早期鼻咽癌基于调强放疗的治疗进展

陈凯华 朱小东

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院放疗科；广西医科大学附属武鸣医院

早期鼻咽癌基于调强放疗的治疗进展

陈凯华 朱小东

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院放疗科；广西医科大学附属武鸣医院

朱小东，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。现任广西医科大学武鸣临床医学院、附属武鸣医院院长，广西医科大学附属肿瘤医院副院长兼放疗科主任，头颈肿瘤首席专家，广西壮族自治区优秀专家，广西“新世纪十百千人才工程”第二层次人选，广西医疗卫生重点（建设）学科的学科带头人，获第八届广西青年科技奖。兼任卫生部早诊早治项目专家委员会鼻咽癌专家组成员，国家肿瘤质控中心放射治疗质控专家委员会委员，中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员，中国抗癌协会放射治疗专业委员会常务委员，中国医师协会放射肿瘤专业委员会常务委员，中国医师协会肿瘤防治规范化培训工作委员会委员，中国医学装备协会放射治疗设备与技术分会常务委员，中日医学科技交流协会放射肿瘤专业委员会常务委员，中国研究型医院学会放射肿瘤专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会放射肿瘤学分会常务委员，中华医学会放射肿瘤治疗学分会委员，吴阶平医学基金会肿瘤放疗专业委员会副主任委员，广西放射治疗质量控制中心主任，广西医师协会副会长，广西医师协会肿瘤放射治疗医师分会会长，广西抗癌协会常务理事兼副秘书长，广西抗癌协会放射治疗专业委员会主任委员等。《中国癌症防治杂志》、《肿瘤预防与治疗》、《中华放射肿瘤学杂志》、《中华放射医学与防护杂志》、《肿瘤学杂志》等杂志编委。近年来主持国家自然科学基金资助项目3项，广西科学基金资助项目等10余项。先后荣获广西科学技术特别贡献奖1项，广西科技进步奖二等奖1项、三等奖3项，上海市科技进步奖二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项等。主编专著1部，参编专著7部，主编卫生部医学视听教材1部。以第一作者或通信作者发表学术论文145篇，其中SCI收录32篇。

调强放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是目前临床上治疗早期鼻咽癌的首选放疗技术，提高了患者的总生存率和局部控制率，并减轻对周围正常组织、器官的损伤。单纯放疗作为Ⅰ期鼻咽癌的标准治疗方案已达成共识，但Ⅱ期鼻咽癌的治疗选择单纯IMRT还是放化疗综合治疗，仍是当前临床研究的争议点。研究表明，相对单纯IMRT，IMRT联合同步化疗在Ⅱ期鼻咽癌治疗中并未体现出积极作用，且增加了治疗相关急性毒副反应，化疗对Ⅱ期鼻咽癌的价值仍需进一步验证。

鼻咽肿瘤；早期；调强放疗；化疗

鼻咽癌是中国华南及东南亚等地区高发的恶性肿瘤［1-2］，生长部位隐蔽，早期无特异性症状，大部分患者确诊时已属中晚期。近年来，随着影像技术的进步，尤其是磁共振成像技术被广泛应用于鼻咽癌诊断以及大众防癌意识增强，早期（Ⅰ～Ⅱ期）鼻咽癌的检出率已逐渐提高。早期鼻咽癌治疗需考虑生存时间与生存质量并重的原则。单纯放疗作为Ⅰ期（T1N1M0）鼻咽癌的标准治疗方案已达成共识，而对Ⅱ期（T1～2N1M0、T2N0M0）鼻咽癌的治疗，选择单纯放疗还是放化疗综合治疗仍无统一定论。目前，调强放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）技术普遍应用于鼻咽癌治疗，有较好的适形性和剂量学优势，在提高患者生存率的同时减轻了对正常组织损伤，可提高生存质量。本文主要阐述在调强放疗技术年代早期鼻咽癌治疗的研究进展。

1 早期鼻咽癌的定义

临床上通常将Ⅰ～Ⅱ期鼻咽癌定义为早期鼻咽癌。鼻咽癌分期是制定合理治疗方案、评估疗效及预后的前提，因此，准确分期尤为重要。目前临床上应用较多的鼻咽癌分期系统主要有UICC/AJCC 2010分期第七版［3-4］和中国 2008分期［5］，两个分期系统中Ⅰ期均为T1N0M0，Ⅱ期鼻咽癌均包括了T2N0M0、T1N1M0及T2N1M0 3个亚组，但对T分期、N分期的定义有一定差异，具体见表1。上述两个分期系统在预测鼻咽癌预后方面各有优势，回顾性分析接受IMRT的767例鼻咽癌患者的生存状况，结果显示，从T分期来看，中国2008分期在预测总生存、无局部复发生存方面优于UICC/AJCC 2010分期；从N分期来看，两种分期在预测总生存、无远处转移生存方面相当；从临床分期来看，UICC/AJCC 2010分期在预测总生存方面优于中国2008分期［6］，提示两种分期系统各有优缺点，临床应综合考虑。

表1 UICC/AJCC 2010分期第七版与中国2008分期对早期鼻咽癌的定义

2 IMRT在早期鼻咽癌治疗中的优势

鼻咽癌发生位置比较特殊，邻近较多危及器官（organ at risk，OAR），如脑组织、脊髓、垂体、视神经、腮腺等。如何协调肿瘤照射与保护OAR，对患者生存率及生存质量有重要影响。传统的常规放疗（conventional radiotherapy，CRT）由于射束方向单一、适形性较差，在如何提高肿瘤靶区剂量与降低OAR剂量上的矛盾尤为突出，导致肿瘤局部控制率不高，且可发生严重毒副反应，如口干、张口受限、牙齿脱落、听力下降甚至颞叶及脊髓损伤等。IMRT通过多叶光栅系统（multileavecollimators，MLC），射线高剂量区分布与放疗靶区的形状基本一致，靶区内各区域剂量的高低亦可根据肿瘤实际情况或OAR调整，肿瘤可受到最大剂量的照射，而OAR受到较低照射。Cozzi等［7］报道IMRT较三维适形放疗（three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT）具有更好的适形性：V95（受照射剂量≥95%处方剂量的靶区）由85%增至93%（P＜0.001）；腮腺 D2/3V（2/3体积接受的剂量）从59 Gy减少至41 Gy（P＜0.001）；脊髓最大剂量从 40 Gy下降至 30 Gy（P＜0.001）。Kam 等［8］研究显示IMRT不仅可较好地保护早期鼻咽癌患者的腮腺，而且靶区95%体积的照射剂量较CRT也明显提高。综上认为，IMRT具有良好的适形性及剂量学优势，可较好地保护OAR，在治疗中可以安全提高肿瘤靶区剂量，从而达到最大限度治疗肿瘤的目的。

3 IMRT在早期鼻咽癌中的临床应用

自2001年中山大学肿瘤防治中心率先在国内将IMRT应用于鼻咽癌治疗以来，IMRT已逐渐成为我国治疗鼻咽癌的标准放疗技术。现已证实头颈部肿瘤是IMRT 最好的指征［9］。近 10多年来，多项研究［10-15］证实早期鼻咽癌接受IMRT取得振奋人心的疗效，这一系列研究也为临床上鼻咽癌治疗首选IMRT提供了强有力的证据。

3.1 早期鼻咽癌单纯IMRT的疗效

Kwong等［16］报道接受单纯IMRT早期鼻咽癌（T1N0～1M0）患者的 3 年总生存率（overall survival，OS）、局部控制率（local control，LC）以及无远处转移生存率（distant metastasis-free survival，DMFS）均为 100%。目前亦有不少研究表明单纯IMRT治疗早期鼻咽癌取得较好的疗效。Su等［11］分析接受单纯IMRT的198例早期鼻咽癌的生存状况，5年疾病特异性生存率、LC和DMFS分别为97.3%、97.7%和97.8%，其中T1N0M0期、T2N0M0期、T1N1M0期和T2N1M0期的5年 DMFS分别为100%、98.8%、100%和93.8%（P=0.073）。Sun 等［12］研究结果显示，T1N0M0期和T2N0M0期患者接受单纯IMRT的5年OS分别为97.8%和100%，5年LC分别为100%和92.9%，5年DMFS分别为96.6%和90.9%。Lai等［17］及 Tham 等［10］的研究同样取得令人满意的结果。

3.2 IMRT联合化疗在Ⅱ期鼻咽癌IMRT中的作用

临床上，Ⅰ期鼻咽癌行单纯IMRT已达成共识，而Ⅱ期鼻咽癌是否需在IMRT基础上辅予化疗，仍存较大争议。Luo等［18］研究显示，与单纯IMRT相比，同期放化疗（concurrent chemoradiotherapy，CCRT）提高了早期鼻咽癌的 3 年 OS（100%vs 81.4%，P=0.04），但该研究的患者主要来自鼻咽癌非高发地区，且病理类型大部分为WHOⅡ型（71.0%），只有少部分为WHOⅢ型（29.0%）。韩国学者Kang等［19］研究显示CCRT可以改善Ⅱ期鼻咽癌患者的5年无局部区域复发生存率（locoregional relapse-free survival，LRRFS）及无进展生存率（progression-free survival，PFS），但该研究中接受IMRT的患者仅占56.5%（78/138），病理类型中WHOⅢ型也仅占58.0%（80/138）。众所周知，鼻咽癌高发区的病理类型主要以WHOⅢ型为主。罗容珍等［20］曾分析高发区（广州）鼻咽癌病理组织学类型构成的特点，结果显示WHOⅢ型占88.1%。由此可见，在IMRT技术条件下，前两项研究对高发区鼻咽癌治疗的参考价值相对有限。

2016 年，Su等［13］报道了行 CCRT与单纯IMRT的Ⅱ期鼻咽癌患者的5年OS、LRRFS及DMFS，结果两者差异均无统计学意义（89.8%vs 99.0%，P=0.278；94.8%vs 89.3%，P=0.167；93.4%vs 97.5%，P=0.349）。Xu等［21］比较CCRT和单纯IMRT对T1～2N1M0期患者生存的影响，结果在3年OS、LRRFS、DMFS中CCRT亦未体现出优势（100%vs 94.8%，P=0.444；92.3%vs 95.0%，P=0.885；97.6%vs 91.7%，P=0.631）。Zhang等［22］研究结果亦表明CCRT在Ⅱ期鼻咽癌治疗中的作用与单纯IMRT相似。笔者［23］回顾性研究显示，与单纯放疗相比，CCRT未能提高Ⅱ期鼻咽癌的生存率，但该研究只有54.2%（58/107）的患者接受IMRT。因此，笔者［15］进一步总结了IMRT同步化疗联合或不联合辅助化疗（adjuvant chemotherapy，AC）与单纯IMRT治疗Ⅱ期鼻咽癌的疗效，结果发现在IMRT基础上加用化疗未能改善Ⅱ期鼻咽癌患者的预后，CCRT组、CCRT+AC组以及单纯 IMRT 组的 5 年 OS、LRRFS、DMFS、PFS 差异均无统计学意义（93.9%vs 95.0%vs 95.2%，P=0.937；96.8%vs 94.9%vs 93.0%，P=0.756；91.1%vs 97.5%vs 100%，P=0.185；84.9%vs 92.5%vs 93.0%，P=0.597）。Guo等［14］研究发现，IMRT联合化疗可提高Ⅱ期鼻咽癌患者的 5 年 LRRFS［HR=0.263，95%CI（0.083～0.839），P=0.024］，尤其是 T1N1M0 亚组［HR=0.209，95%CI（0.046～0.954），P=0.043］，但该研究包括了诱导、同步、辅助等多种化疗方案，未能明确何种化疗方案使患者获益。

当我们关注化疗对生存率影响的同时，其所带来的毒副反应亦不可忽视。Su等［13］分析了CCRT组与单纯IMRT组患者的急性毒副反应，虽然无致死性毒副反应，但CCRT组在黏膜炎、口干、胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能异常等方面均较单纯IMRT组严重，CCRT组3～4级黏膜炎、白细胞减少发生率较高（26.6%vs 15.1%，P=0.030；9.1%vs 0.9%，P=0.005）。Xu 等［21］和 Zhang等［22］研究同样显示，与单纯 IMRT相比，CCRT增加了骨髓抑制等急性毒副反应。Chen等［15］研究中，CCRT组和CCRT+AC组患者的骨髓抑制、肝功能异常、胃肠道反应及体重下降等毒副反应程度均明显较单纯IMRT组严重。遗憾的是，上述几项回顾性研究均未分析远期毒副反应的差异。最近，笔者回顾性对比CCRT和单纯放疗对Ⅱ期鼻咽癌患者生存质量的影响，结果显示加用化疗可降低Ⅱ期鼻咽癌患者的生存质量［24］。由此看来，在Ⅱ期鼻咽癌治疗中，是否进行化疗应谨慎，需重视其毒副反应，权衡利弊，制定最优的治疗方案。

3.3 IMRT对正常组织及器官的保护

IMRT具有良好的适形性及剂量学优势，不但提高了鼻咽癌患者的总生存率及局部控制率，也较好地保护了周围正常组织器官。Kwong等［16］分析33例早期（T1N0～1M0）鼻咽癌患者行IMRT后唾液分泌的情况，发现治疗结束2年内，患者唾液流量持续恢复，腮腺流量恢复情况更佳。Mcmillan等［25］前瞻性观察32例早期（T1～2N0～1M0）鼻咽癌患者接受IMRT后的生活质量，结果显示口干和唾液黏稠主要出现在IMRT治疗结束2个月内，之后逐渐改善，治疗结束后1年大部分患者的唾液流量恢复至治疗前25%水平以上。Kam 等［26］一项前瞻性研究表明，早期（T1～2N0～1M0）鼻咽癌患者行IMRT时腮腺平均受照射剂量较CRT明显降低（32.2 Gy vs 61.5 Gy，P＜0.001），IMRT 组及CRT组治疗后6周及1年内2～4级口干的发生率差异有统计学意义（46.4%vs 85.7%，P=0.002；39.3%vs 82.1%，P=0.001），腮腺流量分数差异亦有统计学意义（0.39 vs 0.09，P＜0.001；0.90 vs 0.05，P＜0.001）。另外两项研究［27-28］结果也同样显示了IMRT在保护腮腺中具有显著优势。

Chen等［29］研究表明IMRT能降低颞颌关节的受照射剂量，接受IMRT的患者仅5.7%（12/211）出现1～2级张口受限，全组患者未出现3～4级张口受限，比以往基于CRT报道的张口受限发生率明显降低。Peng等［30］报道IMRT治疗结束后颞叶性脑病、颅神经麻痹、张口受限、颈部纤维化、口干、听力丧失等晚期并发症的发生率明显低于CRT。综上所述，IMRT在保护正常组织、器官及提高患者生活质量方面同样具有显著优势。

4 早期鼻咽癌行IMRT存在的问题

4.1 早期鼻咽癌IMRT的失败模式

IMRT提高了早期鼻咽癌的LC及DMFS，尤其在Ⅰ期鼻咽癌中取得了近乎完美的疗效，但目前相关研究［11，13-14］发现Ⅱ期鼻咽癌行IMRT后发生远处转移仍较常见。Su等［11］研究显示，中位随访时间为50.9个月时，198例鼻咽癌患者中出现治疗失败12例，均为Ⅱ期患者，其中远处转移5例，且T2N1M0患者可能存在更大的远处转移风险。Guo等［14］研究发现远处转移是Ⅱ期鼻咽癌治疗失败的主要模式，中位随访时间为57个月时，311例患者中出现远处转移28例，T1N1M0期、T2N0M0期和T2N1M0期患者分别占5.8%（11/191）、10%（2/20）和 15%（15/100），亦显示了T2N1M0患者存在转移高风险。综上，在IMRT技术条件下，Ⅰ期鼻咽癌治疗失败率极低，Ⅱ期鼻咽癌治疗失败的主要模式仍然是远处转移，而T2N1M0期是比较独特且争议较多的亚组，如何降低该亚组的转移风险仍是临床研究的热点。未来研究中可考虑从以下几方面切入：一是T2N1M0亚组化疗方案的探索，既往大部分研究中化疗均基于铂类为主的3周方案，而其他化疗方案是否有效值得探索；二是IMRT与生物治疗的联合应用，目前靶向治疗主要用于局部晚期鼻咽癌患者，其在早期鼻咽癌中的疗效仍待进一步研究；三是新型放疗技术的应用，尤其是螺旋断层放射治疗系统的逐渐普及，能否使Ⅱ期鼻咽癌的疗效得到再次飞跃亦值得关注。

4.2 早期鼻咽癌IMRT后的口干反应

虽然IMRT对腮腺具有良好的保护作用，但不少鼻咽癌患者接受IMRT后仍有较明显的口干反应，可能与颌下腺受损有关。由于颌下腺位于Ⅰb淋巴结区，对于是否设立颌下腺保护区不同研究中心尚无统一观点。Kam等［26］建议加强对除腮腺以外的唾液腺进行保护，以进一步减轻患者的口干反应。周益琴等［31］研究结果表明，对无Ⅰb区照射指征的患者，Ⅰb区不设靶区的同时设立颌下腺保护区并未降低患者的近期疗效，但可显著减少同侧颌下腺的照射剂量，更好地保护患者的颌下腺，进一步减少放疗后口干的发生。Huang等［32］研究同样显示，对于鼻咽癌N0期患者，Ⅰb区不照射并对颌下腺进行保护安全可行。笔者前期研究亦显示，重度口干组颌下腺的平均照射剂量高于非重度口干组，两组平均剂量差异有统计学意义（P=0.024）［33］。由此看来，早期鼻咽癌靶区体积较小，在不影响肿瘤靶区剂量分布的情况下，设立颌下腺保护区具有较大的可行性及必要性。

4.3 IMRT后的第二原发癌

放疗后诱发的第二原发癌是患者远期生存的并发症，严重影响生存质量，甚至危及生命。目前，IMRT是否增加了第二原发癌的发生率仍存在较大争议。Williams等［34］曾报道IMRT可使更多正常组织受到具有潜在致癌性的中小剂量照射。Hall等［35］也报道由于更多正常组织暴露于低剂量照射以及“辐射泄漏”的作用，在治疗结束10年内，IMRT所致的第二原发癌的发生率是CRT的2倍（1.75%vs 1%）。Xu等［21］研究了86例行IMRT的T1-2N1M0期鼻咽癌患者，中位随访时间为37.4个月时，3.5%（3/86）的患者出现第二原发癌，但与IMRT的相关性尚未明确。笔者总结了接受IMRT的527例Ⅱ期鼻咽癌患者的情况，中位随访时间为38个月时，2.3%（12/527）的患者出现第二原发癌［36］。理论上，相对于晚期鼻咽癌，早期鼻咽癌的靶区体积更小，其低剂量照射体积相对更大，故第二原发癌的发生风险可能更高。

5 结语

IMRT是目前治疗早期鼻咽癌的首选放疗技术，不仅提高了患者的总生存率及局部控制率，而且减少了对周围组织、器官的损伤，兼顾了生存时间与生存质量，取得了满意的疗效。临床上，Ⅰ期鼻咽癌行单纯调强放疗已无争议，但Ⅱ期鼻咽癌的治疗方案仍无统一定论。与单纯IMRT相比，CCRT在Ⅱ期鼻咽癌治疗中并未显现出积极的作用，而且增加了急性毒副反应，其疗效仍需更多研究尤其是前瞻性随机对照试验进一步验证。

［1］ Wee JT，Ha TC，Loong SL，et al.Is nasopharyngeal cancer really a"cantonese cancer"?［J］.Chin J Cancer，2010，29（5）：517-526.

［2］ Cao SM，Simons MJ，Qian CN.The prevalence and prevention of nasopharyngeal carcinoma in China［J］.Chin J Cancer，2011，30（2）：114-119.

［3］ Edge SB，Byrd DR，Compton CC，et al.AJCC cancer staging manual（7th ed）［M］.New York：Springer，2010.

［4］ Leslie HS，Mary KG，Christian W.TNM classification of malignant tumours（Uicc International Union Against Cancer）［M］.7th ed.Hoboken：Wiley-Blackwell，2009.

［5］ 中国鼻咽癌临床分期工作委员会.鼻咽癌'92分期修订工作报告［J］.中华放射肿瘤学杂志，2009，18（1）：2-6.

［6］ 梁忠国，雷昊，陈泽昙，等.鼻咽癌UICC第7版分期与中国2008分期比较及分期更新建议［J］.中华放射肿瘤学杂志，2015，24（6）：653-658.

［7］ Cozzi L，Fogliata A，Bolsi A，et al.Three-dimensional conformal vs.intensity-modulated radiotherapy in head-and-neck cancer patients：comparative analysis of dosimetric and technical parameters［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，58（2）：617-624.

［8］ Kam MK，Chau RM，Suen J，et al.Intensity-modulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma：dosimetric advantage over conventional plans and feasibility of dose escalation［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，56（1）：145-157.

［9］ 曾益新，吕有勇，朱明华，等.肿瘤学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2014：318.

［10］ Tham IW，Lin S，Pan J，et a1.Intensity-modulated radiation therapy without concurrent chemotherapy for stage IIb nasopharyngeal cancer［J］.Am J Clin Oncol，2010，33（3）：294-299.

［11］ Su SF，Han F，Zhao C，et a1.Long-term outcomes of early-stage nasopharyngeal carcinoma patients treated with intensity-modulated radiotherapy alone［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（1）：327-333.

［12］ Sun Y，Tang LL，Chen L，et al.Promising treatment outcomes of intensity-modulated radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma patients with N0 disease according to the seventh edition of the AJCC staging system［J］.BMC Cancer，2012，12（1）：1-8.

［13］ Su Z，Mao YP，Tang J，et al.Long-term outcomes of concurrent chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in stage II nasopharyngeal carcinoma treated with IMRT：a retrospective study［J］.Tumor Biol，2016，37（4）：4429-4438.

［14］ Guo Q，Lu T，Lin S，et al.Long-term survival of nasopharyngeal cacinoma patients with stageⅡin intensity-modulated radiation therapy era［J］.Jpn J Clin Oncol，2016，46（3）：241-247.

［15］ Chen KH，Zhu XD，Li L，et al.Comparison of the efficacy between concurrent chemoradiotherapy with or without adjuvant chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy alone for stage II nasopharyngeal carcinoma［J］.Oncotarget，2016，7（42）：69041-69050.

［16］ Kwong DL，Pow EH，Sham JS，et al.Intensity-modulated radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma：a prospective-study on disease control and preservation of salivary function［J］.Cancer，2004，101（7）：1584-1593.

［17］ Lai SZ，Li WF，Chen L，et al.How does intensity-modulated radiotherapy versus conventional two-dimensional radiotherapy influence the treatment results in nasopharyngeal carcinoma patients?［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80（3）：661-668.

［18］ Luo S，Zhao L，Wang J，et al.Clinical outcome for early-stage nasopharyngeal carcinoma with predominantly WHO II histology treated by intensity-modulated radiation therapy with or without chemotherapy in non-endemic region of China［J］.Head Neck，2014，36（6）：841-847.

［19］ Kang MK，Oh D，Cho KH，et al.Role of chemotherapy in stage Ⅱnasopharyngeal carcinoma treated with curative radiotherapy［J］.Cancer Res Treat，2015，47（4）：871-878.

［20］罗容珍，钟碧玲，宗永生，等.高发区鼻咽癌病理组织学类型构成的特点［J］.中国肿瘤，2001，10（8）：473-475.

［21］ Xu T，Shen C，Zhu G，et al.Omission of chemotherapy in early stage nasopharyngeal carcinoma treated with IMRT：a paired cohort study［J］.Medicine（Baltimore），2015，94（39）：e1457.

［22］ Zhang LN，Gao YH，Lan XW，et al.Propensity score matching analysis of cisplatin-based concurrent chemotherapy in low risk nasopharyngeal carcinoma in the intensity-modulated radiotherapy era［J］.Oncotarget，2015，6（41）：44019-44029.

［23］陈凯华，梁忠国，李龄，等.Ⅱ期鼻咽癌同步放化疗与单纯放疗的疗效［J］.中国癌症防治杂志，2015，7（5）：334-339.

［24］ Pan XB，Huang ST，Chen KH，et al.Concurrent chemoradiotherapydegrades the quality of life of patients with stage II nasopharyngeal carcinoma as compared to radiotherapy［J］.Oncotarget，2017，8（8）：14029-14038.

［25］ Mcmillan AS，Pow EH，Kwong DL，et al.Preservation of quality of life after intensity-modulated radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma：results of a prospective longitudinal study［J］.Head Neck，2006，28（8）：712-722.

［26］ Kam MK，Leung SF，Zee B，et al.Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on salivary gland function in earlystage nasopharyngeal carcinoma patients［J］.JClinOncol，2007，25（31）：4873-4879.

［27］张春，潘建基，张瑜，等.鼻咽癌适形调强放疗对腮腺功能影响的前瞻性研究［J］.实用癌症杂志，2007，22（4）：380-383.

［28］ Pow EH，Kwong DL，Sham JS，et al.Can intensity-modulated radiotherapy preserve oral health-related quality of life of nasopharyngeal carcinoma patients?［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，83（2）：e213-221.

［29］ Chen YY，Zhao C，Wang J，et al.Intensity-modulated radiation therapy reduces radiation-induced trismus in patients with nasopharyngeal carcinoma：A prospective study with>5 years of follow-up［J］.Cancer，2011，117（13）：2910-2916.

［30］ Peng G，Wang T，Yang KY，et al.A prospective，randomized study comparing outcomes and toxicities of intensity-modulated radiotherapy vs.Conventional two-dimensional radiotherapy for the treatment of nasopharyngeal carcinoma［J］.Radiother Oncol，2012，104（3）：286-293.

［31］周益琴，王丽君，黄生富，等.鼻咽癌调强放疗对患者颌下腺保护的临床研究［J］.肿瘤学杂志，2014，20（12）：1012-1017.

［32］ Huang L，Zhang W，Zhuang T，et al.Submandibular gland sparing in intensity-modulated radiotherapy for N0-stage nasopharyngeal carcinoma［J］.Br J Radiol，2014，87（1036）：20130651.

［33］张羽，曲颂，李龄，等.鼻咽癌调强放疗致急性放射性口干的剂量学研究［J］.中华放射医学与防护杂志，2015，35（10）：745-750.

［34］ Williams PO，Hounsell AR.X-ray leakage considerations for IMRT［J］.Br J Radiol，2001，74（877）：98-100.

［35］ Hall EJ，Wuu CS.Radiation-induced second cancers：The impact of 3d-crt and imrt［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，56（1）：83-88.

［36］ Zhao W，Lei H，Zhu XD，et al.Investigation of long-term survival outcomes and failure patterns of patients with nasopharyngeal carcinoma receiving intensity-modulated radiotherapy：a retrospective analysis［J］.Oncotarget，2016，7（52）：86914-86925.

［2017-05-25收稿］［2017-06-20修回］［编辑 游雪梅］

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3.限制性内切核酸酶缩写符号中前3个字母应斜体，例如HindⅢ、BamHⅠ、SalⅠ等。

4.各种统计学符号应斜体，例如样本数n、均数x、样本差s、t检验、F检验、概率P、相关系数r等。

5.各种物理量的量符号应斜体（pH用整体外），例如长度L（l）、面积 A（或S）、体积V、质量m、时间t、压力 p、物质的量浓度cB等。

6.化学中表示旋光性、分子构型、构象、取代基等符号应斜体，例如左旋L-、右旋D-，邻位o-、对位p-、反式trans-、顺式cis-等。

7.数学中用字母表示的变数和一般函数应斜体。

8.英文中使用的某些拉丁词应斜体，例如vs、in vivo、in vitro等。

（本刊编辑部）

R739.63

A

1674-5671（2017）04-06

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.04.04

国家自然科学基金资助项目（81360343）；广西医疗卫生适宜技术研究与开发资助项目（S2015-14）

朱小东。E-mail：zhuxiaodong83@163.com