凶险性前置胎盘发生率及对妊娠结局影响的回顾性研究

李娟 付金红 张慧娟 高英 秦聪颖

·论著·

凶险性前置胎盘发生率及对妊娠结局影响的回顾性研究

李娟 付金红 张慧娟 高英 秦聪颖

目的通过回顾性研究分析凶险性前置胎盘发生率及对妊娠结局影响。方法回顾性分析2008年1月至2012年12月1200例剖宫产孕妇，根据有无剖宫产史分为2组。统计2组PPP的发生率，然后以2组前置胎盘患者为研究对象，分为PPP组、普通型前置胎盘组，统计比较2组一般资料、围生期结局、手术情况及新生儿结局等。结果有剖宫产史组合并前置胎盘发生率为11.25%；初次剖宫产组合并前置胎盘发生率为6.88%。2组前置胎盘孕妇之间年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，孕周、孕次、人工流产史、人工流产次数比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组产前出血及宫缩乏力发生率比较无明显差异(P>0.05)。胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂、DIC、失血性休克、子宫切除发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，PPP组高于普通型前置胎盘组。与普通型前置胎盘组相比，PPP组患者输血率、膀胱损伤率高，出血量及输血量大，手术时间及住院时间长，术后盆腔粘连、继发产褥感染发生率高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与普通型前置胎盘组相比，PPP组孕妇早产儿、新生儿窒息率、入住NICU率明显升高，新生儿体重低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论PPP及PPP合并植入与剖宫产、人工流产密切相关，是导致产后出血的主要原因，对孕产妇及围生儿均有不利的影响。

前置胎盘；妊娠；出血

产后出血是孕产妇死亡的主要原因，占全球孕产妇死亡的1/4，其中前置胎盘前置胎盘(placenta previa)是出血的主要原因之一，为妊娠期常见的、严重并发症。而有剖宫产史的前置胎盘胎盘附着于既往的子宫下段剖宫产疤痕处，常常伴有胎盘植入及不良的母婴预后，风险级别进一部提高，被定义为凶险性前置胎盘(pernicious placentaprevia，PPP)[1]。调查显示，近年来我国PPP发生率显著增加，PPP围术期间存在较多的风险，如胎盘植入、大出血、羊水栓塞等，早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡等发生率也显著增高，这些风险严重威胁着孕产妇及围生儿的生命安全，给各级综合性医院的产科以及妇幼保健医院的医务工作者带来了挑战。本研究通过回顾性分析2008年1月至2012年12月1 200例剖宫产孕妇，统计PPP的发生率，并分析探讨其原因、危害性、预防措施，以提高对PPP的认识，降低其危害性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将符合选择标准的病历纳入研究，共纳入1 200例，根据有无剖宫产史分为2组。其中有无剖宫产史400例，年龄20～41岁，平均(28.11±3.32)岁；无剖宫产史800例，年龄22～38岁，平均(26.45±4.54)岁；根据课题设计设置表格，项目包括一般资料：孕妇姓名、年龄、孕次、产次、人工流产史(次)、宫腔手术史(次)、分娩孕周、前次剖宫产原因；并发症合并症：包括胎盘植入、胎盘粘连、产前出血、产后出血、DIC、失血性休克、子宫破裂、子宫切除等；手术情况：包括手术时间、出血量、输血、输血量；新生儿结局：有无窒息、早产、死亡等。根据原始病例记录如实填写表格，并核对2遍。

1.2 病例选择标准 病例资料均为唐山市妇幼保健院病案室2008年1月至2012年12月单胎剖宫产患者的病例资料，选择标准为:(1)患者均具有剖宫产手术史，单胎；(2)患者无心脑血管系统、肝肾系统等疾病史，无恶性肿瘤、免疫系统疾病、贫血、糖尿病、子宫肌瘤等合并症等；(3)无任何精神类疾病，病例信息如完整，诊断明确。

1.3 观察指标 统计2组孕妇前置胎盘发生率，然后以2组前置胎盘患者为研究对象，分为PPP组、普通型前置胎盘组，统计比较2组一般资料、围生期结局、手术情况及新生儿结局等。

2 结果

2．1 2组前置胎盘发生率 有剖宫产史组孕妇400例，其中合并前置胎盘45例(即PPP)，发生率为11.25%；初次剖宫产组孕妇800例，合并前置胎盘者55例(普通型前置胎盘组)，发生率为6.88%。2组前置胎盘发生率比较差异有统计学意义(χ2=11.324，P<0.05)，有剖宫产史组高于初次剖宫产组。

2.2 2组合并前置胎盘孕妇一般资料比较 2组前置胎盘孕妇之间年龄比较差异无统计学差异(P>0.05)，孕周、孕次、人工流产史、人工流产次数比较差异有统计学意义(P<0.05)，PPP组孕周少，孕次多，人工流产率高、次数多。见表1。

表1 2组前置胎盘孕妇一般资料比较

2.3 2组前置胎盘孕妇合并症比较 2组产前出血及宫缩乏力发生率比较无明显差异(P>0.05)。胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂、DIC、失血性休克、子宫切除发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，PPP组高于普通型前置胎盘组。见表2。

表2 2组前置胎盘孕妇合并症比较 例(%)

2.4 2组前置胎盘孕妇术中及术后情况比较 与普通型前置胎盘组相比，PPP组患者输血率、膀胱损伤率高，出血量及输血量大，手术时间及住院时间长，术后盆腔粘连、继发产褥感染发生率高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

术中及术后情况PPP组(n=45)普通型前置胎盘组(n=55)χ2(t)值P值输血率[例(%)]8(40．0)6(10．91)10．616<0．05手术时间(min)99．22±18．3365．22±10．335．342<0．05出血量(ml)3814．22±1544．3351754．22±225．454．177<0．05输血量(ml)2359．22±18．33754．22±18．3319．705<0．05盆腔粘连[例(%)]25(55．56)12(10．91)18．237<0．05继发产褥感染[例(%)]10(22．22)2(1．81)2．461<0．05膀胱损伤[例(%)]9(20．0)10(9．09)4．284<0．05住院时间(d)19．24±5．6415．44±3．5511．851<0．05

2.5 2组前置胎盘孕妇围生儿结局比较 与普通型前置胎盘组相比，PPP组孕妇早产儿、新生儿窒息率、入住NICU率明显升高，新生儿体重低，比较差异均有统计学意义(P<0.05) 见表4。

表4 2组前置胎盘孕妇围生儿结局比较 例(%)

3 讨论

3.1 剖宫产、人工流产与凶险型前置胎盘的关系 前置胎盘是孕妇孕28周之后，胎盘位置处于子宫下段，甚至有部分孕妇胎盘下缘到达宫颈内口，位置明显低于胎先露，发生机制还不清楚，临床普遍认为，多次妊娠、流产、剖宫产及高龄(≥35岁)、附件及盆腔炎、吸烟史、ART病史等均是前置胎盘的独立危险因素[2]。瘢痕子宫为前置胎盘的发生提供了条件，给孕产妇和妊娠结局造成重大不良影响。有报道，无瘢痕子宫前置胎盘发生率为0.25%，剖宫产后再次妊娠前置胎盘发生率1.22%，是无瘢痕子宫的5倍，并且随着剖宫产次数的增加，前置胎盘的风险也增大，其中1次剖宫产史者风险为14%～24%，2次为23%～48%，3次为35%～50%，而剖宫产术后间隔1年再次妊娠者，前置胎盘的发生几率高达70%[3,4]。本研究结果显示，有剖宫产史的孕妇组前置胎盘发生率为11.25%，高于首次剖宫产组的6.88%(P<0.05)，并均远高于上述报道。我们分析原因可能有：(1)剖宫产率增加：2012年，英国相关调查显示，PPP在妊娠女性中总体发生率仅为0.17‰，而在既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘的情况下，其发生率高达1/20，提示PPP与剖宫产手术密切相关[5]。我国多项报道也显示，前置胎盘的发生率随剖宫产率增加而逐渐增加[6]。2014年我国学者一项对14个省份39家医院(包括20家三级医院及19家二级医院)112 138 例住院分娩产妇进行流行病学调查结果显示，平均剖宫产率高达54.472%，有的地区甚至超过70%，远远高于WHO推荐的低于15%，成为世界之最，且无指征剖宫产居剖宫产率占24.55%[7]。加之我国“二胎”政策的逐步开放，瘢痕子宫再生育人数显著增加，导致PPP的发病率明显增加。正常的胎盘附着于子宫内膜海绵层，海绵层处血管较为丰富、肌肉组织较薄且收缩力较差。剖宫产可损伤子宫内膜及肌层，切口愈合不良，再次妊娠后子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而刺激胎盘面积增大并延伸至子宫颈内口。同时，子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加了凶险性前置胎盘发生率。(2)多次人工流产：任何使子宫蜕膜缺如或发育不良的因素均可导致前置胎盘。由于人工流产时吸宫、搔刮宫腔过度，损伤子宫内膜基底层，造成子宫内膜肌层损伤，从而导致瘢痕形成或子宫内膜萎缩，同时增加子宫内膜感染的机会,进而导致受精卵供血不足而引发前置胎盘[8]。本研究结果显示，在45例凶险性前置胎盘患者有82.22%有具流产史，普通前置胎盘50.91%具有流产史，且凶险性前置胎盘组流产次数明显高于普通前置胎盘(P<0.05)，同时前置胎盘发生率高(P<0.05)。有报道，人工流产使前置胎盘的发生率增加5倍[9]。因此，我们推测前置胎盘的发病率与人工流产次数成正比，与古丹婷[10]结论具有一致性。综上我们认为，临床上降低PPP的发生率，可通过以下2点进行：(1)加强对育龄妇女进行健康教育，增加其对前置胎盘疾病的认识，无生育计划时，必须落实好安全有效的避孕措施，减少或避免人工流产、刮宫；(2)严格把握剖宫产指征，提倡自然分娩，降低剖宫产率。

3.2 PPP对妊娠结局的影响随着我国剖宫产后再次妊娠的增多、PPP的高发生率以及其带来的危害受到越来越多的关注。石秀金等报道显示，与非凶险性前置胎盘相比较，凶险性前置胎盘组患者孕次、产次更多、胎盘植入率、子宫动脉结扎率、子宫切除率、输血率更高，手术时间更长、术中出血量更大，差异有统计学意义(P<0.05)；多次妊娠分娩或流产与凶险性前置胎盘的发生有密切关系[11]。国外报道显示，凶险性前置胎盘产前出血事件发生率为3.9%，产后出血率1.4%，输血率21.9%，胎盘植入率3.0%，子宫切除率为5.3%，新生儿围产期死亡率较高(6.6%)，新生儿窒息率25.3%，先天性畸形11.5%[12]。本研究通过回顾性研究显示，PPP组胎盘粘连、胎盘植入、DIC、失血性休克、子宫切除发生率均高于普通型前置胎盘组。发生率较高的有产后出血(51.11%)、胎盘植入(42.22%)、子宫切除(22.22%)、胎盘粘连(20.00%)，产后大出血是其凶险性的主要表现。

瘢痕子宫前置胎盘合并胎盘植入的发生率高，增加了产时不可预见的大出血，导致休克、DIC，大大增加子宫切除率。如在产前明确诊断并适时终止妊娠，则能有效减少产后出血和子宫切除风险。但胎盘植入常无特征性临床表现，其诊断多采用多普勒超声技术，敏感性及特异性较高。通过彩色多普勒超声检查确保孕产妇安全后进行剖宫产，可根据彩色多普勒超声的结果预测可能出现的并发症，并做好好相应预防措施和装备，最大程度的保障孕产妇及围生儿的安全。磁共振成像(MRI)由于能够更清晰的显示软组织，成像范围大，受肠气及骨骼影响较小，能够评估胎盘侵入肌壁范围和程度、邻近组织器官受累情况而越来越多的受到关注[13]。国内外文献报道，PPP前置胎盘孕妇其产后出血、输血率、平均输血量、手术时间等均显著高于普通型前置胎盘孕妇[14,15]，与本研究结果一致。凶险型前置胎盘合并胎盘植入、粘连是加剧产后出血的主要原因。瘢痕子宫剖宫产，往往胎盘附着在前壁瘢痕处，统一发生胎盘植入、粘连，表现为胎盘粘连于肌层表面，粘连的胎盘小叶可使肌层剥离而导致大量出血，广泛粘连的胎盘在试图娩出胎盘时可出现大量出血，也可粘连滞留在植入部位，引起急性或晚期出血。此外子宫下段原瘢痕处比较薄弱，有的甚至可以看见羊水或胎发，部分肌层缺损，甚至出现瘢痕组织部分裂开，势必影响子宫收缩，加重胎盘剥离面出血。PPP患者因子宫内膜损伤、瘢痕恢复效果差等因素增加了手术操作难度，导致手术时间延长，大大增加了出血的可能和出血量增多。本研究显示，PPP组5例DIC，7例失血性休克，9例患者因出血难以控制而行子宫切除，发生率均显著高于普通组(P<0.05)，且子宫切除率是普通型子宫前置的10倍，表明PPP更容易造成凶险性出血，直接威胁孕妇的生命安全。

围产期子宫切除是在药物及手术治疗都失败的情况下是抢救孕产妇生命的主要手段，且效果显著。本研究PPP组中9例子宫切除患者中，其中均为凶险性前置胎盘伴胎盘植入。相关研究也显示，胎盘植入、前置胎盘引起的难以控制的产后出血是近年来产科急症子宫切除的主要手术指征[16]。PPP出血迅猛，出血量大，可达150 ml/min，大量出血导致机体短时间内凝血功能异常，引起DIC，危及产妇生命。一旦出血不止，就要不可避免地切除子宫[17]。子宫切除术虽然挽救救了患者生命，但患者也永久地失去了生育器官，心理、生理及家庭生活均受到一定的伤害。为了减少和避免PPP子宫切除的发生，加强PPP的围产期的保健管理，适时终止妊娠，不要待一次不可逆性大出血才手术。无论是急诊还是择期手术，术前均要向家属交待手术的风险及子宫切除的可能，同时安排有丰富经验的医生手术。

除对上述母体不良影响外，PPP还对为围生儿存在重大安全隐患。本研究显示，普通型前置胎盘早产儿率为35.55%，但高于普通型前置胎盘组；新生儿窒息率24.44%，与国外报道相似，入住NICU率为46.67%，且新生儿体重低于普通型前置胎盘，与国内外相关研究[18,19]有一致性。提示PPP易导致早产，且新生儿窒息发生率较高，对新生儿正常成长造成不利影响。此外，PPP早产及出生低体重儿率的增加，往往导致新生儿死亡率也随之升高。但在本研究结果显示，PPP组新生儿死亡率与普通前置胎盘组相无明显差异(P>0.05)，与徐映锋等[20]研究结果不一致。可能是由于本研究仅采用回顾性分析方法，未设置严格的纳入与排除标准进行组间匹配有关，有待于进一步多中心、大样本、前瞻性的对比研究。

PPP及PPP合并植入与剖宫产、人工流产密切相关，对妊娠结局具有重要影响。剖宫产在解决难产、胎位窘迫及严重妊娠合并症及并发症方面有不可替代的作用，但无医疗指征的剖宫产不仅浪费医疗资源，而且其近远期并发症多，如近期可导致产褥期感染，邻近脏器损伤、下肢深静脉血栓形成甚至肺栓塞，远期有月经异常、不孕、子宫内膜异位、瘢痕妊娠，严重者再次妊娠时子宫破裂、前置胎盘或胎盘植入，还可影响新生儿的神经系统发育、注意力及智力等，其对母婴所带来的伤害远远大于其带来的利益[21]。目前，尚无法从病因上治疗PPP及PPP合并植入，降低剖宫产率是预防降低胎盘植入的根本措施。剖宫产术后要做好节育措施，避免多次流产。瘢痕子宫再次妊娠一定要定期产前，提高产前诊断率。此在做好充分的术前准备的情况下，择期由经验丰富的产科医师联合泌尿外科、介入科、输血科、检验科等多个学科进行手术治疗。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.009

R 714.2

A

1002-7386(2017)20-3078-04

2017-06-17)

063000 河北省唐山市妇幼保健院妇产科(李娟、张慧娟、高英、秦聪颖)；河北省玉田县计划生育中心医院妇产科(付金红)