中药离子导入个体化护理方案在膝关节骨性关节炎中的应用效果

王海燕　杨剑英　付海英

[摘要] 目的 觀察中药离子导入个体化护理方案在膝关节骨性关节炎治疗中的应用效果。 方法 采用随机化平行对照试验的方法，选择2015年1月～2016年6月在中国中医科学院眼科医院骨科住院治疗的100例膝关节骨性关节炎患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。两组患者均接受包括中药离子导入在内的中医特色综合治疗，每天1次，共3周。在中药离子导入方面，观察组采用个体化的护理方案，根据患者感觉和表现调节的电流强度和药液温度，对照组采用常规护理方案，采用患者满意的固定电流和药液温度，不再进行调整。记录患者的不良反应，WOMAC评分以评价治疗效果。 结果 WOMAC评分方面，两组治疗后与治疗前相比，疼痛、僵硬以及进行日常生活的难度得分均有显著改善（P < 0.05）。治疗后组间对比显示，观察组疼痛和僵硬得分改善情况明显优于对照组（P < 0.05），两组进行日常生活的难度得分改善情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。不良反应：两组水泡发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组红斑以及皮肤感觉异常发生率均显著低于对照组（P < 0.05）。 结论 与常规导入护理相比，个体化护理方案能够提高膝关节骨性关节炎的短期治疗效果，且能够减少不良反应的发生。

[关键词] 离子导入；个体化护理方案；膝关节骨性关节炎

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（a）-0173-04

[Abstract] Objective To observe the effect of individualized iontophoresis nursing scheme in application on knee osteoarthritis. Methods It was a randomized parallel control study. One hundred patents with osteoarthritis hospitalized in Orthopedics Ward of Eye Hospital China Academy of Chinese Medical Sciences from January 2015 to June 2016 were selected and divided into control group and observation group by random number table， with 50 cases in each group. All patients were treated by combined therapeutic plan including iontophoresis with herbal decoction. Patients in observation group were treated by individualized nursing scheme which used dynamically adjusted electric current and temperature of decoction in therapy. While participants in control group were managed by conventional nursing scheme with settled current and temperature. Adverse events were recorded to evaluate the safety of two nursing plans. The WOMAC score was collected after therapy as parameter for effect. Results For comparison of WOMAC score within group， patients in both groups were improved in all three subitems （P < 0.05）. For comparison of WOMAC between groups， variation of pain and stiffness in observation group were more significant than control group （P < 0.05）， while change of physical function was similar in two groups （P > 0.05）. For adverse events， incidence rate of blister was not statistically different between two groups （P > 0.05）. While incidence rates of erythema and abnormal sensation in observation group were significantly lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion In contrast to conventional nursing scheme， the individualized iontophoresis nursing scheme improved the short-term effects on patients with knee osteoarthritis and decrease the adverse events.

[Key words] Iontophoresis； Individualized nursing scheme； Knee osteoarthritisendprint

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是由于多种原因（外伤、慢性劳损、炎症、肥胖、遗传因素等）导致关节软骨基质合成分解与代谢失调，软骨下骨板损害，累及膝关节周围组织的一种骨性关节退行性病变。该病临床主要表现为膝关节反复疼痛、活动受限、畸形甚至残废。目前其发病进程无法完全阻止，所以早期干预以减缓进展，减轻疼痛，改善生活质量为治疗原则。中药离子导入疗法是以中医药理论为指导，通过直流电从汤剂中电离出一部分中药离子，并在电磁场作用下将药物活性离子通过皮肤导入到皮下组织、关节腔内，再借助人体的微循环系统，将药物离子转运至病灶内，从而完成治疗目的一种现代中医外治法[1]。其疗效有众多证据的支持，但是在电流参数和药液温度的设定等方面，尚未形成共识，而这些问题的存在影响了该治疗方法的发展和推广[2-4]。

笔者在临床护理工作中发现，制订个体化的中药离子导入护理方案能够提高护理人员的工作效率，甚至对临床疗效也有一定促进作用。故通过随机对照试验的方法将该个体化护理方案与常规护理进行对比，分析两者在临床疗效以及不良反应方面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年6月中国中医科学院眼科医院（以下简称“我院”）骨科住院的KOA疼痛患者100例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。两组患者年龄、性别、病情、病程以及身高、体重比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。试验方案经过我院医学伦理委员会审核通过，伦理批号：YKEC-KT-2015-006；所有患者入组前均签署知情同意书。

1.2 研究标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照美国风湿病学会2001年制订KOA诊断标准[5]，即膝关节疼痛患者有下列7项中的3项：①年龄>50岁；②晨僵<30 min；③关节活动时有骨响声；④膝部检查示骨性肥大；⑤有骨压痛；⑥无明显滑膜升温；⑦放射学检查有骨赘形成。

中医诊断标准：参照《中医临床病症诊断和疗效标准》[6]进行临床观察：寒湿型（痛痹、着痹）：肢体关节疼痛明显，痛有定处，得热则舒，遇冷则甚，局部皮色不红，触之不热，舌苔白，脉弦涩；或肌肤麻木不仁，肢体关节重者、肿痛，痛处固定不移，舌苔白腻，脉濡。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄18～65岁；③自愿加入试验并签写同意书；④Kellgren-Lawrence分级[7]1～3级；⑤受试者能够理解并愿意按照试验方案接受治疗和复查。

1.2.3 排除标准 ①准备怀孕或妊娠期或哺乳期妇女；②过敏体质或对本试验所用药物已知成分过敏者；③合并风湿性关节炎、类风湿关节炎、感染性关节炎、痛风性滑膜炎等关节及其他严重原发疾病者；④有藥物滥用史、酗酒史、精神病史者或阿尔茨海默病患者；⑤试验前3个月内参加过其他药物临床试验者。

1.2.4 剔除和脱落标准 ①试验开始后接受了其他治疗药物及方法者；②因其他疾病或者严重不良反应，不宜继续接受试验者；③破盲或紧急揭盲者；④受试者因个人原因主动要求退出试验者；⑤未说明原因而失访者；⑥受试者依从性差，没有按医嘱进行治疗者。

1.3 干预方法

1.3.1 基础治疗方法 两组均接受中医综合治疗方案治疗，包括红外线局部照射，按摩手法，中药离子导入治疗，穴位注射疗法等。以上治疗每天各1次，持续3周。中药离子导入方为临床经验方的煎剂，方药组成为：红花20 g、秦艽20 g、独活30 g、羌活10 g、威灵仙60 g、细辛20 g、川椒50 g。

1.3.2 护理方法 基础条件：导入使用大小为8 cm×14.5 cm的5层纱布块，浸入15 mL导入液后充分吸收后，放置于患处，上述操作过程限定12 s内完成。电极片分别放置在髌骨内侧缘和外侧缘。

观察组：患者初次接受治疗时，使用30℃的药液测试患者反应，如果无明显不耐受则逐渐增加温度，最高不超过36℃。然后调电流强度，从12 mA开始，如果无明显不适，则逐步增大，最高不超过24 mA。使用离子导入护理单记录每次导入的参数和治疗后及治疗2 h后感觉及导入部位皮肤情况。后续治疗参考上一次的导入参数，如果连续3 d使用相同的温度及电流而感觉及皮肤情况无明显异常者，可进一步提高温度及电流强度，但温度最高不应超过46℃，电流最大不应超过30 mA。如果患者自身感觉及皮肤情况在治疗后出现异常，则下调温度及电流强度，同时避开皮肤异常位置行后续导入治疗。

对照组：患者每次治疗均使用40℃的药液，如果无明显不耐受则进行治疗，如患者感觉不适，下调至36℃，如仍有不适感，继续下调至患者感觉满意为止。不记录每次导入治疗的参数及治疗后感觉，仅在每次导入治疗前观察局部皮肤情况，如有红斑、水泡等则避开相应部位，每次设定电流强度，均从12 mA开始，如果无明显不适，则逐步增大，至患者满意为止。

1.4 效果评价

1.4.1 临床疗效评价 治疗前采用WOMAC骨性关节炎指数表评价患者的疼痛程度和关节功能改善情况。

1.4.2 不良反应 每次治疗后6 h观察患者导入部位的情况，如果出现与导入治疗相关的不良反应进行记录，受试者导入治疗部位有无不良反应发生，包括红斑、水泡以及皮肤感觉异常（疼痛、瘙痒等），记录上述不良反应的发生次数以及前两者的面积大小。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访人数

入组100例患者，在试验完成前共有4例退出，观察组2例，对照组2例。观察组脱落、剔除各1例，1例患者试验期间需到外地探亲，不能完成随访，故而脱落；1例患者试验期间发生股骨颈骨折需手术治疗，不能完成随访，故而剔除。对照组脱落2例，均为个人原因不能继续完成随访故而脱落。共完成随访96例，对照组与观察组各48例。endprint

2.2 两组WOMAC骨性关节炎指数评分对比

组内比较，治疗后两组3项评分较治疗前均显著降低（P < 0.05）；组间比较，治疗前两组各项评分比较，差异无统计学差异（P > 0.05），治疗后观察组疼痛、僵硬得分降低程度大于对照组（P < 0.05），进行日常生活难度得分降低程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应对比

两组不良反应发生人次方面的对比显示，观察组红斑和皮肤感觉的发生人次显著低于对照组（P <0.05），两组水泡的发生人次方面无显著差异（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

中药离子导入疗法作用效果明显、持久，且导入药物的吸收不通过胃肠道的吸收和肝脏的代谢，避免了一些不良反应的发生[8-9]。此外，直流电本身也会对关节周围产生刺激作用，改善血液循环，加速新陈代谢，有一定的消炎、镇痛作用[10-12]。实验表明，离子导入可改善膝关节软骨下骨质水肿、关节腔积液及滑膜水肿的情况。还能提高成纤维细胞生长因子的表达，提高胶原基质代谢从而达到软骨修复的效果[9，13]。

研究表明，电流强度以及药液温度对于离子的透皮速率有影响，导入药物的透皮速率会随着电流的增大。而药液温度越高，药物中离子的运动性越强，进入病灶的速度也越快，且药液将温度传导至关节周围，加快血液循环，还能起到一定热疗的作用[14-15]。但电流和温度也非越大越好，过大的电流强度和温度会损伤局部的皮肤组织，造成感觉异常（瘙痒、疼痛），红斑乃至水泡，从而影响后续的治疗和患者的依从性。而电流和温度过低，则会降低治疗效果[16-18]。此外，患者对电流和温度的敏感度有所不同，因此无法设定出一个具体的参数满足所有患者[19-20]。常规的护理方案主要通过每次逐渐增加温度和电流强度测试患者的感受，以其能接受为准。传统护理方案并不记录患者导入后局部是否存在不良反应，仅仅于再次治疗时观察导入部位皮肤有无异常。有些患者采用自己感觉“合适”的电流和药液温度导入后，皮肤出现红斑或感觉异常，但在数小时后逐渐减轻乃至消失。这也表明其对该强度的导入治疗不甚耐受，再次或者多次使用该参数的导入治疗可能会引发更加严重的不良反应。因此个体化护理根据每次治疗后6 h局部不良反应的情况在后续的导入治疗时下调电流及导入液温度，能够降低潜在不良反应发生的风险，同时又保证电流强度和药液温度不至于过低而影响治疗效果。本研究这结果也证实了上述理论，首先，观察组改善WOMAC疼痛得分效果优于对照组（P < 0.05）。其次，不良反应方面，观察组红斑和皮肤感觉异常的发生率明显低于对照组，虽然两组水泡发生率差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组未发生一例水泡，这也说明了电流强度和药液温度的设置不能仅仅由患者的主观感觉而定，还需要根据治疗后局部皮肤的表现而进行调节。

本研究发现，与常规护理方案相比，个体化的中药离子导入护理方案能够提高KOA患者的治疗效果，减少不良反应的发生以及严重程度，而且并不需要增加过多的成本和人力资源，是一种值得推广的方案。但受制于研究条件，该方面的研究仍有待于进一步的深入以增加结论的可信度，例如扩大样本量，对两组受试者实施盲法等，这也是下一步的工作目标。

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（收稿日期：2017-04-26 本文编辑：李岳泽）endprint