C臂引导下结合电刺激定位应用于三叉神经半月节射频热凝治疗原发性上颌神经痛的效果

张前西　申文

[摘要] 目的 探討C臂引导下结合电刺激定位应用于三叉神经半月节射频热凝治疗原发性上颌神经痛的效果。 方法 选取2012年1月～2015年12月于徐州医科大学附属淮安医院接受治疗的原发性三叉神经痛第Ⅱ支（上颌神经）患者50例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各25例。患者均在C臂引导下应用改良的Hartel前入路法经卵圆孔穿刺进入三叉神经半月节，对照组单纯在C臂引导下定位行射频热凝毁损，观察组在术中联合电刺激定位，再行射频热凝毁损。记录术前、术后即刻、术后1个月、术后3个月、术后6个月和术后12个月的疼痛视觉模拟评分（VAS）、有效率、复发率及并发症情况。 结果 所有患者均完成随访。观察组术后即刻、术后1、3、6、12个月疼痛VAS明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后各时段有效率均高于对照组，复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组合并患侧Ⅲ支支配区域麻木发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 与单纯C臂引导下定位对比，术中联合电刺激定位准确率较高，临床疗效较好，复发率低。

[关键词] 电刺激；定位；射频热凝；三叉神经痛；三叉神经半月节

[中图分类号] R745 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（a）-0080-04

[Abstract] Objective To explore the effect of application of C-arm guidance combined with electrical stimulation in trigeminal neuronal radiofrequency coagulation therapy for primary maxillary neuralgia. Methods 50 cases of patients with primary trigeminal maxillary neuralgia of the Ⅱ branch treated in the Affiliated Huai′an Hospital of Xuzhou Medical University from January 2012 to December 2015 were selected， and randomly divided into the observation group and the control group， each group had 25 cases. All patients were treated by C-arm guided modified Hartel approach through foramen ovale into the trigeminal ganglion. The control group was treated with radiofrequency coagulation guided by C-arm， the observation group was combined with electrical stimulation directing. The visual analogue scale （VAS）， excellent rate， recurrence rate and complications of the two groups were follow-up in preoperative and postoperative instantly， 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after operation. Results Both the control group and the observation group were followed up completely. The VAS scores of postoperative instantly， 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after operation in the observation group were obviously lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The excellent rates of the observation group were higher and the recurrence rates were lower than those of the control groups， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of numbness in mandibular nerve zone of Ⅲ branch was lower in the observation group than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference in complications between the two groups （P > 0. 05）. Conclusion Compared with C-arm guidance， combined with electrical stimulation has higher location accuracy， better clinical effects and lower recurrence rate.endprint

[Key words] Electrical stimulation； Positioning； Radiofrequency thermocoagulation； Trigeminal neuralgia； Trigeminal gasserian ganglion

原发性三叉神经痛是一种以面部三叉神经分布区反复出现发作性、短暂性、电击样剧烈疼痛为特点的疾病，发病率为48/100000～182/100000[1]，40岁以上中老年人发作较多，多单侧发病，Ⅱ、Ⅲ支区域多见，又以上颌支受累发生率最高[2]。目前射频热凝治疗三叉神经痛效果显著，具备安全、微创、可控性好、可重复进行等优点，但临床处理上颌神经痛时，经常出现术中多次调整穿刺针位置无法诱发出神经放射痛，导致术后效果不理想的情况[3]。利用射频仪器产生的50～100 Hz高频率电刺激可以识别感觉神经，2 Hz低频率电刺激可以识别运动神经性能，从而准确定位上颌支神經纤维。本研究探讨C臂引导下结合电刺激定位在三叉神经半月节射频热凝治疗原发性上颌神经痛中的临床应用效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经徐州医科大学附属淮安医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选取2012年1月～2015年12月于我院接受治疗的原发性三叉神经痛第Ⅱ支（上颌神经）患者50例，病程为1个月～30年，平均（5.2±9.4）年；右侧22例，左侧28例。入选标准：原发性三叉神经痛（Ⅱ支）患者药物治疗效果不佳或不能耐受药物；术后复发者；神经阻滞效果不佳者；高龄患者不能耐受或不愿行开放手术。排除标准：不能合作者；穿刺部位存在感染病灶；出血倾向或正在进行抗凝治疗；严重的不稳定期心、脑血管疾病者；低容量血症、严重代谢紊乱、重要脏器功能衰竭者[4]。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各25例。观察组中男13例，女12例，平均年龄（66.5±9.6）岁；对照组中男10例，女15例，平均年龄（70.5±10.5）岁。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1设备 荷兰飞利浦公司（C臂），型号allura-FD-20；美国施乐辉（Smith&Nephew）公司射频治疗系统；心电监护仪等。

1.2.2 术前准备 禁食，给予枸橼酸舒芬太尼15～30 μg及咪达唑仑4～6 mg肌注，生理盐水100 mL+盐酸克林霉素0.6 g静滴预防感染，心率<70次/min术中给予肌注或静注阿托品0.5 mg，氧气吸入、心电及脉氧监护。

1.2.3 手术过程 仰卧位，消毒手术野，铺无菌巾单，X线取患侧倾斜15°～20°，尾端倾斜15°～30°，显示患侧卵圆孔（图1A）。卵圆孔中间1/3区域体表投影为穿刺点（图1B），1%利多卡因1 mL穿刺点麻醉，22G射频套针自穿刺点刺入后，X线引导下缓慢进针，头颅侧位片显示针尖位于斜坡线上（图1C）[4]，回抽无血，套针中插入热敏电极针。对照组患者直接给予射频模式进行毁损，50℃、60℃、65℃、75℃各90 s。观察组患者套针中插入热敏电极针后，调整针尖深度及位置，高频率电刺激模式（50 Hz，1 ms）0.3 V刺激患区皮肤出现麻木感或轻微疼痛，低频率电刺激模式（2 Hz，1 ms）3.0～5.0 V刺激无咀嚼肌规律收缩，阻抗为250～260 Ω[4]，提示位置准确，连续射频模式毁损，50℃、60℃、65℃、75℃各90 s，穿刺点无菌敷料覆盖，手术结束。

1.3 观察指标

记录两组患者术前、术后即刻、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月疼痛视觉模拟评分（visual analogue scales，VAS）[5]及术后疗效、复发率及相关并发症（麻木、咀嚼肌无力、颜面部带状疱疹等）情况[5]。

1.4 疗效评价标准

采用VAS加权计算方法评价，即疼痛减轻的百分数=（A-B）/A×100%，其中，A为治疗前的VAS，B为治疗后的VAS。无效为VAS降低25%以内；良为VAS降低25%～50%；优为VAS降低>50%～75%；临床治愈为VAS降低75%以上。有效率=（临床治愈+优）/总例数×100%。临床治愈患者出院后原患部位疼痛再次出现，且VAS较术前降低50%以内的视为疼痛复发[6-7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS比较

50例患者均穿刺成功。两组术前VAS差异无统计学意义（P > 0.05）；术后观察组各时段VAS均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组疗效比较

观察组术后各时段有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组术后患侧第Ⅲ支支配区域皮肤麻木情况比较

两组术后均出现上颌支区域皮肤不同程度的感觉减退及触觉迟钝，观察组术后各时段出现第Ⅲ支支配区皮肤麻木患者比例明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症比较

两组术后均出现咀嚼肌无力及颜面部带状疱疹等并发症，出院时均明显好转，并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 两组复发情况比较

两组术后均出现疼痛复发患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。endprint

3 讨论

目前，經皮射频热凝术已经成为治疗原发性三叉神经痛主要手段之一，也是国内外认可的最佳方法[8-9]。术后患区扳机点、皮肤麻木、触觉减退消失是判断手术成功的标志。目前上颌神经痛的射频热凝治疗多采用Hartel前入路法[10]，即从口角旁经卵圆孔穿刺入路，但仍有定位不准确、可能伤及下颌支等缺点[11-12]。Lopez等[13]研究显示，经皮射频热凝术各种并发症的总发生率为29.9%，其中，盲探法失败率约为10%。术中穿刺针准确穿刺到病变相关部位，是减少术后并发症的主要途径[14]。临床中，当穿刺针到达卵圆孔后，再继续进针多深，目前国内外暂无准确依据[15]，仅仅依靠解剖学或影像学来进行定位，效果无法确定。电刺激是判断针尖位置是否准确的可靠客观依据，能有效提高穿刺成功率[16]。

电刺激通过调节电压的大小引起神经感知不同，与电极距神经的距离呈反比，刺激电压越低，感觉刺激越明显，电极末端距目标神经越近。最适当的神经热凝距离要求在3 mm以内，术中刺激电压数值在0.3～0.6 V范围内。术中给予高频率模式（50 Hz，1 ms）0.1～0.6 V进行电刺激，相应神经区域皮肤麻木或疼痛[4]。本研究观察组术中患区皮肤均可出现麻木感或轻微疼痛。低频率的电流刺激运动神经可诱发肌肉规律收缩，当给予2 Hz频率、2 V电压刺激时无肌肉规律收缩，提示针尖附近5 mm以内无运动神经纤维存在，此时热凝毁损感觉神经纤维，不会伤及运动神经纤维。本研究观察组术中均没有诱发出咀嚼肌规律收缩。

本研究以影像学定位为对照组，比较两者术后疗效及并发症。若定位不准确，病变神经纤维毁损较少，而非病变支神经纤维毁损较多，则会导致疗效欠佳或麻木超出预期范围[17-21]。观察组共有6例患者热凝时C臂定位下针尖偏离斜坡线，术后有效率明显高于对照组，提示少数患者三叉神经半月节存在解剖变异。

综上所述，与单纯C臂定位对比，术中联合电刺激对病变支定位准确，术后并发症少、复发率低，毁损患区更精确。考虑本研究样本量较少、随访时间短，长期疗效可能存在一定偏倚，本研究结论尚需大样本量、长期随访进一步证实。

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（收稿日期：2017-04-12 本文编辑：程 铭）

（本栏目主编：王 庚）endprint