支链氨基酸对创伤患者代谢及预后影响的Meta分析

吴 迪，张 颖，向江侠

·论 著·

支链氨基酸对创伤患者代谢及预后影响的Meta分析

吴 迪，张 颖，向江侠

目的系统评价支链氨基酸对创伤患者代谢及预后的影响，为临床治疗提供循证参考。方法通过计算机网上检索Medline、Cochrane、EMbase、CNKI、万方以及维普数据库，收集支链氨基酸对创伤患者代谢及预后影响的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，对纳入研究进行质量评价和提取后，采用Rev Man 5.3 统计软件对同质性结果进行合并分析。结果共纳入13项符合标准的随机对照试验相关文献，合计656例患者。Meta分析显示，与平衡氨基酸相比，创伤患者术后给予支链氨基酸能更好地改善氮平衡[MD=7.24，95%CI(5.16，9.32)，P<0.01]，提高总蛋白水平[MD=1.06，95%CI(0.21，1.90)，P=0.01]和白蛋白水平[MD=1.90，95%CI(1.27，2.54)，P<0.01]，减少术后并发症[OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P<0.01]。结论支链氨基酸对创伤患者代谢有着积极的作用，但对预后的影响有待进一步研究证实。

创伤； 支链氨基酸； 营养代谢； 预后

营养支持是创伤患者治疗中的一个重要措施，其中氨基酸的补充是创伤患者营养支持的重点。由于创伤患者应激后机体氨基酸浓度及氨基酸谱发生一系列变化，因此代谢支持的氨基酸类型是否适合机体的需求，将直接影响机体的氨基酸代谢[1-2]。不适宜的氨基酸类型不但不能达到营养支持的目的，反而会引起机体代谢的紊乱。目前相关指南及共识均提出了严重创伤患者体内氨基谱的改变，尤其是支链氨基酸的变化[3-4]。因此，研究严重创伤患者支链氨基酸和平衡氨基酸对其营养支持治疗的作用有重要的意义。

为了客观比较支链氨基酸和平衡氨基酸对创伤患者早期营养代谢的影响，指导临床创伤患者的营养支持，本文对国内、外相关研究进行了收集、整理和Meta分析。

资料与方法

1资料来源

通过计算机网上检索Medline、Cochrane、EMbase、CNKI、万方以及维普数据库，收集国内、外发表的文献，检索时间为2000年1月—2016年12月。中文关键词(或MeSH主题词)：“支链氨基酸”、“创伤”、“营养支持”；英文关键词：“Branched-chain amino acid”、“trauma”、“nutritional support”。通过查阅相关性较强文章的参考文献等方法收集所有相关文献。

2文献筛查

2.1入选标准 (1)临床随机对照试验(RCT)；(2)创伤患者术后给予肠外营养支持治疗；(3)每项研究均应包括支链氨基酸和平衡氨基酸两个对照组；(4)文献中纳入研究患者的一般资料齐全。

2.2排除标准 (1)非随机对照试验；(2)重复发表；(3)研究资料不完整；(4)研究数据错误。

3资料整理与方法学评价

由两位人员通过同一表格进行质量评价和资料提取，然后进行交叉核对整理。对纳入标准的各项文献，采用Cochrane系统评价员手册5.1 版偏倚风险评估标准进行质量评价。对其随机方法、分配隐藏、盲法和退出/失访情况进行评估和分级。根据发生偏倚可能性的高低分为A、B、C三级。其中：(1)完全满足上述评估标准为A级；(2)有1项或1项以上评估标准未描述为B级；(3)有1项或1项以上评估标准的不正确或未使用为C级。

4结局指标

主要指标为患者氮平衡、总蛋白水平和白蛋白水平；次要指标为患者并发症发生率。

5统计学分析

应用Rev Man 5.3统计软件进行分析。计数资

料采用比值比(OR)及其95%可信区间(CI)表示；采用χ2检验纳入研究异质性。若P>0.1，I2<50%，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2≥50%，则采用随机效应模型进行分析；若异质性过大时，则分析异质性来源和原因，并进行亚组分析。

结 果

1研究的基本信息及质量评价

收集相关文献189 篇，通过整理、筛查，剔除不符合纳入标准的文献176篇，最终有1 篇RCT研究文献纳入研究，共计656例患者[5-16]。文献纳入流程见图1。

图1 文献纳入流程图

纳入研究的13项研究[5-16]均为随机对照研究，均采用“随机”方法，部分文献未报道分配隐藏以及盲法情况，所有文献均基于意向性分析，且均有退出和失访报道。纳入研究的基本信息及质量评价见表1。

表1 研究的基本信息及质量评价

2Meta分析结果

2.1氮平衡 10项研究[5-7,9-11,13,15-16]报道了创伤术后支链氨基酸和平衡氨基酸治疗患者的氮平衡，各研究间无异质性(P=0.42，I2=3%)，采用固定效应模型进行统计分析。分析结果显示，支链氨基酸组患者的术后氮平衡显著高于平衡氨基酸组，两组比较差异有统计学意义[MD=7.24，95%CI(5.16，9.32)，P<0.01]。见图2。

2.2血清总白蛋白 11项研究[5-10,12-13,15-16]报道了创伤术后支链氨基酸和平衡氨基酸治疗患者的总蛋白情况，各研究间无异质性(P=0.39，I2=6%)，采用固定效应模型进行统计分析。分析结果显示，与平衡氨基酸组相比，支链氨基酸组患者的总蛋白浓度显著增高，两组比较差异有统计学意义[MD=1.06，95%CI(0.21，1.90)，P=0.01]。见图3。

2.3血清白蛋白 11项研究[5-13,15]报道了创伤术后支链氨基酸和平衡氨基酸治疗患者的白蛋白情况，各研究间无异质性(P=0.30，I2=16%)，采用固定效应模型进行统计分析。分析结果显示，与平衡氨基酸组相比，支链氨基酸组患者的白蛋白浓度显著增高，两组比较差异有统计学意义[MD=1.90，95%CI(1.27，2.54)，P<0.01]。见图4。

2.4并发症 4项研究[8,11,14,16]报道了创伤术后支链氨基酸与平衡氨基酸治疗患者术后并发症发生率，各研究间无异质性(P=0.59，I2=0)，采用固定效应模型进行统计分析。分析结果显示，在并发症发生率比较中，支链氨基酸组的发生率显著低于平衡氨基酸组，两组比较差异有统计学意义[OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P<0.01]。见图5。

2.5发表偏倚 应用漏斗图对主要氮平衡指标进行偏倚分析，如图6可见，漏斗图大致对称，所有点均在95%可信区间内，提示发表偏倚对结果影响的可能性较低。

图2 两组患者氮平衡的Meta分析森林图

图3 两组患者总蛋白浓度的Meta分析森林图

图4 两组患者白蛋白浓度的Meta分析森林图

图5 两组患者并发症的Meta分析森林图

图6 文献发表偏倚评价的漏斗图

讨 论

营养支持是创伤患者治疗中的一个重要措施，尤其是对于手术后存在营养不良风险的严重创伤患者，合理的营养支持不仅能够减轻蛋白质消耗，维持机体重要脏器的结构和功能，更能够降低危重患者的病死率。所以对于创伤患者而言，蛋白质的补充是创伤患者营养支持的重点[1]。但由于创伤患者应激后机体氨基酸浓度及氨基酸谱发生一系列变化，代谢支持的氨基酸类型是否适合机体的需求，将直接影响机体的氨基酸代谢。不适宜的氨基酸类型不但不能达到营养支持的目的，反而会引起机体代谢的紊乱。因此，研究支链氨基酸对严重创伤患者的影响对临床上严重创伤患者的营养支持治疗有着重要的意义[3]。

早在20世纪90年代，国内外创伤专家便开展了对创伤患者氨基酸代谢的研究，尤其个体化的氨基酸配方对创伤患者蛋白质合成代谢的影响。而其中不少研究也提到了支链氨基酸对于创伤患者代谢的作用，但由于纳入人群和研究方法标准的不统一，目前对于支链氨基酸的影响还没有明确的结论。

本文通过搜索国内、国外范围内支链氨基酸在创伤患者应用的文献，纳入符合标准的高质量的随机对照试验13篇，经Meta分析结果显示创伤患者早期给予支链氨基酸能够更好的改善患者氮平衡，提高总蛋白和白蛋白水平，减少术后并发症。

当然，本次Meta分析研究还存在着一定的局限性：(1)隐藏分配组的不确定，这可能直接导致选择性偏倚；(2)对于并发症发生率的影响，纳入的研究病例数量有限，研究质量不高，没有严重程度及相关性的分析，这可能直接导致结果偏倚；(3)未提及对患者预后的影响，尤其是对于患者生存率、住院时间等影响，限制了研究的进一步应用；(4)目前尚缺乏高质量、多中心、大样本的随机对照试验。

因此，期待以后国内外的随机对照试验均能采用统一的临床试验报告标准开展一系列多中心、前瞻性、随机分组，并进行随机方案隐藏，采用盲法研究，全面报道研究结果，尤其是对于创伤患者生存率、住院时间等预后影响的研究，为进一步系统评价提供高质量的证据。

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(本文编辑： 秦 楠)

Effectofbranchedchainaminoacidsonmetabolismandprognosisoftraumaticpatients:Metaanalysis

WUDi1,ZHANGYing1，XIANGJiang-xia2

(1.Deparment of Pharmacy,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China; 2.Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

ObjectiveTo evaluate the metabolic and prognosis effects of branched chain amino acids on traumatic patients,so as to provide evidence-based reference for clinical treatment.MethodsThrough retrieving data from Medline，Cochrane Library,EMbase,CNKI,and Wanfang Database，randomized controlled trials(RCTs)about the effect of branched chain amino acids on metabolism and prognosis of traumatic patients were collected，and meta analysis was conducted by using Rev Man 5.3 statistical software after evaluating the quality of included studies and extracting the data.ResultsA total of 13 RCTs were included，involving 656 patients. Meta analysis showed that the nitrogen balance[MD=7.24，95%CI(5.16，9.32)，P<0.01],level of total protein[MD=1.06，95%CI(0.21，1.90)，P=0.01],level of albumin[MD=1.90，95%CI(1.27，2.54)，P<0.01],and the complication[OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P<0.01]in patients given branched chain amino acid were significantly better than those in patients given balanced amino ascid.ConclusionThe branched chain amino acids may be more suitable and effective for the postoperative traumatic patients on protein metabolism. Due to the limited research about the prognosis effect,more high-quality and large-scale long-term RCTs are required for further validation of the conclusion.

trauma; branched chain amino acid; nutritional metabolism; prognosis

重庆市卫生计生委医学科研课题(2016MSXM078)

400014 重庆，重庆市急救医疗中心药剂科(吴迪，张颖)，创伤外科(向江侠)

张颖，E-mail:23770070@qq.com

1009-4237(2017)07-0662-04

R 459.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.006

2017-01-23；

2017-04-11)