颈胸交界区先天性脊柱侧凸的后路一期截骨术治疗

吴 蔚， 宋相建

郑州市骨科医院小儿骨科Ⅱ-脊柱侧弯专科 郑州 450052

颈胸交界区先天性脊柱侧凸的后路一期截骨术治疗

吴 蔚△， 宋相建

郑州市骨科医院小儿骨科Ⅱ-脊柱侧弯专科 郑州 450052

截骨术；颈胸交界区；先天性脊柱侧凸

脊柱颈胸交界区的先天发育畸形可引起颈胸段侧后凸畸形，该部位较小的侧凸角即可出现明显的外观改变，严重地影响头颈肩部外观，且先天性脊柱侧凸(congenital scoliosis，CS)支具治疗对于原发弯无效[1-2]，目前有确定治疗效果的为手术治疗。为探讨后路一期截骨术治疗颈胸交界区CS的手术方法及临床治疗效果，作者进行如下研究。

1 临床资料

1.1一般资料回顾性分析2009年6月至2015年12月在郑州市骨科医院小儿骨科Ⅱ-脊柱侧弯专科接受后路一期截骨术治疗的颈胸交界区CS患儿10例，年龄2.5～13.0岁；其中男4例，女6例；发现畸形2～7(5.5±0.6)a。全部患儿侧弯Cobb角>30°。所有患儿术前均行站立位脊柱全长正侧位、左右Bending位X射线片，检查MRI和CT。10例患儿椎体畸形包括：单纯半椎体3例，分节不全2例，半椎体合并对侧分节不全1例，多发半椎体1例，半椎体合并蝴蝶椎、楔形椎、融合椎混合畸形3例。2例合并椎管内畸形：1例脊髓纵裂(T5-6)，1例脊髓空洞(T2-4)。神经系统检查未发现异常。侧凸的顶点位置：T15例、T23例、T32例。

1.2治疗方法取俯卧位，下垫软垫，头架支撑头部，根据术前确定的融合范围显露后方结构。术中“C”型臂X射线机定位，按照术前计划在顶点附近融合椎体，分别置入椎弓根螺钉或侧块螺钉。颈椎根据术前CT平扫决定螺钉固定方式和螺钉长度。该组C7行椎弓根螺钉固定，C5-6行侧块或椎弓根螺钉固定；1例3岁患儿上端C6螺钉固定困难，用椎板钩固定。选用徒手螺钉置入技术，透视螺钉位置满意后，于凸侧顶点处行椎体截骨。先切除与顶椎相连的部分肋骨头，切除横突、椎板，沿凸侧椎弓根外缘行骨膜下剥离至椎体前外侧，经椎弓根行椎体截骨至椎体前方与对侧。对于顶点为单纯半椎体，行经椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)，刮除整个椎体和上下终板的软骨；如果顶点为楔形椎，可行椎体去松质骨 (vertebral column decancellation，VCD)截骨，刮除部分松质骨，矫形时闭合截骨面使椎体由楔形变为平行四边形。

凸侧上棒加压矫正，闭合截骨缝隙，对于僵硬者在顶点上下各2～3个椎体间隙行SPO截骨(Smith-Peterson osteotomy)，凹侧上棒撑开进一步矫正。加压过程中应随时观察硬膜有无产生皱褶，若出现应停止加压，继续咬除椎板，以防脊髓损伤。术中行脊髓监测和唤醒试验，避免脊髓损伤的发生。最后行关节突关节和椎板间自体加异体骨融合。术后伤口引流管通常放置48～72 h，术后1周开始佩戴颈胸支具行走活动， 支具佩带 3～6 个月，半年内避免对抗性体育活动。

该组5例患者后路一期PSO截骨半椎体切除；5例顶椎行椎体去松质骨VCD截骨，结合顶点周围关节突截骨。合并脊髓纵裂与脊髓空洞者未处理椎管内畸形，术后未出现神经等并发症。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0进行分析，应用重复测量数据的方差分析比较CS治疗前、后的冠状面的Cobb角、头部倾斜角、双肩高度差变化的差异，检验水准α=0.05。

1.4结果

1.4.1 临床疗效 该组病例手术顺利，术中无脊髓损伤发生，手术时间3.5～6.0(4.1±0.8)h，术中出血量450～1 500(650±342)mL。出院后随访10～42(30.0±8.7)个月，随访中未发现矫正角度丢失、椎弓根拔出、植骨不愈合等情况。手术前后的疗效比较见表1和图1、2。

表1 CS治疗前后的疗效比较

A、B:术前；C、D:术后。 图1 T2半椎体切除(女，7岁)

A、B:术前；C、D:术后。 图2 半椎体合并楔形椎(女，12岁)

1.4.2 并发症统计 术后1例拆线时出现伤口缝合线反应，愈合不良，保守治疗后愈合；1例出现脑脊液漏，经抽吸积液、加压包扎、仰卧位后自行封闭，其余病例术后未出现神经并发症。

2 讨论

颈胸交界区CS是指顶点位于颈胸交界处， 颈胸交界解剖学上仅指C7～T1，临床定义为C6～T3的范围。颈胸段脊柱为生理曲度从前凸转向后凸之移行处，该部位CS临床发生率较低，但由于畸形靠近头颈部，上下节段椎体的代偿能力差，较小的弯曲角度(Cobb角>20°)就能出现明显的外观异常，保守治疗通常无效，手术治疗较困难。

2.1颈胸交界区CS的种类和自然史颈胸交界区CS按椎体发育畸形分类包括以下几种情况：单纯半椎体、单纯分节不良、半椎体合并对侧分节不良、半椎体合并对侧形成不良。这几种类型都会随患儿生长而侧弯加重，其中半椎体合并对侧分节不良或形成不良为恶性进展类型。Mcmaster 等[1-2]观察发现单纯分节不良患儿10岁前侧弯进展缓慢，10岁以后进展加速，顶点在胸腰部侧弯发展最快达7°/a；对于半椎体合并对侧分节不良者顶点胸腰段侧弯进展最快，顶点为上胸段者早期便会在远端胸腰段对侧出现长的代偿弯，影响躯干平衡；两种畸形的预后均跟骨桥的位置、范围、患儿初次诊断时的年龄和生长潜能等因素有关。对于颈胸段半椎体合并对侧分节不良者，必须高度重视，尽早手术干预。该组患儿畸形均为进展型，有3例患儿首次就诊时年龄小于3岁，未做治疗，观察1～2 a后原发弯进展小于10°，但出现躯干偏斜或头部倾斜，遂及时手术治疗。

2.2手术治疗时机的选择颈胸交界区CS由于畸形靠近头部，远端为相对固定的胸椎，较小的Cobb角(>20°)就会引起双肩不等高、头部倾斜、躯干偏斜、肩胛骨不对称等外观改变。儿童面部发育主要在9岁之前，长期斜颈会继发出现两侧面部不对称，一侧面部变短，双眼不等大，这些畸形将严重影响患儿外观和心理。手术治疗的目的为：平衡双肩、矫正头部倾斜、引导脊柱生长、阻止局部侧弯进展。由于延迟手术会造成面部外观无法完全恢复正常的不可逆的结果，颈胸交界区CS手术适应证已经超越了仅依靠Cobb角作为标准，出现以下一项即有手术适应证：①躯干倾斜冠状面失平衡；②头部倾斜、斜颈畸形；③远端代偿弯发生椎体旋转。胸交界区CS手术年龄没有严格限制，具备手术适应证就应该手术干预，但由于年龄过小的患儿会给内固定带来困难，作者采取观察或选择性佩戴夜间支具，将手术时间尽量延长至在3岁以后。

2.3手术方式的选择该组患儿采取后路一期顶点截骨短节段融合术，融合原则是顶点上下1～3个椎体，该组的融合范围为2～7个椎体。顶点是单纯半椎体的行PSO截骨，经后路通过半椎体椎弓根骨隧道进入前方半椎体行360°环形切除，一个椎体的PSO截骨可以获得30°～40°的矫正[3]。单纯半椎体切除术是治疗CS效果最好的手术方式[4]，但术后可能发生假关节及内固定失败，与术中上下终板切除不彻底或截骨间隙未完全闭合，半椎体的生长潜能依然保留有关[4-5]，所以术中应彻底的破坏上下终板软骨，达到上下椎体骨对骨接触愈合。如果顶点为楔形椎可行椎体去松质骨VCD截骨，不用完全切除楔形椎，刮除凸侧部分松质骨，行凸侧闭合加压矫正达到骨对骨接触，椎体由楔形变为平行四边形[6]。为增加柔韧性和矫形效果，可以在顶点附近附加SPO截骨，一个节段SPO截骨可以获得10°的矫正[7-8]。该组5例患者后路一期PSO截骨半椎体切除；5例顶椎行VCD截骨，结合顶点周围行SPO截骨，矫正效果满意。

2.4内固定物的选择儿童颈胸段椎体发育较小，软骨成分多，目前没有专用于儿童颈胸交界处的内固定系统，所以选择合适的内固定十分困难。椎弓根螺钉固定是目前使用最广泛的脊柱内固定系统，在脊柱畸形矫正时可提供坚强的三维矫形力，对椎体旋转畸形的纠正有较大的优势；椎弓根螺钉技术还可以减少融合节段，降低假关节发生率；此外，椎弓根螺钉不会对儿童椎体及椎管的发育造成迟滞效应[9-10]，所以椎弓根螺钉在生长发育期的儿童也得到广泛应用。但颈胸交界区CS患儿由于椎体多发畸形、尤其凹侧椎弓根发育差，给椎弓根螺钉置入带来极大困难。该组患儿根据术前CT平扫制定置钉计划：胸椎椎弓根螺钉固定；颈椎根据椎弓根形态尽量选择椎弓根螺钉置入，椎弓根发育不良的行侧块螺钉或椎板钩固定。该组有2例T5-6行侧块螺钉固定，1例T6行椎板钩固定，其余均为椎弓根螺钉固定。矫形棒的选择应根据患儿年龄和椎体发育来决定不同直径，该组应用颈椎固定棒(3.5 mm)或颈胸移形棒固定。文献对比研究[11]发现，细棒与移形棒固定颈胸交界区假关节发生率相同，移形棒的手术并发症、失血量、手术时间较高。该组中年龄小于5岁的选择颈椎棒，其余选择颈胸移形棒，由于病例数较少，未做两种固定方式的比较。

2.5合并椎管内畸形的处理CS患者常常伴有椎管内畸形，比较常见的椎管内畸形包括脊髓纵裂、脊髓空洞、低位脊髓、脂肪瘤、脊膜膨出、皮样囊肿，畸胎瘤等，其中脊髓纵裂和脊髓空洞最为多发[12-13]。 脊髓纵裂多见于胸椎和腰椎，胸椎发生率最高。对于脊柱侧弯合并脊髓纵裂的患者，术前是否处理骨嵴目前有不同看法[14-15]：多数学者认为切除骨性纵隔应在矫形手术之前进行，以防矫形手术时纵隔对脊髓产生牵拉或切割，并提倡行一期手术治疗；有些认为如果术前没有神经功能损害，对于胸段、特别上胸段脊髓纵裂在矫形时可不予处理，因为胸髓有链状韧带固定，可移动范围小，在矫形时不容易被切割、牵拉。脊髓空洞好发于颈髓和颈胸交界，临床常见的多位于C4～T1节段，目前统一的观点是对于无明显神经损害的脊柱侧凸伴脊髓空洞患者，可不行神经外科预处理而直接行矫形手术[16]。该组中有2例合并椎管内畸形患儿，1例合并T5-6的骨性脊髓纵裂，1例T2-4脊髓空洞，术前均无神经损害表现，未做预防性处理。理论上讲，对此类合并椎管内异常的患者直接施行矫形手术，面临着较其他类型脊柱侧凸更高的神经损伤风险，该组术中注意加强神经电位监测，矫形时避免对脊髓牵拉，术后均未出现神经并发症。

综上所述，通过后路一期截骨术治疗颈胸交界区CS，较以往的原位固定术能更好地矫正畸形改善外观；注意手术时机的选择，具备手术适应证应积极手术治疗，手术没有最小年龄限制；颈胸交界区CS比其他部位的脊柱固定困难，侧凸矫形风险高，术前个体化制定手术方案和选择固定方式是手术成功的关键。

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(2016-10-10收稿 责任编辑赵秋民)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.035

△女，1975年12月生，硕士，副主任医师，研究方向：脊柱侧弯的临床治疗与基础研究，E-mail：wuweiv86@sina.com