锁定钢板治疗老年性胫骨Pilon骨折

孙克理，程 龙，姜贵宇，王怀斌，隋天奇，袁 志

·短篇论著·

锁定钢板治疗老年性胫骨Pilon骨折

孙克理，程 龙，姜贵宇，王怀斌，隋天奇，袁 志

目的探讨锁定钢板治疗老年胫骨Pilon骨折的方法和疗效。方法回顾性分析锁定钢板内固定治疗11例老年Pilon骨折的临床资料；根据MüllerAO分型：B2型2例，B3型1例，C1型3例， C2型2例，C3型3例； Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例， Ⅲ型4例。11例在无明显手术禁忌情况下，均行开放复位锁定钢板内固定术。结果术后随访13～25个月，平均18个月，骨折均愈合。根据踝关节功能Mazur评价标准：优4例，良5例，可1例，差1例，优良率81.8%。结论根据老年Pilon骨折特点，充分的术前准备，采用合适的内固定治疗，利于早期进行功能锻炼，减少术后并发症的发生，提高老年患者生活质量。

Plion骨折； 锁定钢板； 内固定； 骨质疏松； 老年

Pilon骨折是累及胫距关节面的胫骨远端骨折，多由高能暴力引起，常伴有关节面嵌插及远端松质骨的压缩；是一种治疗棘手、并发症多的关节内骨折。老年患者常伴有骨质疏松症，骨质强度下降,脆性增加[1]，骨折时关节面碎裂严重，骨质压缩、缺损明显；同时基础疾病较多，手术风险较大，使Pilon骨折的复位固定和术后康复更加困难。本研究于2011年12月—2014年6月在第四军医大学西京医院采用锁定钢板共治疗11例老年Pilon骨折患者，取得较好的临床效果。

临床资料

1一般资料

本组男性5例，女性6例；年龄60～76岁，平均66.0岁。致伤原因：道路交通伤7例，重物砸伤2例，扭伤2例。左侧5例，右侧6例；均为闭合性骨折。合并同侧腓骨骨折8例，其他部位骨折3例；合并骨质疏松症9例，糖尿病1例，高血压病3例，冠心病2例。根据MüllerAO分型：B2型2例，B3型1例，C1型3例， C2型2例，C3型3例。Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例， Ⅲ型4例。伤后至手术时间为6h～14d，平均为8.5d。其中急诊手术1例，择期手术10例。7例患者行植骨术，重组合异体骨植骨6例，自体髂骨植骨1例。

2术前准备

患者入院后纠正水电解质紊乱、酸碱平衡，维持生命体征平稳，请相关科室会诊，指导围手术期疾病治疗。对患肢肿胀不明显、软组织条件允许、无明显手术禁忌者，伤后6～8h内行急诊开放复位内固定术。对患肢肿胀明显，有张力性水泡形成者，跟骨牵引、抬高患肢、消肿等处理[2]，嘱患者翻身拍背1次/2h，预防深静脉血栓、压疮和肺部感染，待7～14d，软组织肿胀消退，皮肤干燥后，择期手术。术前复查双下肢动静脉彩超，对于深静脉血栓形成者，放置滤器；行CT扫描，三维重建，利用Mimics软件分析了解骨折情况，模拟固定，便于术中骨折块复位固定。

3手术方法

本组患者在联合麻醉或蛛网膜下腔麻醉下，合并腓骨骨折者，取腓骨后外侧切口，解剖复位后，1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板固定。胫骨远端采用前外侧或前内侧入路，直达骨膜，不做皮下游离，小心剥离骨膜，避免加重骨折块血供的损伤[3]。根据骨折情况，拉开前内侧和(或)前外侧骨折块，显露骨折的中心，直视下以距骨关节面为模具复位胫骨关节面和干骺端骨折[4]。解剖重建后，克氏针临时固定，防止关节面回缩；根据骨折的类型选用胫骨远端前外侧或内侧解剖型锁定钢板固定，较大的游离骨折块可经皮(或不经皮)螺钉固定，术中根据骨质缺损情况予以植骨(见图1)。

a b c d

图1 患者男性，64岁，道路交通伤，诊断为左侧胫骨Pilon骨折，伤后8d行开放复位内固定术。a.术前CT(左侧Pilon骨折);b.术后内固定第1天X线;c.术后6个月X线片；d.术后12个月X线片

4术后处理

术后密切观察患者生命体征，加强陪护，翻身拍背；继续垫高患肢，促进静脉回流，减轻组织肿胀；常规抗生素预防感染，消肿、止疼、预防血栓等治疗。支具保护4～6周，术后1周鼓励患者活动踝关节。3周后扶拐不负重活动；8～12周不完全负重活动，因老年人骨质疏松，不完全负重活动时间应适当延长，根据X线片的复查和随访情况，指导患者逐步进行完全负重功能锻炼。

5评价标准

评价采用Mazur评分系统[5]。结果：优：关节功能评分>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：关节功能评分87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，踝关节活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态正常，需要服用非甾体类抗炎药；差：<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

结 果

本组病例均获得随访，随访时间13～25个月，平均18个月，全部获得骨性愈合，无深部感染。1例2年后发生骨性关节炎；1例糖尿病患者伤口浅层感染，经清创，加强换药，抗生素应用，调整血糖等处理后，4周痊愈。根据Mazur评分系统，手术疗效评价结果为：优4例，良5例，可1例，差1例，优良率81.8%。

讨 论

1老年Pilon骨折特点

老年人常伴有骨质疏松，骨质流失、骨矿物质含量减少，骨小梁结构破坏，骨骼强度下降，脆性增加，因此当老年人遭受轻微外力时极易发生骨折[6]。Pilon骨折多由高能暴力引起，所以较非老年患者，骨折粉碎程度更高，移位更大，解剖标志受损，导致不易解剖复位，固定强度不高。另外老年人常伴有复杂的内科疾病，机体整体状况、耐受手术能力亦较差，相对于非老年患者，手术风险更大，所以手术方式应以简单、操作简便、符合生物力学要求、缩短手术时间为原则[7]。

2治疗要点

2.1手术方法和技巧 老年患者踝部软组织菲薄，血液循环比较差，更易出现伤口问题。术前应充分评估，术中严格清创、消毒，操作轻柔，术中对软组织的保护，是减少术后并发症的有效措施，尽量减少对软组织的牵拉和不必要的剥离，防止出现皮肤坏死、感染[8]。根据骨折类型，选择手术入路，通常内翻畸形时选择内侧支撑钢板，选择内侧切口，外翻畸形时选择外侧钢板固定，选择前外侧入路[9]。合并腓骨骨折时应重视腓骨的解剖重建，其在恢复下肢的稳定性和胫骨复位中起着重要的作用；通过腓骨的复位可将胫骨外侧的关键Chaput结节、Volkman结节复位到正确的位置上。老年人骨质疏松，关节面"天花板"骨折后，压缩或塌陷通常较为严重，关节面应争取解剖复位，复位前可清除关节内积血，以距骨关节面为模具，按照由后向前、由外向内、由远端到近端的顺序进行。后方骨块常常是复位的关键，用克氏针撬拨纠正旋转移位，复位关节面后，用克氏针临时固定，近端压缩骨折块用骨刀撬拨复位，形成的腔隙进行植骨。放置预置钢板，后位骨折块可经皮螺钉固定，最终固定前必须透视复位情况，防止螺钉打入关节腔。老年患者常伴有不同程度的骨质疏松症，特别是老年女性患者，骨质较差，术中操作复位时应轻柔，避免暴力夹持、牵引，内固定放置要尽量一次到位，不要反复更换调整，以免造成二次骨质破坏。

2.2锁定钢板应用优点 老年Pilon骨折患者常伴有不同程度的骨质疏松，骨骼的强度较差，术后易出现螺钉松动、退钉等现象，导致内固定松动，骨折复位丢失，畸形愈合或不愈合，影响手术效果。所以术中应根据骨折的损伤程度，选用合适的内固定。本组对骨折粉碎明显的骨质疏松患者采用锁定钢板固定，锁定钢板固定后形成一体框架结构，每一枚锁定螺钉都可以提供角度稳定性，板钉之间具有较好的铆合力和抗拉力，使之与普通皮质螺钉相比抗拔出和抗扭转能力明显增强，特别适用于骨质疏松的骨质和干骺端松质骨。对于胫骨远端关节面严重粉碎者，李忠桥和李绪武[10]研究锁定钢板治疗Pilon骨折32例，认为锁定钢板能够为骨质疏松骨折提供较好的固定方法。

2.3充分植骨 胫骨远端干骺端为松质骨，Pilon骨折常合并干骺端压缩、骨缺损，尤其伴有骨质疏松症的老年患者，关节面及干骺端粉碎、压缩更明显，骨质缺损更严重。在干骺端的大块骨缺损，尤其靠近关节面处，力学支撑是必需的。可用重新组合异体骨或取自体髂骨填充。有明显骨缺损的患者，可用带双皮质的松质骨作为支撑。通过植骨，增加内固定的咬合点和把持力，增加骨折固定的稳定性，促进成骨和骨折愈合。本组7例患者行植骨术，骨折愈合良好。

2.4抗骨质疏松和内科基础病治疗 术后长期固定可致骨质疏松症发生，更重要的是骨质疏松将直接影响到骨折愈合。对于老年患者，都应常规抗骨质疏松治疗，为骨折的愈合提供充足的基质。临床常用的内科防治方法，如补充钙剂和维生素D，口服阿仑膦酸钠或利塞膦酸盐，利用雌激素或激素替代疗法等[11]；同时加强户外活动，防止钙质流失。老年患者常伴有复杂的内科疾病，心脑血管疾病的发病率较高，机体代偿、调节能力差；长期卧床，易出现深静脉血栓、压疮和肺部感染。术中易出现心脑血管意外，危及生命，导致死亡。所以老年患者应积极治疗基础疾病，请相关科室和麻醉医师会诊，指导围手术期治疗，评估手术风险；同时在排除明显手术禁忌和软组织条件允许后，应尽早安排手术。

2.5术后康复 老年Pilon骨折患者术后应尽量早期活动，晚期负重，并且不完全负重时间要适当延长。按照循序渐进、个体化原则，进行不完全负重活动，防止扭伤、跌倒。因胫骨远端为松质骨，加之老年人常伴有骨质疏松症，为防止关节面塌陷和内固定松动，不完全负重时间应延长，通过应力刺激，促进骨折愈合。完全负重时间应根据X线片复查和随访情况决定。本组1例术后出现骨性关节炎症状，考虑与关节面粉碎较重和骨质疏松相关，给予活血、止疼等对症处理后症状缓解。

对骨质疏松老年Pilon骨折患者，制定科学而完善的术前计划，采用锁定钢板治疗，能提高和恢复患者生活质量，是一种有效的治疗方法。

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[11] 黄淑纾,林华.老年性骨质疏松性骨折的发生与预防[J]. 中国骨质疏松杂志,2012,18(4): 381-386.

(本文编辑： 魏巧姝)

ThetreatmentwithlockingplatefortibiaPilonfracturesoftheelderly

SUNKe-li1,CHENGLong1,JIANGGui-yu1,WANGHuai-bin2,SUITian-qi3,YUANZhi3

(1.71336 Army Hospital of PLA,Anyang,Henan 455000; 2.Department of Orthopaedics,89 Hospital of PLA,Weifang,Shandong 261000,China;3.Department of Orthopaedics,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi’an 710032，China)

ObjectiveTo explore the methods and efficacy with locking plate in the treatment of the senile Pilon fractures.MethodsThis retrospective research related to 11 patients with Pilon fractures treated by locking plate. According to Müller AO classification system,there were 2 cases of type B2,1 case of type B3,3 cases of type C,2 cases of type C2 and 3 cases of type C3. According to Ruedi-Allgower type,there were 2 cases of typeⅠ,5 cases of typeⅡ and 4 cases of typeⅢ. All the patients were treated by using open reduction and locking plate fixation after contraindication was excluded.ResultsAll the patients were followed up from 13 to 25 months (average of 18 months),and all fractures healed. According to the Mazur score system for ankle function,4 patients were excellent,5 were good,1 was fair and 1 was poor. The rate of excellent and good was 81.8%.ConclusionAccording to characteristics of the senile Pilon fracture,sufficient preoperative preparation and appropriate internal fixation could be benificial to early exercise，reduce complications and improve the life quality of the elderly.

Pilon fractures; locking plate; internal fixation； osteoporosis; elderly

455000 河南 安阳，解放军71336部队医院(孙克理，程龙，姜贵宇)； 261000 山东 潍坊，解放军89医院骨科(王怀斌)； 710032 西安，第四军医大学西京医院创伤骨科(隋天奇，袁志)

袁志,E-mail:xjjilinyz@fmmu.edu.cn

1009-4237(2017)09-0698-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.015

2016-11-02；

2016-12-27)