高龄脑血管病手术患者不同麻醉方式的比较

闵 娜

郑州大学第五附属医院麻醉科，河南 郑州 450000

·论著临床诊治·

高龄脑血管病手术患者不同麻醉方式的比较

闵 娜

郑州大学第五附属医院麻醉科，河南 郑州 450000

目的评价高龄脑血管病患者应用不同麻醉方式的临床效果。方法搜集2015-04—2016-03我院收治的需行手术治疗的高龄脑血管病患者86例，按照随机数字表法分为实验组和对照组各43例，对照组采用腰硬联合麻醉，实验组采用全身麻醉，比较2组麻醉效果。结果麻醉前2组血压及心率无明显差异(P>0.05)；麻醉后30 min、60 min以及手术结束时的血压水平均低于麻醉前(P<0.01)；实验组麻醉后30 min、60 min以及手术结束时的心率低于麻醉前(P<0.01)，且明显低于对照组(P<0.01)。结论与腰硬联合麻醉相比，采用全身麻醉的高龄脑血管病患者血流动力学更加平稳，更为安全。

高龄；脑血管病；麻醉方式

1 资料与方法

1.1一般资料搜集2015-04—2016-03我院收治的需行手术治疗的高龄脑血管病患者86例，均经CT或MRI检查确诊，无恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重的肝肾功能障碍者[1]。按照随机数字表法分为实验组和对照组各43例。实验组男27例，女16例；年龄80～92(86.4±1.3)岁；其中颅内动静脉畸形12例，脑膜动静脉瘘13例，颅内动脉瘤11例，脑血栓7例。对照组男25例，女18例；年龄81～93(86.9±1.1)岁；其中颅内动静脉畸形15例，脑膜动静脉瘘12例，颅内动脉瘤10例，脑血栓6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法依据患者的神志、身体状况、病情适当介入治疗，术前依据分组采用相应的麻醉方式。麻醉前准备：所有患者术前12 h禁食，术前4 h禁饮，麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 g，进入手术室后进行心电监护，建立静脉通路。

对照组采用腰硬联合麻醉的方式，选择L2～3或L3～4椎间隙穿刺，穿刺成功后，采用腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，有脑脊液流出后，注入0.75%布比卡因1 mL、注射用水1 mL、芬太尼0.01 mg，硬膜外留置导管3～4 cm，针刺测定腰麻的阻滞平面，如手术时间过长，导致腰麻时间不够或腰麻平面不足，可从硬膜外导管注入1%的利多卡因3～8 mL。麻醉完成后采用面罩给氧。

实验组采用全麻方式，进入手术室后，开放静脉，静滴复方氯化钠、东莨菪碱0.3 mg，面罩给氧，静脉推注0.1 mg/kg维库溴铵、2 μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导，5 min后进行气管插管，连接麻醉机进行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min。手术过程中，采用异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵、七氟醚维持麻醉，术中依据患者的病情、手术情况等调整药物浓度、输注速度。手术结束前，停用维持麻醉药物。

1.3观察指标观察2组麻醉前(T0)、麻醉后30 min(T1)、麻醉后60 min(T2)以及手术结束时(T3)的血流动力学指标，包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

2 结果

麻醉前2组血压及心率无明显差异(P>0.05)；麻醉后30 min、60 min以及手术结束时的血压水平均低于麻醉前(P<0.01)，实验组麻醉后30 min、60 min以及手术结束时的心率低于麻醉前(P<0.01)，且明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

3 讨论

脑血管疾病具有较高的发病率、病死率，多数患者可出现后遗症。目前，介入治疗是脑血管疾病最为有效的方法，而麻醉是介入治疗中最为重要的一环。以往，脑血管病患者在早期介入治疗中多采用局部麻醉，但随着治疗范围的不断扩大，局部麻醉的方式已不能满足介入治疗的需要，同时还会增加患者的痛苦和心理负担[2]。近年来，已逐渐将全身麻醉应用于脑血管病患者中，以适应介入治疗的发展。

表1 2组各时间点血流动力学比较

注：与T0相比，*P<0.01；与对照组相比，#P<0.01

本研究显示，采用不同的方式麻醉后，2组麻醉后30 min、60 min及手术结束时的血压水平均低于麻醉前，实验组上述时间段的心率低于麻醉前，且明显低于对照组，表明采用全身麻醉能够降低术中患者心率，且保持相对低且平稳的状态，与腰硬联合麻醉相比，麻醉效果更好。颅内动脉瘤早期介入治疗时，可能会出现再出血、脑血管痉挛，严重时可危及患者生命。有报道显示，麻醉诱导期极易发生动脉瘤破裂，因此，麻醉诱导时应保持血流动力学的稳定，减少患者因紧张造成血压升高而引起术中血管破裂的风险。因此，气管插管不可在清醒时插管，不可应用去极化肌松药，避免增加颅内压。同时还应避免气管插管引起的血压升高等心血管反应，造成动脉瘤破裂[3]。而动静脉畸形以及脑膜动静脉瘘的介入时间均较长，采用全麻的方式更为安全。通过本次试验可以看出，脑血管病介入治疗采用全麻有以下优点：(1)安全性：术者手术过程中仅能通过血压、心率以及血氧饱和度判断患者的身体状况，采用全麻能够通过呼吸机调节患者的呼吸道，保证安全，还能够减少麻醉医师进入操作室，对麻醉医师也是一种保护[4]。研究显示，蛛网膜下腔阻滞发现，有明显的血压波动，虽麻醉用量较小，但因硬脊膜穿刺导致脑脊液流动，使得麻醉药物扩散，导致麻醉平面上升[5]。再加上老年人自主神经系统的变化，采用椎管内麻醉可能会带来血流动力学的变化，如血压下降、有效循环血量减少等，如处理不及时则可能出现心搏骤停，表明全麻对高龄患者血流动力学的影响相对较少，能够更好地维持血流动力学的稳定。而全身麻醉调控方便，操作简单，不受体位的影响，能够提供确切的氧气供应，同时还能够避免因体位改变给患者带来的痛苦。(2)可控性：脑血管病患者在介入手术的过程中可能会出现血流动力学的变化，需进行控制性降压等，全麻能够通过调节麻醉药物、应用降压药物达到要求。全麻还能够调节患者的二氧化碳分压，而二氧化碳分压及H+离子浓度在脑灌注的调节中占据重要的地位，当二氧化碳分压及H+离子浓度均升高时，能够扩张小动脉，增加脑血流量。全麻能够通过潮气量调节控制呼吸末的二氧化碳分压，将其保持在4.0～4.6 kPa，减少或解除二氧化碳分压对脑血流的影响，降低术中脑血管病的发生率[6]。而其他麻醉方式则可能会引起二氧化碳分压的轻度升高。麻醉药物能够抑制脑电活动，降低脑代谢率、减少脑容量，使得脑血管对二氧化碳的反应性得以维持。神经介入治疗患者的心率减慢，可能与颈动脉窦的刺激有关。

[1] 徐尚志，沈丽丽，吴长明.瑞舒伐他汀在高龄心脑血管疾病二级预防中的疗效观察及安全评估[J].中国初级卫生保健，2013，27(1)：88-89.

[2] 王朝阳.阿司匹林在超高龄脑血管疾病患者中的应用效果[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(9)：83-85.

[3] 王铭.椎管内麻醉与全身麻醉在高龄患者应用中的临床效果[J].中国医学工程，2015，23(2)：155-156.

[4] 李红军，吕红杰，刘长琦.高龄心血管病患者100例的围手术期麻醉处理[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4(13)：22-23.

[5] 马燕，吴震.高龄高血压心脑血管病患者腹腔镜手术的围手术期风险处理[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4(1)：50-51.

[6] 吴丽娜，高翔，陈彪.椎管内麻醉与全身麻醉在高龄患者临床应用中的效果[J].吉林医学，2014，35(3)：590.

(收稿 2017-03-10)

责任编辑：夏保军

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.031

闵娜(1979-)，本科，主治医师。研究方向：围术期器官保护、血流动力学监测。Email：56746532@qq.com

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1673-5110(2017)16-0097-02