颅脑损伤手术患者超敏C反应蛋白与病情进展及预后的关系

常海刚 王雅潇 马鹏举 关庆凯 李祥生 申法政 刘瑞华 周文科 金保哲△

新乡医学院第一附属医院 1)神经外科 2)影像科，河南 卫辉 453100

·论著科研之窗·

颅脑损伤手术患者超敏C反应蛋白与病情进展及预后的关系

常海刚1)王雅潇2)马鹏举1)关庆凯1)李祥生1)申法政1)刘瑞华1)周文科1)金保哲1)△

新乡医学院第一附属医院 1)神经外科 2)影像科，河南 卫辉 453100

目的探讨颅脑损伤手术患者脑脊液超敏C反应蛋白(hs-CRP)与脑损伤类型、病情进展及预后的关系。方法颅脑损伤手术患者60例，按颅脑损伤分型及手术方式分为3组，Ⅰ组：单侧硬膜外血肿开颅手术组23例；Ⅱ组：单侧硬膜下血肿开颅手术组22例；Ⅲ组：广泛性脑挫裂伤开颅组15例。采集颅脑损伤患者术中至术后3周的脑脊液，以散射免疫比浊法测定脑脊液hs-CRP的含量，分析其预测各组预后的效果，并与相应影像学资料进行比较。结果术后10 d 3组脑脊液hs-CRP含量比较差异有统计学意义(P<0.01)；hs-CRP含量与脑损伤类型密切相关并可预测颅脑损伤手术患者的预后，hs-CRP的变化与影像学改变亦密切相关。结论脑脊液hs-CRP的含量与不同脑损伤类型、预后密切相关，对判断病情变化有重要意义。

颅脑损伤；超敏C反应蛋白；手术

颅脑损伤的发生率较高，世界卫生组织指出，到2020年颅脑损伤将是人类致死、致残的重要原因[1]。颅脑损伤已成为18～44岁年龄段首要致死、致残原因[2-3]。传统上对颅脑损伤手术患者的严重程度及预后的判断常依据格拉斯昏迷量表(GCS)评分及影像学相关评分。但很多临床研究也提出GCS评分不能被证实作为颅脑损伤预后的指标[4-6]，且影像学检查具有延迟性、花费高及分析难度大特点，不利于对颅脑损伤手术患者的病情进行及时快速评估。因此，寻找方便快速及合适的临床检验指标用于观察、处理颅脑损伤手术患者病情及判断预后，显得尤为重要。C反应蛋白在机体遭受创伤后在血清中大量表达，且与脑损伤严重程度及预后密切相关[7]。脑损伤后脑脊液中亦可检测到超敏C反应蛋白(hs-CRP)，但对颅脑损伤术后患者脑脊液hs-CRP的变化研究相对较少。本文对60例不同类型颅脑损伤患者脑脊液hs-CRP含量行动态监测，并结合影像学资料分析其临床价值，为临床颅脑损伤患者的合理诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1临床资料选取我科2013-08—2014-11收治的颅脑损伤手术患者60例，男35例，女25例；年龄14～65岁。入选标准：(1)颅脑外伤后时间<24 h；(2)颅脑以外无严重合并损伤；(3)根据病情、GCS评分及影像学检查具有手术指征。排除标准：(1)发病时间>24 h；(2)生命体征难以维持者；(3)合并严重呼吸循环等疾病或其他部位严重损伤；(4)近期有感染疾病。根据脑损伤类型及手术方式分为Ⅰ组：单侧硬膜外血肿开颅手术组23例；Ⅱ组：单侧硬膜下血肿开颅手术组22例；Ⅲ组：广泛脑挫裂伤开颅组15例。

1.2检测方法分别于入院手术中(为第1天)、术后第2天、第3天、第5天、第7天、第10天、第14天及第21天，经术中硬脑膜剪开时留取脑脊液及术后腰椎穿刺采集脑脊液5 mL。采集脑脊液保存于-20 ℃冰箱中。采用散射免疫比浊法测定hs-CRP水平(西门子公司试剂盒)。

2 结果

2.1各组不同时点脑脊液hs-CRP含量的变化趋势术后早期脑脊液hs-CRP浓度即开始逐渐升高，3 d达到高峰，后逐渐下降；单侧硬膜下血肿开颅组均高于单侧硬膜外血肿开颅组；广泛脑挫裂伤开颅组明显高于其他2组；单侧硬膜外和硬膜下血肿开颅组7 d时hs-CRP降至较低水平，而广泛脑挫裂伤开颅组7 d时hs-CRP水平仍较高，且持续时间偏长。见表1。

2.2 hs-CRP与预后的关系单侧硬膜外血肿开颅组脑脊液hs-CRP含量相对偏低，下降速度快，病情恢复良好。单侧硬膜下血肿开颅组hs-CRP含量相对偏高，下降时间相对偏长，总体病情恢复良好。广泛脑挫裂伤开颅组hs-CRP含量较前2组高，持续偏高时间长，下降缓慢，病情恢复缓慢，致残率致死率高(本组死亡2例，植物生存2例，重残3例，中残5例)。

2.3脑脊液hs-CRP含量与影像学表现的关系术后脑脊液hs-CRP迅速升高提示脑挫裂伤、脑水肿加重或迟发出血加重，病情迅速恶化(见图1)；脑脊液hs-CRP在术后升高到一定水平后即较快下降，提示脑损伤逐渐缓解，病情趋于稳定，恢复较好(见图2)；图3为一广泛脑挫裂伤术后患者，CT提示挫裂伤及继发水肿明显，环池显示满意，但术后hs-CRP持续增高，未有下降趋势，术后1周左右患者死亡(见图3)。本组1例硬膜下血肿术后患者迟发血肿，中线明显移位，神志反应变差，从影像学检查及临床症状提示具有手术指征，仅从影像学表现无法预测病情继续进展的趋势，但此时测定脑脊液hs-CRP浓度已具有下降趋势，之后患者迟发血肿及脑水肿未再继续加重，病情逐渐转向稳定，排除了再次手术可能。

表1 术后1～21 d各组脑脊液hs-CRP含量比较

注：-为痊愈后出院未测，手术14 d后硬膜外血肿组及硬膜下血肿组患者相继出院，未作统计学比较

图1 颅脑损伤患者入院及术后脑挫裂伤、迟发血肿迅速加重CT表现 A：患者入院时CT表现；B：患者术后2 d CT表现，提示脑挫裂伤广泛，中线结构右移显著，迟发血肿增加严重，脑脊液hs-CRP 2.70 mg/L，较正常值明显升高；C：术后7 d CT表现，脑脊液hs-CRP 3.10 mg/L，持续升高

图2 颅脑损伤入院时及术后血肿变化的CT表现 A：患者入院时CT，大量硬膜外血肿，中线移位明显，患者意识障碍加重，急诊手术中采集脑脊液hs-CRP 0.69 mg/L；B、C：术后3 d及1周CT示，硬膜外血肿绝大部分清除吸收，中线结构居中，脑脊液hs-CRP下降较快，分别由第3天达到高峰0.75 mg/L迅速下降至1周0.11 mg/L

图3 颅脑损伤术后脑挫裂伤、脑水肿已逐渐吸收稳定但病情逐渐加重患者的CT表现 A：患者术前CT表现，术中采集脑脊液hs-CRP为2.16 mg/L；B、C：术后2 d及1周，脑挫裂伤、血肿及水肿较前减轻，但脑脊液hs-CRP未有明显下降，持续在2.70 mg/L以上，最终患者死亡

3 讨论

颅脑损伤是18～44岁中青年首要死因，如何能观察颅脑损伤手术患者病情的演变，早期发现严重的继发损伤或并发症并能尽早处理，对于提高颅脑损伤手术患者疗效、改善患者预后极为重要。影像学检查，如颅脑CT检查，可以客观反映病情的继发损伤和病情进展情况[8]，但在临床中往往病人出现病情恶化时(如瞳孔出现变化)才作为实施CT检查的指征，具有延迟性缺点，大大耽误了抢救患者的最佳时机[9]。临床上，GCS广泛应用于颅脑损伤急诊患者的神经功能病情判断，往往作为颅脑损伤早期生存与否的指标，但仍不全面。所以，寻求更便捷、及时并准确预测颅脑损伤术后继发损伤的检测方法较为重要。CRP是创伤后的敏感标志物之一[10]。颅脑损伤后，机体血清和脑脊液中的CRP浓度明显升高，并可独立预测颅脑损伤的危险和预后[11]，但关于脑脊液hs-CRP和颅脑损伤的相关性研究相对较少。本研究发现颅脑损伤手术患者脑脊液hs-CRP浓度有不同程度的升高。脑脊液hs-CRP与脑损伤类型密切相关，hs-CRP浓度越高、持续升高时间越长提示脑损伤越重。相对于硬膜外血肿和单侧硬膜下血肿，广泛脑挫裂伤开颅手术患者，由于脑组织损伤范围大，程度重，脑脊液hs-CRP浓度往往较高，且下降速度缓慢。对于硬膜下血肿开颅手术患者，脑脊液hs-CRP上升快，下降速度相对快者，预后相对好。而对于硬膜下血肿开颅患者脑脊液hs-CRP浓度持续升高，短时间内不降者，预后极差。可见脑脊液hs-CRP可体现脑损伤的类型和程度，并帮助判断病情的演变趋势和预后。

脑脊液hs-CRP主要来自于血浆[12-13]，正常生理状态下不能穿透血脑屏障，只有在血脑屏障破坏时才能进入脑脊液。因此，血脑屏障遭受破坏是CRP从血液穿过血脑屏障进入脑脊液的主要途径，且CRP也加重了血脑屏障的破坏程度，所以脑脊液hs-CRP升高的程度可以反映脑组织血脑屏障损伤的程度[14-15]。脑组织损伤破坏血脑屏障，血脑屏障破坏又加重脑组织损伤。两者互为继发加重的因素，而hs-CRP可以反映血脑屏障破坏和脑组织损伤的程度，对于颅脑损伤手术患者病情的观察极其重要。

由此可见，hs-CRP是颅脑损伤手术患者术后治疗期脑组织损伤类型和严重程度的敏感指标，可直接反映血脑屏障的损害程度，颅脑损伤术后患者hs-CRP的变化可优于影像学检查，为病情演变趋势及预后的早期判断提供新的途径，具有重要的临床意义，但其在临床的广泛应用仍需多中心临床试验研究。

[1] Reis C，Wang Y，Akyol O，et al.What's New in Traumatic Brain Injury：Update on Tracking，Monitoring and Treatment[J].Int J Mol Sci，2015，16(6)：11 903-11 965.

[2] Li Y，Gu J，Zhou J，et al.The epidemiology of traumatic brain injury in civilian inpatients of Chinese Military Hospitals，2001-2007[J].Brain Inj，2015，29(7-8)：981-988.

[3] He J，Gu D，Wu X，et al.Major causes of death among men and women in China[J].N Engl J Med，2005，353(11)：1 124-1 134.

[4] Ritchie PD，Cameron PA，Ugoni AM，et al.A study of the functional outcome and mortality in elderly patients with head injuries[J].J Clin Neurosci，2000，7(4)：301-304.

[5] Meredith W，Rutledge R，Hansen AR，et al.Field triage of trauma patients based upon the ability to follow commands：a study in 29，573 injured patients[J].J Trauma，1995，38(1)：129-135.

[6] Kuhls DA，Malone DL，McCarter RJ，et al.Predictors of mortality in adult trauma patients：the physiologic trauma score is equivalent to the Trauma and Injury Severity Score[J].J Am Coll Surg，2002，194(6)：695-704.

[7] Dash PK，Zhao J，Hergenroeder G，et al.Biomarkers for the diagnosis，prognosis，and evaluation of treatment efficacy for traumatic brain injury[J].Neurotherapeutics，2010，7(1)：100-114.

[8] Byyny RL，Mower WR，Shum N，et al.Sensitivity of noncontrast cranial computed tomography for the emergency department diagnosis of subarachnoid hemorrhage[J].Ann Emerg Med，2008，51(6)：697-703.

[9] Gittleman AM，Ortiz AO，Keating DP，et al.Indications for CT in patients receiving anticoagulation after head trauma[J].AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(3)：603-606.

[10] Thompson D，Pepys MB，Wood SP.The physiological structure of human C-reactive protein and its complex with phosphocholine[J].Structure，1999，7(2)：169-177.[11] Hergenroeder G，Redell JB，Moore AN，et al.Identification of serum biomarkers in brain-injured adults：potential for predicting elevated intracranial pressure[J].J Neurotrauma，2008，25(2)：79-93.

[12] Ganapathi MK，Rzewnicki D，Samols D，et al.Effect of combinations of cytokines and hormones on synthesis of serum amyloid A and C-reactive protein in Hep 3B cells[J].J Immunol，1991，147(4)：1 261-1 265.

[13] Mackiewicz A，Speroff T，Ganapathi MK，et al.Effects of cytokine combinations on acute phase protein production in two human hepatoma cell lines[J].J Immunol，1991，146(9)：3 032-3 037.

[14] Kuhlmann CR，Librizzi L，Closhen D，et al.Mechanisms of C-reactive protein-induced blood-brain barrier disruption[J].Stroke，2009，40(4)：1 458-1 466.

[15] Hsuchou H，Kastin AJ，Mishra PK，et al.C-reactive protein increases BBB permeability：implications for obesity and neuroinflammation[J].Cell Physiol Biochem，2012，30(5)：1 109-1 119.

(收稿2017-05-19)

责任编辑：王喜梅

CorrelationofhighsensitivityC-reactiveproteinwithprogressionandprognosisofpostoperativepatients

ChangHaigang*，WangYaxiao，MaPengju，GuanQingkai，LiXiangsheng，ShenFazheng，LiuRuihua，ZhouWenke，JinBaozhe

*DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Weihui453100，China

ObjectiveTo explore the relationship of high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)in cerebrospinal fluid with the type of brain injury，progression and prognosis of postoperative patients.MethodsAccording to the type of brain injury and surgical procedure，60 surgical patients were divided into three groups，23 surgical patients with epidural hematoma in group Ⅰ，22 surgical patients with subdural hematoma in groupⅡ，15 surgical patients with extensive contusion and laceration in groupⅢ.The cerebrospinal fluid were collected from the surgical patients during the period of one day and three weeks.Immunoturbidimetric assay was used to detect the level of hs-CRP in cerebrospinal fluid which was compared with the real-time imaging data.ResultsThe differences of hs-CRP were significantly statistically between different groups at the same point time.The value of hs-CRP correlated with CT characteristics and suggested the disease trend earlier.ConclusionThe value of hs-CRP in cerebrospinal fluid is closely related to different types of brain injury and prognosis，which is a sensitive marker for surgical patients.

Brain injury；High sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)；Operation

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.003

河南省科技攻关项目(12A320012)；河南科技厅项目(162102310120)

R651.1+5

A

1673-5110(2017)16-0010-04

△通信作者：金保哲，Email：13938765496@163.com