嗜毛囊型蕈样霉菌病1例

邱晔 李必迅 陈晓菊 任爽 巫丽丽 卜昆鹏

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院综合内科

病例报告

嗜毛囊型蕈样霉菌病1例

邱晔 李必迅 陈晓菊 任爽 巫丽丽 卜昆鹏

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院综合内科

蕈样霉菌病；诊断；治疗

1 临床资料

患者，女，54岁，因“反复多发红斑及斑块样皮疹伴瘙痒13年余，泛发加重半年”于2015年6月2日到我院就诊。患者自诉2002年初无明显诱因下出现额面部散在皮疹，呈环状伴脱屑、瘙痒，经抗过敏治疗后症状稍缓解。因上述症状反复分别于2006年12月、2008年1月到区级某医院就诊，额面部皮疹病理示：慢性非特异性皮炎，毛囊周围中等量炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，切片未见肿瘤性病变，予糖皮质激素及抗组胺治疗，病情控制欠佳。近半年来，全身皮疹泛发加重，出现大小不等红斑、斑块，有鳞屑及色素沉着，伴剧烈瘙痒，以额面部及躯干、四肢多见。2015年4月4日再次就诊，面部皮疹病理示：表皮大致正常，真皮毛囊周围可见致密淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，真皮浅层见淋巴管瘤，不排除红斑狼疮。躯干皮疹病理示：表皮大致正常，真皮毛囊周围可见大量淋巴细胞浸润，GIFIgG和IgM基地膜线状沉着，不排除红斑狼疮。予糖皮质激素、雷公藤多苷、沙利度胺等抗炎、抗组胺治疗（具体剂量不详），症状部分缓解，出院后自行停用激素，皮疹再发加重，为进一步治疗于2015年6月2日到我院就诊。体格检查：体温36.7℃，全身浅表淋巴结未触及肿大。头皮可见脱发区，前额、两侧鼻翼、颊部及下颌部可见大小不等的红色或紫红色浸润性斑块、肿块，边界清，有暗褐色素沉着，中央凹陷性萎缩伴毛细血管扩张。躯干、四肢、阴阜见环状浸润性红斑、斑块，覆有鳞屑，背部皮疹肥厚呈苔藓样化，左肩部可见局部隆起直径约4 cm紫红色肿块（图1A），质韧。口腔黏膜、心、肺、腹部未见明显异常。血常规：WBC 9.02×109/L，HGB 121 g/L，淋巴细胞比值 0.324，淋巴细胞绝对值2.34×109/L，嗜酸粒细胞及绝对值均为0。红细胞沉降率40 mm/h。T细胞亚群：总T细胞70.50%，CD4+T细胞 33.50%，CD8+T细胞28.30%，CD4+/CD8+1.18。肝肾功能、肿瘤标志物、自身免疫抗体、补体C3、补体C4、类风湿因子、抗链球菌溶血素O、HIV均未见异常，大便未找到寄生虫卵。CT示：双侧颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大，肝硬化。B超示：双侧颈部、腋窝、左侧锁骨上窝、腹股沟淋巴结肿大。骨髓活检示增生性骨髓像，未见肿瘤累及证据。再次行面部皮肤病理示：表皮大致正常，真皮深层见数个鳞状细胞团块，细胞异形，可见病理性核分裂相，团块周围大量淋巴细胞浸润，考虑不除外黏膜相关B细胞淋巴瘤。背部皮疹病理示：表皮角化过度半角化不全，局部有海绵水肿形成，真皮浅层血管周围灶性淋巴细胞浸润，呈亚急性皮炎改变。四川大学华西医院会诊面部及背部皮肤病理片示：表皮大致正常，真皮内见淋巴细胞嗜毛囊性浸润（图1B、图1C），免疫组化均提示：CD3（+）（图 1D）、CD43（+），CD5、CD7、CD8、CD20、PCK 均 为 阴 性 ，CD4 部 分 阳 性 ，Ki-67阳性率约8%。TCR-γ基因重排见克隆性扩增峰（IGH TubeA可出现280 nt扩增峰，IGH TubeE可出现209 nt、416 nt、1028 nt扩增峰），符合蕈样霉菌病累及，因此诊断嗜毛囊型蕈样霉菌病，斑块期明确。

因患者不同意化疗，予阿维A胶囊10 mg口服，3次/d，重组人干扰素α-2b注射液300万单位肌注，隔日一次；0.02%氮芥溶液及氟米松乳膏外涂皮疹处及UVB照射治疗；并予免疫调节剂、抗组胺及外用糖皮质激素等对症支持治疗10 d后，皮疹较前明显消退，症状好转后出院。出院后予重组人干扰素α-2b注射液600万单位肌注，隔日一次。其他治疗同前。因个人原因未定期复诊，且自行停药6个月后右乳出现肿块遂行PET/CT检查，发现右侧乳腺高代谢肿物（图1E），脸部病变进一步进展，进入肿瘤期，预后差。

图1 嗜毛囊型蕈样霉菌病患者皮肤、病理表现及乳腺PET/CT图

2 讨论

蕈样霉菌病（mycosis fungoides，MF）是一种低度恶性源发于皮肤的T细胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma，CTCL），全球发病率约百万分之四，自然病程可达30年，临床少见［1-2］。典型MF可分为红斑期、斑块期和肿瘤期，临床特征主要表现为逐步演变的皮疹斑片、斑块和肿瘤［3］。因其临床表现复杂多样，皮损表现往往多形且同时存在，难以用一种皮肤疾病解释，可类似银屑病、副银屑病、湿疹、脂溢性皮炎、神经性皮炎、鱼鳞病或皮肤异色症，加之发病率低，临床及病理医师对此病了解尚少，因此早期诊断困难，极易误诊为炎症性皮肤病。因早期病理表现缺如或不典型，易误诊为其他类型淋巴瘤，导致诊断困难。MF的典型病理特点为具有中等大小脑回状细胞核的异型T淋巴细胞即MF细胞、Pautrier微脓肿（4个以上MF细胞呈小团聚集，周围绕以空隙）。另外，MF除经典型外，还具有嗜毛囊型、亲汗腺型、肉芽肿型、红皮病型、色素减退和色素增加型、水疱大疱型、脓疱型、色素性紫癜型、疣状/过度角化型、鱼鳞病型、单一损害型等多种亚型和变异型［2-4］，早期诊断难以区分。有研究显示90%的患者在发病10余年后仍无法明确诊断，因此诊断延误是影响其预后的关键因素［1］。

嗜毛囊型MF为MF罕见亚型，该病主要见于成年男性，好发于头颈部。病程往往长达数年，主要累及真皮层，表皮基本不受累，受累皮肤变硬，常累及多个毛囊。肿瘤细胞主要在毛囊周围浸润，常侵入毛囊上皮及汗腺。肿瘤细胞小至中等的MF细胞为主，细胞免疫组化CD3（+）、CD4（+）和 CD8（-）［2，4-5］。本例患者临床表现、病理特征和TCR重排等结果均符合这一诊断，目前国内仅2010年报道1例中年男性患者［5］，本例为女性，在有典型的临床表现及多次病理均提示真皮下淋巴细胞浸润情况下仍误诊长达13年，应引起临床及病理科医师重视。

嗜毛囊型MF虽是一种低度恶性CTCL，但其预后与疾病的分期，特别是皮肤损害的类型、受侵范围及有无皮肤外累及密切相关。一旦侵犯淋巴结、内脏和转化成大T细胞淋巴瘤，病程将呈侵袭性，病死率高，预后差，因此早期诊断有利于改善预后。本例患者病理表现与黏膜相关B细胞淋巴瘤难以鉴别。MF最常见的免疫表型特征为 CD4+、CD45RO阳性辅助/记忆T淋巴细胞的聚集和增生，肿瘤细胞也可表达CD2、CD3、CD5，偶有表达CD8［2，6］。TCR基因重排在病变不同阶段之间TRBV基因表达的差异可作为评估预后的生物学标志［7-8］。研究发现，采用Southern印迹分析或PCR技术，大多数MF病例都可检测出克隆性的TCR基因重排，肿瘤期阳性率为92%～100%，斑块期为73%～89%，斑片期为43%～78%，而在炎性皮肤病中则为0［9］。因此，当临床表现为多发斑片状或斑块状皮疹，而病理提示淋巴细胞浸润时，应及时结合免疫组化、TCR基因重排检测，以明确诊断及鉴别诊断。

目前关于MF的病因、发病及转归机制尚不明确，因此尚无针对MF的标准疗法，治疗方案主要取决于患者年龄、临床症状、肿瘤分期、患者依从性及临床医师的经验。常用治疗方法有皮肤靶向治疗（包括外用激素软膏、外用氮芥、PUVA或UVB照射等）、生物学治疗（包括注射干扰素-α、维A酸诱导分化等）、电子束放射治疗及单药或联合化疗［10-11］。本例患者使用皮肤靶向治疗（包括外用激素软膏、外用氮芥及UVB照射）联合生物学治疗（包括注射干扰素-α、维A酸），症状明显缓解，但因患者自行停药6个月后PET/CT检查发现右侧乳腺高代谢肿物，脸部病变进一步进展，进入肿瘤期，预后差。该病目前尚无彻底治愈方法，因此定期随访，密切监测患者病情变化尤为重要。

致谢 感谢广西科大学附属肿瘤医院病理科马韵教授在病理诊断及免疫组化方面的帮助及指导。

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［2016-12-12收稿］［2017-02-26修回］［编辑 江德吉］

R733

A

1674-5671（2017）04-03

10．3969/j．issn．1674-5671．2017．04.21

李必迅。E-mail：li4738@163.com