时辰化疗联合调强放疗对局部晚期鼻咽癌患者生命质量和营养状况的影响

靳骏腾 金风 李媛媛 陈国焱 吴伟莉 江杭 龙金华 罗秀玲 龚修云 陈潇潇 曹嘉作者单位：550000 贵阳 贵州医科大学；贵州医科大学附属肿瘤医院 贵州省肿瘤医院

时辰化疗联合调强放疗对局部晚期鼻咽癌患者生命质量和营养状况的影响

靳骏腾1金风2李媛媛2陈国焱2吴伟莉2江杭2龙金华2罗秀玲2龚修云2陈潇潇2曹嘉2
作者单位：550000 贵阳1贵州医科大学；2贵州医科大学附属肿瘤医院 贵州省肿瘤医院

金风，教授，硕士研究生导师。现任贵州医科大学附属肿瘤医院党委副书记、头颈肿瘤科主任，享受国务院特殊津贴专家。兼任中国抗癌协会理事，中国抗癌协会CSCO执行委员，中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会常务委员，中国老年学学会放射肿瘤专业委员副主任委员，贵州省抗癌协会副理事长兼秘书长，贵阳市肿瘤学会副主任委员，《中华放射肿瘤杂志》、《中华放射与防护杂志》编委。从事肿瘤专业30多年，研究方向：肿瘤的基础及临床研究，尤其是头颈部肿瘤的治疗及研究，包括头颈部肿瘤的同步放化疗、鼻咽癌的时间调节化疗、头颈部肿瘤的时间调节化疗、头颈部肿瘤的分子靶向治疗等。先后主持及参与省、市级科研课题20多项，主持参与国家自然科学基金资助项目3项；获中华医学会科技奖三等奖、贵州省科学技术奖三等奖、贵州省科学技术转化二等奖、贵州省医学会科技成果二等奖。以第一作者或通信作者发表论文40余篇，其中SCI、中文核心期刊发表论文30余篇。

目的观察时辰化疗联合调强放疗与常规化疗联合调强放疗对局部晚期鼻咽癌患者生命质量和营养状况的影响。方法 将85例局部晚期鼻咽癌患者随机分为试验组42例和对照组43例。试验组诱导化疗及同步化疗时在固定时间采用时辰化疗，对照组采用常规化疗，同步放疗均采用调强放疗。采用EORTC QLQ-C30、QLQ-H&N35、NRS 2002和PG-SGA量表观察两组患者治疗前后生命质量和营养状况的变化。结果 诱导化疗后试验组患者总健康状况评分明显高于对照组（P＜0.05）；恶心呕吐、食欲丧失、便秘、吞咽困难和体重增加等症状领域得分低于对照组（P＜0.05）；同步放化疗结束后，试验组患者在总健康状况、降低恶心呕吐等领域得分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。NRS 2002与PG-SGA量表评估结果显示，两组患者治疗结束后发生营养不良例数明显增加，对照组增加病例数多于试验组。结论同步放化疗治疗局部晚期鼻咽癌患者采用时辰化疗，恶心呕吐、总体健康状况及生命质量均优于常规化疗，可能是更合理的治疗模式。

鼻咽肿瘤；时辰化疗；调强放疗；生命质量；营养状况

目前治疗局部晚期鼻咽癌的有效方案为放化疗结合的综合治疗模式，化疗联合调强放疗可显著提高局部晚期鼻咽癌的肿瘤控制率，降低远处转移率，提高总生存率［1-5］。但亦常伴随严重的毒副反应，致使患者生活质量下降，严重者甚至终止治疗。因此，如何在保证疗效的同时减少放化疗毒副反应备受重视。近年来较多学者提出了时辰化疗的概念［6-11］。目前调强放疗应用最广泛，联合时辰化疗可使鼻咽癌患者获益［12-13］。肿瘤患者尤其需强调营养及生活质量的重要性［14］，以保证按计划完成治疗，近来患者生活质量评价逐渐成为恶性肿瘤临床研究的热点之一［15-17］。在治疗前后及过程中对患者生活质量和营养状况进行调查评估具有重要意义。本研究对比时辰化疗联合调强放疗与常规化疗联合调强放疗治疗局部晚期鼻咽癌对患者生命质量和营养状况的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2015年7月至2016年12月贵州医科大学附属肿瘤医院收治的局部晚期鼻咽癌患者85例，将患者随机分为试验组42例和对照组43例。纳入标准：⑴经病理学检查确诊的初治Ⅲ～Ⅳ期局部晚期鼻咽癌患者（2010年UICC分期），无远处转移，均有可测量的肿瘤病灶；⑵年龄18～70岁，性别不限，卡氏评分≥70分；⑶无主要器官功能障碍，骨髓造血功能正常，总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶≤1.5倍的正常值上限，肌酐≤1.5倍正常值上限；⑷患者无精神疾病，无妊娠及哺乳，无合并严重并发症（如无法控制的高血压、心脏功能衰竭、糖尿病等）；⑸能理解本研究并签署知情同意书。

1.2 调查方法

研究变量包括基本人口学特征（年龄、性别等）、病理类型、T/N分期等。采用EORTC QLQ-C30、QLQH&N35、NRS 2002以及PG-SGA等4个量表进行评估。EORTC QLQ-C30量表共包含30个条目，其中29和30条目分为7个等级，根据其回答选项，计为1～7分；其他条目分为从没有、有一点、相当至非常，评分时计为1～4分。30个条目可分为15个领域，其中功能领域5个（角色功能、躯体功能、社会功能、认知功能和情绪功能），症状领域3个（疲倦、疼痛、恶心呕吐），总健康状况1个，单一条目6个（每个作为一个领域），将各个领域所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分，为使各领域得分能相互比较，采用极差化方法进行线性变换，将粗分（RS）转化为在0～100内取值的标准化得分（SS）［18-19］。QLQ-H&N35量表共35个条目，包括7个领域和11个单项。7个领域分别为疼痛、吞咽困难、感觉问题、语言问题、进食困难、社交困难、性生活；11个单项分别为牙齿问题、张口困难、口干、唾液黏稠、咳嗽、病态感、使用止痛药、使用营养剂、使用鼻饲管、体重减轻、体重增加。将各个领域所包括的条目得分相加并除以条目数得到该领域的粗分，再将粗分转换为0～100之间的分数［20-21］。PG-SGA营养评估表由患者自评表（体重情况等）及医务人员评估表（疾病状态、代谢应激评分、体格检查评分）组成，将各项总分相加：0～1分为营养良好，不需要营养支持；2～3分为轻度或可疑营养不良，由营养师、护师或医生对患者及家属进行药物治疗指导，适当干预；4～8分为中度营养不良，需要营养支持治疗；≥9分为严重营养不良，急需改善不适应症和（或）营养支持治疗。NRS 2002营养风险评估表包括患者资料、疾病状态、营养状态、年龄等部分相加所得总分：≥3分表示患者有营养不良风险，需要营养干预；＜3分表示无营养不良风险。上述4个量表测定时间为第1周期诱导化疗前1周内、第2周期诱导化疗结束、同步放化疗开始、放疗结束，在这4个时间点进行生命质量问卷表调查和营养不良或风险评估［22］。

1.3 治疗方案

1.3.1 对照组 诱导化疗阶段：采用TPF方案，多西他赛 75 mg/m2，静滴，d1；顺铂 75 mg/m2，静滴，d1；氟尿嘧啶750 mg/m2/d，持续静滴 d1～5，21 d为1个周期，共 2个周期。同步化疗阶段：同步单药顺铂（100mg/m2，静滴，d1）常规化疗2个周期，21 d为1个周期。放疗：采用调强放疗（IMRT/IGRT），6MV-X 放射源，剂量：GTVnx 69.96～73.92 Gy/33 f，GTVnd 69.96 Gy/33 f，CTV1 60.06 Gy/33 f，CTV2 50.96 Gy/28 f，1 f/d，5 f/w，全部放疗7～8周完成。

1.3.2 试验组 诱导化疗阶段：采用TPF方案，多西他赛 75 mg/m2，静滴，d1（03：30～04：30）；顺铂采用时辰给药，总量为75 mg/m2分为5 d使用，持续静滴q12 h，d1～5（10：00～22：00）；氟尿嘧啶采用电子化疗全自动注药泵给药，750 mg/m2/d，持续静滴q12 h，d1～5（22：00～10：00），21 d为1个周期，共 2个周期。同步化疗阶段：同步单药顺铂［100 mg/m2，持续静滴，d1（10：00～22：00）］时辰化疗 2个周期，21 d为 1个周期。放疗剂量及方法同对照组。

1.4 统计学处理

采用IBM SPSS statistics 19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，正态分布资料，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况比较

两组患者年龄、性别、T分期、N分期、病理类型分布等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前基本情况比较

2.2 ERTC QLQ-C30和QLQ-H&N35量表问卷调查结果

2.2.1 治疗前 采用ERTC QLQ-C30和QLQ-H&N35量表评估两组患者生命质量，结果显示两组患者治疗前33个领域得分差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者具有可比性。见表2、表3。

2.2.2 诱导化疗后 第2个周期诱导化疗后采用时辰化疗的试验组患者总健康状况评分明显高于采用常规化疗的对照组（P＜0.05）；恶心呕吐、食欲丧失、便秘、吞咽困难和体重增加等症状领域得分低于对照组（P＜0.05）；躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、气促、腹泻等领域评分略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；疲倦、失眠、经济困难等领域得分略低于对照组，但差异亦均无统计学意义（P＞0.05），见表4、表5。提示采用时辰化疗患者在经过2个周期诱导化疗后总健康状况及消化道反应较常规化疗好。

表2 EORTC QLQ-C30量表评估两组患者治疗前的生命质量［（±s）分］

表2 EORTC QLQ-C30量表评估两组患者治疗前的生命质量［（±s）分］

条目 试验组（n=42） 对照组（n=43） P躯体功能 89.84±16.54 92.87±13.04 0.254角色功能 89.68±15.60 88.76±16.15 0.809情绪功能 86.31±14.93 84.88±14.91 0.512认知功能 86.90±18.23 89.53±15.44 0.664社会功能 79.76±25.38 80.62±25.18 0.857总健康状况 75.20±24.24 73.84±20.30 0.496疲倦 16.67±14.98 18.60±22.19 0.839恶心呕吐 1.98±7.55 4.65±15.14 0.651疼痛 13.49±20.57 12.79±19.87 0.829气促 3.17±9.90 4.65±11.69 0.529失眠 24.60±22.16 27.91±16.15 0.324食欲丧失 12.70±17.96 17.83±30.30 0.908便秘 6.35±13.25 6.98±13.72 0.829腹泻 3.17±12.34 1.55±10.17 0.309经济困难 37.30±37.69 28.68±33.00 0.320

表3 QLQ-H&N35量表评估两组患者治疗前的生命质量［（±s）分］

表3 QLQ-H&N35量表评估两组患者治疗前的生命质量［（±s）分］

条目 试验组（n=42） 对照组（n=43） P疼痛 97.62±4.23 96.71±8.56 0.682吞咽困难 94.44±7.74 92.83±10.54 0.657感觉问题 96.83±13.39 95.35±12.24 0.484进食困难 97.42±5.04 94.57±9.60 0.198社交困难 98.57±4.30 96.28±8.64 0.231语言问题 98.15±4.19 96.64±8.23 0.710性生活 75.79±32.13 81.40±26.03 0.508牙齿问题 92.06±16.15 93.80±16.68 0.414张口困难 89.68±17.25 84.50±21.02 0.215口干 91.27±14.83 92.25±16.00 0.616

（续表）

表4 EORTC QLQ-C30量表评估两组患者第2个周期诱导化疗后的生命质量［（±s）分］

表4 EORTC QLQ-C30量表评估两组患者第2个周期诱导化疗后的生命质量［（±s）分］

条目 试验组（n=42） 对照组（n=43） P躯体功能 90.16±15.67 89.92±17.84 0.677角色功能 86.51±17.74 79.84±20.10 0.108情绪功能 89.48±14.38 83.53±18.85 0.179认知功能 88.10±17.76 82.56±21.50 0.233社会功能 81.75±26.24 78.68±27.05 0.552总健康状况 74.52±12.17 60.58±22.62 0.001疲倦 16.67±13.72 24.03±23.50 0.201恶心呕吐 4.29±7.90 11.63±19.08 0.024疼痛 9.92±15.20 13.95±21.19 0.483气促 6.35±15.16 5.43±12.45 0.924失眠 21.43±23.07 24.81±23.11 0.476食欲丧失 16.83±16.41 29.46±25.42 0.008便秘 10.32±17.25 20.93±21.85 0.016腹泻 4.88±11.93 2.33±8.59 0.260经济困难 47.62±31.36 51.94±25.51 0.342

表5 QLQ-H&N35量表评估两组患者第2个周期诱导化疗后的生命质量［（±s）分］

表5 QLQ-H&N35量表评估两组患者第2个周期诱导化疗后的生命质量［（±s）分］

条目 试验组（n=42） 对照组（n=43） P疼痛 98.21±5.05 95.54±8.60 0.108吞咽困难 87.02±12.90 93.45±9.66 0.012感觉问题 93.25±9.78 90.70±12.76 0.438进食困难 94.44±7.95 91.47±10.37 0.190社交困难 92.38±12.01 89.30±13.74 0.436

（续表）

2.2.3 同步放化疗结束后 同步放化疗结束后，试验组患者总健康状况评分明显高于对照组（P＜0.05）；恶心呕吐等消化道反应领域得分低于对照组（P＜0.05）。两组其他领域得分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6、表7。可见采用时辰化疗患者治疗结束后相关生命质量优于常规化疗。

表6 EORTC QLQ-C30量表评估两组患者同步放化疗结束后的生命质量［（±s）分］

表6 EORTC QLQ-C30量表评估两组患者同步放化疗结束后的生命质量［（±s）分］

条目 试验组（n=42） 对照组（n=43） P躯体功能 71.27±18.48 68.84±22.85 0.870角色功能 51.98±24.20 50.39±25.84 0.892情绪功能 60.52±24.90 50.19±26.32 0.073认知功能 64.29±29.81 55.04±27.83 0.113社会功能 37.98±25.28 48.81±27.64 0.039总健康状况 19.64±20.73 12.60±17.85 0.044疲倦 61.11±22.53 66.41±22.29 0.206恶心呕吐 35.71±24.58 46.51±26.86 0.044疼痛 65.48±25.34 70.93±22.74 0.300气促 10.32±20.15 17.83±27.55 0.175失眠 61.90±25.04 65.89±25.71 0.403食欲丧失 63.49±30.18 76.19±25.80 0.051便秘 26.19±23.90 37.98±30.50 0.074腹泻 10.32±26.02 13.18±28.30 0.610经济困难 85.71±21.01 88.37±20.42 0.477

表7 QLQ-H&N35量表评估两组患者同步放化疗结束后的生命质量［（±s）分］

表7 QLQ-H&N35量表评估两组患者同步放化疗结束后的生命质量［（±s）分］

条目 试验组（n=42） 对照组（n=43） P疼痛 33.53±23.32 26.55±20.99 0.089吞咽困难 41.67±26.92 35.27±26.28 0.303感觉问题 60.32±21.76 52.71±21.80 0.101进食困难 58.73±19.21 58.53±18.94 0.965社交困难 78.25±20.35 74.26±19.39 0.211语言问题 85.98±21.26 80.36±19.82 0.075性生活 31.35±26.85 29.46±29.29 0.600牙齿问题张口困难0.276 0.823口干唾液粘稠82.54±26.79 43.65±24.95 75.19±31.78 42.64±24.48 0.772 0.825咳嗽病态感11.90±19.23 17.46±24.68 12.40±17.85 17.05±21.05 79.37±20.76 15.08±18.34 68.99±26.62 14.73±25.51 0.073 0.437使用止痛药 7.14±26.07 13.95±35.06 0.310使用营养剂 47.62±50.55 48.84±50.58 0.911使用鼻饲管 100 97.67±15.25 0.323体重减轻 0 6.98±25.78 0.083体重增加 97.62±15.43 100 0.312

2.3 NRS 2002和PG-SGA量表评估结果

NRS 2002量表评估结果显示，治疗前试验组存在营养不良2例，对照组5例；诱导化疗后试验组存在营养不良2例，对照组7例。同步放化疗结束试验组和对照组存在营养不良各36例。PG-SGA量表评估结果显示，治疗前试验组存在营养不良15例，对照组18例；诱导化疗后试验组存在营养不良28例，对照组31例；同步放化疗结束后试验组和对照组存在营养不良各42例。两种量表评估结果显示，两组患者治疗后营养不良例数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

NCCN指南推荐TPF方案为晚期鼻咽癌的治疗推荐方案，初治患者有效率可达75%～93%，主要的剂量限制毒性为恶心呕吐、腹泻、口腔黏膜炎、肾脏损害和血液学毒性等不良反应［23］。时辰化疗模式基本机制是靶组织细胞活动的时间节律性。细胞昼夜节律调节抗癌药物的代谢动力学，抗癌药物随给药时间不同，不良反应及抗癌活性产生差异，在药物作用最佳时间以及对机体伤害最低时间段给药，可显著提高疗效，有效减少不良反应，在提高生命质量的同时可保证完成治疗。本研究采用的时辰化疗是一种以提高药效、降低毒性、改善患者生活质量的化疗方法［24-25］，其联合调强放疗治疗晚期鼻咽癌对患者生命质量和营养状态的影响是本研究的主要观察目的。

本研究结果显示，同步放化疗结束后，结合4个量表测量结果，发现采用时辰化疗的患者在社会功能、总健康状况、降低恶心与呕吐消化道反应等领域得分明显优于常规化疗，体重减轻、疲倦、失眠、疼痛等领域得分亦低于常规化疗患者，虽无统计学无意义，但可看出具有一定优势。QLQ-H&N35量表两组患者得分差异均无统计学意义，考虑原因为该量表各个条目均为反映放疗对生命质量的影响，但本研究两组患者放疗方法及剂量相同；此外，虽然该量表是针对头颈部肿瘤，但能直观反映鼻咽癌患者症状的条目欠缺，比如鼻出血、鼻腔干燥、鼻塞等。所以本研究同时采用QLQ-C30和QLQ-H&N35两个量表，互相补充，以更准确判断患者生命质量。

NRS 2002和PG-SGA量表可用于临床营养风险的初级筛查，本研究采用其对局部晚期鼻咽癌患者进行营养风险或营养不良的筛查和评估，85例患者均顺利完成调查。NRS 2002量表评估结果显示，两组发生营养风险的患者例数由治疗前的7例增加至治疗结束后的71例；PG-SGA量表评估结果显示，两组发生营养不良的患者例数由治疗前的6例增加至治疗结束后的84例，对照组患者诱导化疗后发生营养风险的例数多于试验组，但同步放化疗结束后两组差异不大。目前患者营养干预措施尚不规范，需在临床工作中深入开展。

本研究显示，同步放化疗治疗局部晚期鼻咽癌患者时，时辰化疗较常规化疗能明显减轻患者恶心呕吐、食欲丧失、便秘等不良反应，总健康状况及生命质量下降不明显，说明时辰化疗可能是一种更合理的治疗模式。此外，QLQ-C30和QLQ-H&N35生命质量问卷量表及NRS 2002和PG-SGA营养风险筛查量表简单易操作，可行性较好，患者均可理解，配合完成率较高，可用于临床患者生命质量和营养风险评估。

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［2017-06-10收稿］［2017-07-18修回］［编辑 罗惠予］

Effects of chrono-chemotherapy combined with intensity-modulated radiotherapy on quality of life and nutritional status of patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma

Jin Junteng1，Jin Feng2，Li Yuanyuan2，Chen Guoyan2，Wu Weili2，Jiang Hang2，Long Jinhua2，Luo Xiuling2，Gong Xiuyun2，Chen Xiaoxiao2，Cao Jia2
（1Guizhou Medical University；2Cancer Hospital of Guizhou Medical University，Guizhou Cancer Hospital，Guiyang 550000，P.R.China）

Nasopharyngeal neoplasm；Chrono chemotherapy；Intensity modulated radiation therapy；Quality of life；Nutritional status

Jin Feng.E-mail：jinf8865@yeah.net

routine intravenous drip and concurrent radiotherapy，and IMRT was applied to both groups.Quality of life and nutritional status before and after treatment were analyzed using EORTC，QLQ-C30，QLQ-H&N35，NRS 2002 and PG-SGA scales.ResultsTotal health score after induction chemotherapy was significantly higher in the experimental group than in the control group（P<0.05），and scores for nausea and vomiting，loss of appetite，constipation，dysphagia and weight gain was significantly lower（P<0.05）.After the end of radio-and chemotherapy，the experimental group was significantly better than the control group in general health status，nausea and vomiting and other outcomes（P<0.05）.NRS 2002 and PG-SGA results showed a significant increase in both groups in the number of malnutrition cases after the end of treatment，with a larger number of cases in the control group.ConclusionOutcomes related to nausea and vomiting，overall health status and quality of life in patients with locally advanced NPC may be superior with chrono-chemotherapy than with conventional chemotherapy.

贵州省科技厅社发攻关项目（黔科合SY字〔2015〕3049）

金风。E-mail：jinf8865@yeah.net

R739.63

A

1674-5671（2017）04-07

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.04.09

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of chrono-chemotherapy combined with intensity-modulated radiotherapy（IMRT）or conventional chemotherapy combined with IMRT on the quality of life and nutritional status of patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma（NPC）.MethodsA total of 85 patients with locally advanced NPC were randomly divided into an experimental group（n=42）and control group（n=43）.The patients in the experimental group were treated with chrono-chemotherapy at fixed times during induction chemotherapy and concurrent chemotherapy.The control group