不良情绪和想法并指导其进行有效宣泄，如主动与知心朋友和家属倾诉、聆听自身喜爱的轻音乐、进行户外活动散心等，同时护士应建立随访管理专用的微信以保持患者对患者的随访和指导，尽量满足其心理需求并协助患者建立治疗的信心和引导其积极配合治疗。

1.4 评估标准[5-8]所有患者通过电话、复诊等方式随访3个月，于干预后3个月采用自制的《AECOPD患者遵医行为依从性问卷》评估遵医行为，采用自我护理能力量表(ESCA)评估自我护理能力，采用自制的《AECOPD患者疾病知识调查量表》评估疾病知识掌握程度，同时于干预前、干预后1、2、3个月时采用慢性阻塞性肺疾病评估测试评分(CAT)评估生活质量，统计分析所有患者的遵医行为、自我护理能力、疾病知识掌握及干预前、干预后1、2、3个月的生活质量情况，其中《AECOPD患者遵医行为依从性问卷》采用5级评分法(1-5分)进行定量划分，共有20个问题，总得分100分，包括适当运动、合理饮食、正确用药、检查配合、呼吸锻炼等5个方面，得分越高代表依从性越高，>86分为依从，70～85分为基本依从，<70分为不依从，依从率=(依从数+基本依从数)/总例数×100%，经专家评价该量表内部一致性的Cronbach’α 信度系数为0.888，效度系数为0.831；ESCA量表采用5级评分法(0～4分)进行定量划分，共有43个条目，总得分172分，包括健康知识水平(14个条目)、自我护理技能(12个条目)、自护责任感(8个条目)、自我概念(9个条目)等4个维度，得分越高表示自我护理能力越强，经专家评价该量表内部一致性的Cronbach’α 信度系数为0.892，效度系数为0.834；《AECOPD患者疾病知识调查量表》采用5级评分法(1～5分)进行定量划分，共有20个问题，总得分100分，包括疾病知识、生活干预知识(饮食、运动、作息等)、呼吸锻炼知识、治疗知识(用药、检查等)等，得分越高表示疾病知识掌握程度越高，>80分为掌握，60～80分为基本掌握，<60分为不掌握，掌握率=(掌握数+基本掌握数)/总例数×100%，经专家评价该量表内部一致性的Cronbach’α 信度系数为0.889，效度系数为0.832；CAT评分采用5级评分法(1～5分)进行定量划分，共有8个条目，总得分40分，得分越高表示生活质量越低，经专家评价该量表内部一致性的Cronbach’α 信度系数为0.906，效度系数为0.848。

1.5 质量控制 在文献检索的基础上《AECOPD患者遵医行为调查量表》、ESCA量表、《AECOPD患者疾病知识调查量表》、CAT评分等于应用前3个月进行试测，经专家评价和指导以量表评定的一致性检测Kappa值达 0.82以上后指导患者填写并当场收回，同时由2名固定的非研究参与临床护理人员(10年以上工作经验或者高级职称者)评定、录入并核对遵医行为依从性、自我护理能力、疾病知识掌握程度、生活质量等评价指标，以避免对疗效评定产生偏倚及确保客观评价护理效果。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组患者在性别比、文化程度、年龄、PaO2、病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=50

2.2 2组患者遵医行为依从性比较 IMB模型组患者遵医行为依从率明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者遵医行为依从性比较 n=50，例

2.3 2组各项ESCA得分和总得分比较 IMB模型组患者各项ESCA得分和总得分均明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组各项ESCA得分和总得分比较 n=50，分,

2.4 2组患者疾病知识掌握程度比较 IMB模型组患者疾病知识掌握率明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者疾病知识掌握程度比较 n=50，例

2.5 2组患者干预前后各时段CAT得分比较 干预前，IMB模型组和常规组患者CAT得分基本相同，比较无显著差异(P>0.05)，IMB模型组患者干预后1、2、3个月的CAT得分明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6 改善AECOPD患者生活质量独立危险因素的Logistic回归性分析 Logistic回归性分析法结果显示，遵医行为依从性差、自我护理能力低、疾病知识掌握程度低是改善AECOPD患者生活质量的独立危险因素(P<0.05)。见表6。

表5 2组患者干预前后各时段CAT得分比较 n=50，分,

表6 改善AECOPD患者生活质量独立危险因素的Logistic回归性分析

3 讨论

AECOPD是一种常见的以持续气流受限为特征的呼吸系统疾病，可导致咳嗽、咯痰、喘息、肺部啰音等症状，严重者可进展为肺心病和呼吸衰竭等严重疾病，其治疗目的在于控制病情和改善生活质量，而关键在于长期主动坚持有效的治疗干预[9-11]。目前，AECOPD主要通过药物和吸氧、止咳、平喘等对症治疗以控制病情，同时予以相关的生活指导和呼吸功能锻炼来改善预后，但多数患者易由于对疾病认知存在误区、疾病痛苦、治疗信心不足等因素影响，导致其未能有效遵医嘱坚持进行相关有效的康复干预，从而影响患者的预后和生活质量[12-14]。有研究表明，IMB模型是临床上常用的护理模型之一，可通过构建信息-动机-行为技巧的框架，评估患者的当前健康行为并设计出使患者向更积极有效健康行为转变的行为干预措施，从而提高患者的遵医行为依从性[15-17]。而孙小杰等[18-20]研究表明，在护理干预过程中，通过实施IMB模型的护理干预可有效改变糖尿病、全髋关节置换术等患者的依从性，使患者更积极主动参与至康复干预中，有利于提高患者的护理服务质量和改善患者的预后。对此，本研究通过给予患者基于IMB模型的护理干预，发现其具有良好的干预效果。

3.1 基于IMB模型的护理干预可有效提高患者的疾病知识掌握程度 本研究发现IMB模型组患者疾病知识掌握率明显高于常规组，这可能是由于IMB模型干预过程中，先通过深度访谈的方式全面了解和收集患者存在的疑难问题和知识需求，发现其对COPD疾病相关知识、呼吸锻炼的方法与技巧、饮食与日常活动等生活方式转变、正确使用用药及治疗监测、情绪变化与调节等均存在知识了解不足，并以此为依据对干预组患者进行信息引导,如通过看图对话结合展板、真人示范、多媒体播放、发放手册等形式进行相关信息宣教，可有效为患者提供一个良好的学习途径，并使患者更清楚了解上述干预的意义和对疾病治疗的作用，使患者更积极主动学习相关治疗或护理干预措施，进而进一步了解自身疾病情况及其相应有效干预措施，从而从多方面有效增加了患者对AECOPD疾病知识的掌握程度。

3.2 基于IMB模型的护理干预可有效改善患者的遵医行为依从性 本研究发现IMB模型组患者遵医行为依从率明显高于常规组，这可能是由于IMB模型干预在干预前通过深度访谈的质性研究全面收集和评估患者遵医行为依从性的实际情况和存在的困难及需求，发现其对生理、心理和社会等方面的护理问题是病人最为关心的问题，并对其进行信息干预(知识宣教)，可提高患者参与学习的积极性。然后可能通过开展同伴经验交流、鼓励患者家属多与患者沟通交流、加强医患沟通交流等，进一步加强对患者的健康宣教与引导，引导患者转变过往消极悲观的个人动机(即使患者相信执行自我护理行为对其有好处)，并由家属对患者肺康复锻炼情况进行监督与支持,使患者感受到的社会支持而形成社会动机的转变(即使患者认为其家人朋友或其他病友相信他可很好地执行AECOPD 的自我干预措施)，从而形成患者、家庭和医务人员三位一体的综合管理模式，最终从个人动机和社会动机共同促进的作用下，有效改变患者对护理干预措施的认知和态度，从而使患者更积极主动参与至康复治疗中。

3.3 基于IMB模型的护理干预可有效改善患者的自我护理能力 本研究发现IMB模型组患者各项ESCA得分和总得分均明显高于常规组，可能是由于IMB模型干预在干预前通过测评患者疾病知识和护理干预措施掌握程度、收集其主要护理难点，有效发现了患者自我护理能力存在的需求和不足，并通过依据患者信息和动机的转变情况针对性教授和指导患者进行相关的自我护理行为技巧干预，如呼吸锻炼、正确用药、生活干预、情绪调节等，使患者可更为正确无误地执行康复治疗行为，同时在宣教和指导过程中，注意倾听患者及其家属的意见和建议，护士应针对患者提出的相关问题给出对应的分析解答或合理有效的建议，不仅可有效及时解决患者康复治疗过程中遇到的问题，还可给予患者心理和情感上的支持，增加患者康复治疗的动机和信念，使患者更积极主动学习相关自我护理能力，从而可更好地改善患者的自我护理能力。

3.4 基于IMB模型的护理干预可有效改善患者的生活质量及减少独立危险因素的不良影响 本研究发现Logistic回归性分析法结果显示，遵医行为依从性差、自我护理能力低、疾病知识掌握程度低是改善AECOPD患者生活质量的独立危险因素，IMB模型组患者干预后1、2、3个月的CAT得分明显低于常规组，这可能是由于本研究IMB模型干预中，遵从信息是行为改变的先决条件，即先从信息上提供支持，如进行相关信息的宣教和指导等，有效满足了患者及家属对疾病相关知识的需求，使患者可更为正确地认知自身疾病情况及其相关康复干预措施的意义和作用，提高患者疾病知识的掌握程度；然后依据改变动机是行为改变的第2个先决条件，即认识改变的必要性，如加强患者与患者之间、患者与其家属之间、患者与与患者之间的沟通久了，并通过案例引导患者树立正性情绪并帮助其树立康复治疗的信心，从个人动机和社会动机两方面有效改变患者对护理干预措施的认知和态度，进而改善患者的遵医行为依从性；最后依据完成改变的必需技能是行为改变的第3个必备条件，即正确无误地执行相关康复治疗行为以确保其干预的有效性，如依据患者信息和动机的转变情况评估患者行为技巧的变化，并通过教授和指导患者进行相关的自我护理行为技巧干预，继而提高患者的自我护理能力，从而通过信息和动机干预激活患者的康复行为技巧，进而可有效协助患者规范和掌握肺康复治疗的行为，使患者建立良好的生活方式，有利于提高患者康复治疗的积极性和减少其盲目性，从而使患者可更好地恢复肺功能和提升运动耐力，最终达改善患者的生活质量及减少独立危险因素不良影响的作用和目的。

综上所述，基于IMB模型的护理干预可有效改善AECOPD患者的遵医行为依从性和自我护理能力，及可有效提高患者的疾病知识掌握程度，且可有效改善患者的生活质量及减少遵医行为依从性差、自我护理能力低、疾病知识掌握程度低等因素的不良影响，值得临床作进一步推广。

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710032 陕西省西安市，西京医院呼吸内科二病区