腹部钝性创伤中肠道及肠系膜损伤的CT表现

刘 冬，郭 勇，张连阳

·讲 座·

腹部钝性创伤中肠道及肠系膜损伤的CT表现

刘 冬，郭 勇，张连阳

肠道及肠系膜损伤在腹部钝性伤中的发生率较高且易出现诊断延迟或漏诊。多层X线计算机断层成像具有较高的空间、时间和对比度分辨率，提高了肠道及肠系膜损伤诊断率。可显示腹腔内脏器损伤的直接和间接影像，指导非手术治疗或手术治疗的选择和效果评估。本文就肠道及肠系膜损伤在CT中特异性和非特异性征象作一论述。

腹部损伤； 肠道损伤； 影像学

肠道及肠系膜损伤(blunt intestinal and mesenteric trauma，BIMT)在钝性腹部损伤(blunt abdominal trauma,BAT)中的发生率仅次于肝脏损伤和脾脏损伤[1-2]。BIMT诊断延误8h即可能导致严重并发症，主要包括出血、腹膜炎和脓毒症，并可导致高病死率。BIMT损伤的漏诊率较高与临床及急诊放射科医生对于该损伤在影像学征象没有足够的认识有关[3-5]。

另一种情况是实质脏器的非手术治疗日益常见，此时重要的一环是除外肠道损伤，需要仔细阅读CT检查所显示的肠道损伤征象以及对损伤的严重等级进行评分，判断是否需要立即血管造影或手术治疗，若出现肠穿孔、活动性出血意味着可能导致脓毒症和休克等并发症的发生[6- 7]。本文在复习文献进展基础上，结合本中心收治的病例，系统做一阐述，供同道参考。

1致伤机制

十二指肠在钝性肠道损伤中出现的频率较低(10%)，其解剖特征为腹膜后器官且附着于胸椎，十二指肠穿孔常合并胰腺损伤，成人中单独出现十二指肠损伤较为少见。BAT中十二指肠主要致伤机制是由于腹膜内部分(活动度较大)与腹膜后部分(活动度较小)在快速的减速过程中产生的脏器撕裂[8-9]。

小肠损伤的发生率约占全部肠道损伤的70%，靠近屈氏韧带的近段空肠、靠近回盲瓣的远段回肠由于位置更为固定，更容易与活动度更大的部分在暴力作用下形成剪切力而受伤[9]。结肠损伤发生率较低，约占20%，大部分结肠损伤为非全层损伤(剖腹探查术中只有3%被发现出现全层撕裂)。升结肠和降结肠由于位置较固定(尤其是腹膜后部分)，因此与横结肠和乙状结肠相比更容易出现严重损伤[10-11]。

BIMT的首要病因来自于道路交通事故(占70%～85%)，其次是高处坠落。调查发现，在强制使用安全带后BIMT有所增加，安全带会快速压缩肠襻而使空腔脏器内压力迅速升高，导致肠腔破裂。安全带所致腹部伤痕被认为是肠道损伤的可靠预测因素[2, 12-13]。一般来说，肠道损伤在儿童中显著升高，可能与未完全发育成熟的腹壁肌肉有关，在该年龄段中，自行车手柄撞击腹壁是肠道损伤的重要原因之一。

BIMT的交通事故致伤机制大体上分为以下3种：(1)直接暴力挤压处于脊椎和腹壁间的胃肠道组织(如安全带、自行车手柄及方向盘)；(2)快速的减速作用导致固定部分和游离部分产生剪切作用；(3)快速增加的腔内压力会导致肠道破裂(当腔内压力超过了管壁张力)[12,14]。

2临床表现

BAT中对BIMT进行诊断基于下述临床表现：(1)在非昏迷的患者中约50%会表现出腹膜刺激征的非特异性表现；(2)明显的腹膜炎临床表现有时具有迟发性(可能在数小时内并不明显)，归因于小肠内容物具有中性pH值，细菌含量较少而且酶的活性较低；(3)当主要创伤为颅脑和脊髓损伤，或药物掩盖了疼痛，肠道损伤作为伴随症状可能会被隐藏或减弱；(4)提示胃肠道损伤的腹膜刺激征等可疑征象的关注可能由于共存的损伤(股骨骨折)而被忽视。有研究表明单独使用临床评估作为剖腹探查术治疗肠道损伤的指征，其阴性率高达40%[3-5]。

3CT评估

放射影像学在认识、评估创伤性肠道损伤中具有重要作用。成像结果主要与受损器官的解剖特征、致伤机制和强度以及其他腹部脏器的共存病变有关。在绝大多数的创伤中心内，多排X射线计算机断层成像(multi-detector computed tomography, MDCT)被认为是诊断创伤性肠道损伤的重要检测方法，适用于生命体征稳定和较稳定的患者(敏感性分别为64%和95%，特异性分别为94%和100%)[15-16]。

3.1CT扫描方法 在如今的MDCT时代，所有的检查都具有高分辨率，扫描厚度和重建间隔值等于1mm，并可完成多平面重建。在疑似创伤性肠道损伤患者中，给予增强造影剂之前即应开始CT扫描，原因如下：(1)可以发现创伤性肠穿孔的游离气体和/或肠系膜脂肪区域信号降低；(2)可测量任何腹腔内液体密度和/或肠壁的密度(出血致腹腔内积血可轻易的与其他腹腔内低密度液体鉴别)。以≥3mL/s的速度通过静脉注入120～150mL对比剂后可完成双相、动脉和静脉评估，可发现活动性出血和判断肠道异常灌注。根据针对创伤的“整体”CT方案，在输入造影剂后3～5min后采集，可有助于排除低流量的活动性出血。关于诊断疑似创伤性肠道损伤患者时口服造影剂的有效性一直是争论的焦点。至今为止，大部分证据并不建议在行CT检查前给予患者口服造影剂，因为其耗时较长(经口或鼻胃管给药后作用于肠道的准备时间较长，会显著延迟对创伤性患者的诊断，如活动性出血需要紧急处理的患者)，而且并非是诊断的必需项目，尤其是在肠道扩张受限时。此外，对急诊患者给予口服造影剂可能会存在潜在的风险和造成误诊：例如创伤性膀胱破裂时，口服造影剂可能会误导医生认为其从肠道内溢出，而造影剂自受损的肠道溢出时亦有可能被误认为其从破裂的血管中溢出[17-18]。

3.2肠道损伤的CT特征及分类 创伤因素作用于肠道造成损伤依赖多种因素：创伤性暴力的类型、受力肠段的解剖特征、管腔膨胀的程度和肠内容物的类型。肠道的创伤性损伤分类主要根据预后标准分为“主要损伤”和“次要损伤”[19]。

主要损伤是肠壁全层撕裂导致的肠内容物流入腹腔，腔内脓毒性物质与腹腔持续反应可能会导致化学性腹膜炎的发生。该类情况一旦发生则需在最快的时间内进行干预。次要损伤包括肠壁的不完全撕裂、肠壁血肿和肠壁挫伤。后者中肠壁的改变由于局部-节段性代谢作用和/或血管疾病很少进展为继发性肠穿孔，通常行非手术治疗[20]。

特异性征象表现为可直接观察到的肠壁中断，肠内容物外溢(如粪便、口服造影剂等)以及肠壁血肿。而非特异性征象为腔外游离气体、局部-节段性肠壁增厚进和/或异常扩张、腹腔内积液和肠系膜浸润。

3.3肠道损伤的特异性CT表现

3.3.1肠壁中断 虽然该标准具有100%的特异性，但其敏感度较低，仅为7%，因为大多数肠道损伤程度较低而非全层撕裂，大多数此类条件不可能直接通过CT判断，而需要细致的外科探查[21]。

3.3.2肠内容物外溢 类似于上述表现，肠内容物外溢(液体、食物残渣、分别和口服的造影剂)具有较高的特异性但同时具有低敏感度[22-23]。

3.3.3肠壁内血肿 肠壁内血肿是创伤性肠道损伤的特异性表现，且大多数情况下较难被发现。在十二指肠损伤中肠壁内血肿更为常见，由于其特殊的解剖位置，直接暴力可能将其压向脊柱(例如在儿童及青少年中常因为自行车手柄导致的损伤，而在成年人中方向盘挤压伤较为多见)，肠壁内血肿在结肠较为少见。在发生十二指肠肠壁内血肿时也可伴发L1～L2的屈曲牵引骨折(又称Chance骨折)[13]。若十二指肠受累时，肠道增厚可能伴随肾旁前间隙积液而更难以区分肠壁血肿和创伤性十二指肠穿孔。在此类情况下，注意观察肾旁前间隙内的气体及泡沫样物质有助于诊断十二指肠穿孔(图1)。肠壁内血肿通常采用非手术治疗，大部分血肿可在3周内自行消散。在少数病例中可发现以管腔狭窄和梗阻为表现的并发症[22]。

图1 患者男性，16岁，硬物撞击上腹部，CT可见十二指肠降段及水平段管腔内高密度影及低密度液体聚集(箭头)。术中见十二指肠及空肠肠壁间血肿形成

3.4肠道损伤的非特异性CT表现

3.4.1肠腔外气体 肠腔外游离气体虽无特异性表现，但可高度提示BAT患者出现肠道损伤。即使CT检查未观察到特异性表现(肠壁撕裂、肠内容物外溢和肠内血肿)，依然积极的寻找肠道损伤的发生。发现共存的表现如肠壁增厚、肠壁异常扩张、游腹腔内离液体和肠系膜浸润可能有助于明确诊断，帮助区分创伤事件中出现腹腔内游离气体的其他原因(诊断性腹腔穿刺、来自纵隔的游离气体、机械通气、肺冲击伤、气胸、胸部和横隔损伤、来自女性生殖系统和膀胱腹膜内侧的溢出气体)。“假性气腹”(气体存在于腹壁和腹膜壁层)由于易与真性气腹混淆，可导致潜在的误诊发生。十二指肠、升结肠和降结肠的背侧在创伤性穿孔中可能导致腹膜后气肿，气体可通过筋膜潜行扩散，因此可能距离穿孔处较远的位置探查出气体。一般来说，在所有BAT患者中疑似空腔脏器穿孔而行CT检查时，需在肺窗和骨窗仔细探查，评估常规软组织外少量游离气体的来源(图2)。

图2 患者男性，58岁，从3m高处坠落，CT提示腹腔内游离气体(箭头)及积液，空肠可疑肠壁不连续。术中见空肠全层裂伤及肠系膜挫裂伤

3.4.2腹腔内积液 在大部分病例的最初CT检查中，腹腔内积液可能是严重肠道损伤的唯一表现[24]。然而在创伤性穿孔中，可能并不能立即观察到气腹和腹膜后积气(数小时后显现)的表现，因此在处理腹腔内积液的患者需要结合临床情况进行6～8h的CT随访[25]。当未发现实质脏器损伤却发现非生理性腹腔内积液(孕期妇女>75mL，成年男性和儿童>25mL)时，需警惕空腔脏器损伤的可能性。虽然腹腔积液可以在一定程度上提示潜在组织损伤，但是实际上，当肝脾撕裂伤时积液可分散于膈肌下，沿结肠旁沟流向盆腔。当肠道或肠系膜损伤时，可在肠襻和肠系膜褶皱处观察到积液形成的典型多边形聚集。在浆膜层撕裂伤时，血液可沿肠系膜褶皱处扩散，出现"V形"形态，底部为肠襻，顶部指向肠系膜根部。从腹膜后空腔脏器撕裂处流出的液体仍然局限于损伤部位附近[26]。腹腔内液体的来源可以从其在CT中密度推导出来，低密度的积液(类似胆囊内的胆汁、膀胱中的尿液，其平均值<20HU)暗示积液自肠道流出，中密度积液(>25HU)考虑由外溢的血液组成，高密度(>120HU)归因于造影剂从损伤的血管外渗或口服造影剂后全层撕裂的肠道中溢出[27]。尽管这些光密度的依据并不能提供明确的诊断价值，例如在混合了腹水、尿和胆汁等可降低密度的物质后，积血的密度也可能有所降低。

3.4.3肠壁增厚 诊断创伤性肠道损伤中，不成比例的节段性-局部肠壁增厚(肠壁>3mm)，该表现虽无特异性，但与游离气体及肠内容物外溢相比具有高度敏感性[28]。在BAT患者中有时会出现“休克肠道”，为创伤后肠壁增厚的假阳性表现：弥漫性腔壁增厚，肠襻液体扩散及肠壁扩张，可能继发低血压致复杂的低灌注。鉴别复杂低灌注，如下腔静脉塌陷、肾上腺增强、肠道、胰腺和腹膜后水肿、槟榔肝和门静脉周围水肿(门静脉周围减弱的同心光晕)，均可有助于在肠道损伤中鉴别“休克肠道”与节段性/局部肠壁增厚。其他出现肠壁增厚假阳性的原因可能有肠道扩张异常、炎症-感染性疾病存在、肠系膜撕裂伤、动脉或静脉血流中断及非创伤性血肿等。

3.4.4肠壁异常增强 异常的(增加或减弱)肠壁高度提示创伤性肠道损伤的存在，特别是伴随邻近肠系膜出现多边形液体聚集或腹腔内积液。造影剂增强的不规则区域为肠道全层撕裂的非特异性表现。相反，出现减弱区域是由于肠系膜血管断裂导致的创伤性肠道缺血而造成。而低灌注早期，由于血管内皮受损渗透性增高，造影剂更易通过，使得出现肠壁增强的矛盾表现(图3)。

图3 患者男性，66岁，木棍击打腹部，CT见肠壁稍增厚，增强后可见强化(箭头)。术中见回肠破裂

3.4.5急性肠麻痹 创伤性小肠或结肠损伤由于其肠襻的运动性、形状和位置变化也可表现出为起始表现。在大多数病例中，肠道由于持续收缩出现麻痹性肠梗阻，最初出现肠道内完全缺乏气体。当高渗性痉挛反应结束时，肠襻松弛，导致低渗性肠梗阻发生。麻痹性肠梗阻和低渗性肠梗阻并非两种不相关的特性，在出现内源性和外源性刺激时两者可能会相互转变[29]。

3.5肠系膜损伤的CT特征及分类 肠系膜损伤所包含的范围很广，包括从创伤性单纯挫伤到肠系膜撕裂伤等。大多数肠系膜损伤性病变是孤立的，其极少会与肠道损伤和其他实质器官损伤并存。与创伤性肠道损伤相类似，肠系膜损伤也可分为“主要”损伤和“次要”损伤[30]。

肠系膜“主要”损伤表现为大量的出血、肠系膜撕裂所导致的肠缺血和肠系膜全层撕裂，这时患者需要行急诊手术治疗。肠系膜“次要”损伤表现为肠系膜局部撕裂、肠系膜局部挫伤和稳定性肠系膜血肿，则可对患者行非手术治疗。简单来说，肠系膜损伤的特异性CT征象主要表现为肠系膜的撕脱导致的肠袢缺血性改变、活动性出血和肠系膜血肿；而非特异性CT征象的症状主要包括肠系膜水肿和肠系膜积液。

3.6肠系膜损伤的特异性CT表现

3.6.1肠系膜撕裂伴肠道缺血 肠系膜损伤与其对应肠袢CT影像中表现为一个形状为三角形的积液，其积液底部对着该肠袢，其顶端对着肠系膜根部，肠系膜损伤可能会影响到对相应肠袢的血供，因此，CT中的肠系膜异常与肠缺血的征象有关，其根据肠系膜损伤的程度、损伤的血管类型(静脉、动脉或者是“两者兼有”)和代偿机制的不同而不同。缺血的肠袢存在“继发性”肠穿孔的风险，其会在发生肠系膜损伤几个小时之后在CT影像中表现出典型的穿孔症状[31]。

3.6.2活动性出血 伴有肠道内血管损伤的肠系膜撕裂伤会导致大出血症状的发生(其会导致出现腹腔积液的症状，极少病例会出现腹膜后腔出血)，并且由于肠道失去了正常的血供，还会引起肠袢缺血性坏死(图4)。在出现肠系膜损伤伴活动性出血时，这就预示着肠道存在严重创伤。应该仔细检查附近的肠袢是否受损，并对其进行排除[27]。

图4 患者男性，42岁，从10m高处坠落，CT提示肠系膜上动脉分支活动性出血(箭头)。术中见肠系膜上动脉分支活动性出血、肠系膜及网膜挫伤

3.6.3肠系膜血肿 如上所述，肠系膜血管壁的创伤性撕裂与肠系膜血肿的出现密切相关，对该症状可以根据其严重程度进行相应的治疗和处置。对于范围较大的稳定性血肿和具有由临近的血管压缩造成肠袢缺血性的患者也应该考虑行手术治疗[21]。血肿的密度值取决于其血液中成分的降解程度。正常情况下，血肿的密度与积液相比更接近软组织的密度。局部积液特征为非均质且主要为高密度(在基础扫描中的高密度)，并且其位置对应于出血点，也就是所谓的“哨兵血块征”(图5)。

图5 患者女性，73岁，交通事故致全身多处损伤，CT提示网膜及新明显增厚并肩片状致密影及低密度影(箭头)。术中见肠系膜血肿形成及小肠挫伤

3.7肠系膜损伤的非特异性CT表现

3.7.1肠系膜“浸润” 其表现为非均匀性，且略高于肠系膜脂肪的密度，当形成脂肪增厚的高密度条纹时，预示着其肠道内部出现了微出血病灶。该征象的特异性较差，通常伴随严重或轻微肠系膜损伤或孤立性肠道病变的CT表现。当伴随肠壁的局部增厚时，肠系膜密度的改变提示可能出现因静脉或动脉的损伤造成的肠道缺血[32]。

图6 患者男性，27岁，交通事故致腹部损伤，CT提示横结肠壁明显增厚，期间脂肪间隙内可见条索样高密度影(箭头)，术中见横结肠及周围系膜挫伤

3.7.2游离性腹腔液 腹腔游离液体表示该非特异性征象可能与BIMT相关性最大。如前文所描述的那样，该发现具较低特异性，可能与出现其他脏器的损伤(例如实质性器官)或生理病理条件有关。在排除创伤性实质性器官损伤后，如果发现了游离性腹腔液的存在，尤其出现高密度液体时，必须仔细排查是否存在BIMT。与对肠道损伤的描述相类似，由创伤性肠系膜损伤引起的腹腔积液通常会在肠袢和/或肠系膜之间形成一个多边形的积液。在出现肠袢的浆膜层出现损伤时会出现一个典型的V型积液，底部与该肠袢的底部相连接，并且积液的顶端指向肠系膜的根部。正如前文所述的那样，在基础扫描下的该积液的密度表征可能会指明其性质和出处。与腹腔内积液相比，腹腔后积液在长时间CT检查中更易保持局限性[26]。

肠道及肠系膜损伤在躯干损伤中具有较大比例的漏诊率，可导致显著性发病率和病死率。正确识别和解释这些CT征象有助于急诊手术干预的进行。对于肠道及肠系膜损伤来说目前尚无兼顾特异性及敏感性的CT征象。关注所有CT结果并使用这些线索如区域性内脏、软组织和骨骼损伤，在判断并发的肠道及肠系膜损伤中显得尤为重要。当CT仅提示较低特异性肠道损伤征象时，需要依靠临床表现判断是否需要外科干预。对于CT表现的误判会导致行不必要的剖腹探查术，增加患者并发症发生率并延长住院时间。因此在患者病情稳定时，连续的临床检查和复查CT会有益于患者早期诊断。

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(本文编辑： 秦 楠)

CTfindingsofintestinalandmesentericinjuryinabdominalblunttrauma

LIUDong,GUOYong,ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Blunt intestinal and mesenteric trauma (BIMT) is one common entry of blunt abdominal trauma (BAT). BIMT has high incidence rate,thus it often leads to delayed or missed diagnosis. Multi-detector computed tomography (MDCT) features with high resolution in space,time and contrast,promoting the diagnostic rate of BIMT. MDCT can both directly and indirectly show abdominal organ injuries,which may serve as the indicators for surgical and non-surgical treatments,as well as for outcome evaluation. This review focuses on the specific and non-specific imaging signs of BIMT with respect to MDCT.

abdominal trauma; intestinal injury; imaging

重庆市科技惠民计划项目，面向重庆典型区县常见伤病适宜技术的示范(cstc2016kjhmpt100)

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心， 创伤、 烧伤与复合伤国家重点实验室

张连阳，E-mail：dpzhangly@163.com

1009-4237(2017)09-0717-05

R 657.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.024

2017-07-25)