膝关节镜下辅助复位微创内固定手术治疗胫骨平台Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折疗效分析

蔡史健，钟志刚，赵资坚，吴 杰，张荣臻

·短篇论著·

膝关节镜下辅助复位微创内固定手术治疗胫骨平台Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折疗效分析

蔡史健，钟志刚，赵资坚，吴 杰，张荣臻

目的探讨膝关节镜下辅助复位微创内固定手术治疗胫骨平台Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折的疗效。方法选取广东省汕头市第二人民医院2013年1月—2015年11月收治的胫骨平台Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折患者60例，其中男性44例，女性16例；年龄20～70岁，平均45.0岁。致伤原因：道路交通伤24例，坠落伤19例，重物砸伤17例。根据随机数字表法将其分为观察组和对照组各30例，观察组行膝关节镜下辅助复位微创内固定术，对照组行传统切开复位内固定术，术后随访12～20个月，平均15.5个月。比较两组术中及术后一般资料、术后胫骨平台解剖学参数、Rasmussen复位解剖学评分及膝关节美国特种外科医院(HSS)评分。结果观察组术中出血量(107.7±12.29)mL和骨折愈合时间(26.7±1.94)周，均低于对照组的(137.8±21.16)mL和(30.7±2.63)周，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6、12个月两组胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角和Rasmussen复位解剖学评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3、6、12个月观察组HSS评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。至末次随访，两组手术效果差异无统计学意义(P>0.05)。结论相比传统切开复位内固定治疗胫骨平台Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折，膝关节镜下辅助复位微创内固定术对软组织损伤小，更利于骨折愈合及术后膝关节功能恢复，值得临床推广。

胫骨平台骨折； 内固定； 膝关节镜； 微创

随着交通伤及工伤数量的增多，胫骨平台骨折的发病率随之上升。胫骨平台骨折形态多样、分型复杂，作为关节内骨折，治疗的首要原则即最大程度恢复关节面的平整度[1]。在Schatzker分型中，Ⅰ-Ⅲ型为仅累及外侧平台的简单骨折，手术效果好，随着微创技术的开展，采用关节镜手术治疗胫骨平台骨折成为现代微创外科的发展方向[2]。本研究自2013年起将膝关节镜下辅助复位微创内固定术应用于胫骨平台Ⅰ-Ⅲ型骨折，旨在比较其与传统切开复位内固定的疗效及安全性。

临床资料

1一般资料

选取2013年1月—2015年11月手术治疗的胫骨平台骨折患者60例，其中男性44例，女性16例；年龄20～70岁，平均45.0岁。致伤原因：道路交通伤24例，坠落伤19例，重物砸伤17例。受伤至手术时间3～14d，平均6.4d。纳入标准：(1)年龄≤70岁；(2)临床体征结合影像学检查确诊为胫骨平台SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折，手法复位不良；(3)新鲜闭合性骨折；(4)入院时生命体征稳定，未合并胸部创伤及腹部脏器损伤；(5)随访时间>12个月。排除标准：(1)合并骨肿瘤、先天性成骨不全或甲状旁腺功能亢进等可引发病理性骨折的疾病；(2)合并神经损伤或骨筋膜间室综合征者；(3)合并严重高血压、糖尿病及重要器官功能不全等内科慢性疾病；(4)合并神经精神类疾病或无法完成随访者。根据随机数字表法将其分为观察组(膝关节镜下辅助复位微创内固定术)和对照组(传统切开复位内固定术)各30例，所有患者对本次研究知情并签署同意书。

2方法

2.1术前治疗 患者于入院后抬高患肢，石膏固定，给予冰敷、抗炎等对症处理，术前完善辅助检查，合并症请相关科室会诊，待肿胀消退后行手术。

2.2手术方法 患者取漂浮体位，硬膜外麻醉或全麻插管，常规消毒铺单，大腿根部上止血带。观察组：关节镜入口选择膝关节前外侧，膝关节间隙上方2cm处。生理盐水灌洗膝关节，将关节内积血和碎骨片清理干净，检查有无合并半月板和前后交叉韧带损伤，明确平台关节面损伤的位置、面积及塌陷程度。对骨折块较大、塌陷程度较轻的患者用克氏针将塌陷的骨块撬拨复位，C型臂X线机观察复位满意后用经皮克氏针钻孔，拉力螺钉或空心钉固定。对于塌陷程度重、直接撬拨复位难度大的Schatzker Ⅲ骨折患者，可于胫骨平台下1.5cm处作纵行小切口，在胫骨平台皮质骨折线处开窗进入平台下将塌陷的平台复位，而后用克氏针作临时固定，骨质缺损部位采用自体对侧髂骨或人工骨填塞，拉力螺钉固定，若合并半月板或韧带损伤则作相应修补处理。再次检查关节面是否平整，确认无残留碎骨块后大量生理盐水冲洗关节腔，逐层缝合切口。对照组：取前外侧切口，暴露外侧平台关节面后直视下通过撬拨复位保持关节面平整，用克氏针临时固定。骨质缺损部位取人工骨或自体骨填充，C型臂X线机观察复位满意后用螺丝钉或钢板进行固定，后续操作同观察组。

2.3术后处理 术后抬高患肢并给予抗生素2d，切口隔日换药。术后48h在医生指导下进行膝关节屈伸运动，6周后进行患肢部分负重训练。X线片提示骨折愈合后进行完全负重训练。

3观察指标

(1)患者一般资料，包括：性别、年龄、致伤原因、受伤部位、Schatzker分型及受伤至手术时间；(2)手术相关指标，包括：切口长度手术时间及术中出血量；(3)随访时间和骨折愈合时间(以X线片下骨折线消失为准)；(4)术后3、6、12个月时胫骨平台解剖学参数骨平台内翻角(TPA)和胫骨平台后侧倾斜角(PS)、Rasmussen复位解剖学评分及膝关节HSS评分[3-4]。

4评价标准

根据末次随访时膝关节HSS分数评价手术效果，≥85分为优；70～84分为良；60～69分为中，≤59分为差[5]。

5统计学分析

结 果

1两组一般资料比较

两组性别比、年龄、致伤原因、受伤部位、Schatzker分型及受伤至手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2两组治疗情况比较

所有患者顺利完成手术并获得电话追踪随访，随访时间12～20个月，平均15.5个月。两组切口长度、手术时间和随访时间差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3两组术后胫骨平台解剖学参数及Rasmussen复位解剖学评分比较

术后3、6、12个月两组TPA、PS和Rasmussen复位解剖学评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4两组术后膝关节HSS评分及手术效果比较

术后3、6、12个月观察组HSS评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。至末次随访，两组手术效果差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、5。

典型病例见图1。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗一般情况比较

表3 两组术后胫骨平台解剖学参数及Rasmussen复位解剖学评分比较

表4 两组术后膝关节HSS评分比较

a b

图1 患者女性，56岁，交通事故致右侧胫骨平台SchatzkerII型骨折，采取膝关节镜下辅助复位微创内固定术，手术顺利，术后无并发症。至末次随访，手术效果为优。a.术前X线片正位示右侧胫骨外侧平台关节面劈裂、塌陷;b.术后6个月X线正位片示内固定稳定，骨折愈合良好

讨 论

胫骨平台骨折多为高能量创伤导致，骨折粉碎程度高，手术治疗的首要目的是恢复下肢正常力线及膝关节稳定性，同时尽可能使关节面获得平整的解剖复位[6]。目前切开复位内固定治疗胫骨平台骨折疗效显著，但膝关节周围软组织薄弱，血运易受干扰，腘窝血管神经结构复杂，容易损伤。手术治疗不仅要获得骨折的解剖复位和坚强内固定，还应尽量减少软组织损伤，避免神经血管损伤。同时不增加手术切口软组织损伤、感染、坏死的风险是手术成功的关键[7]。随着微创技术的开展，采用关节镜手术治疗胫骨平台骨折成为现代微创外科的发展方向，与直视下手术相比，其主要具有以下优势：(1)可以清晰地观察骨折的形态，对平台塌陷的程度、面积，以及合并韧带、半月板等结构损伤情况进行正确判断；(2)基于微创理念，关节镜下操作对组织创伤小，利于患者早期进行膝关节功能锻炼，降低了发生关节僵硬、粘连的概率；(3)可观察到传统切开复位时肉眼无法看见的区域，以及X线片、CT及MRI检查无法显示的关节内结构损伤，大大降低了误诊率；(4)关节镜对内固定物的安置起监视作用，可减少术中C型臂X线机的使用次数[8-9]。

从本次研究的结果来看，观察组术中出血量和骨折愈合时间均低于对照组(P<0.05)。术后3、6、12个月两组TPA、PS和Rasmussen复位解剖学评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3、6、12个月观察组HSS评分均高于对照组(P<0.05)，与邵玲娃等[10]的结果一致，充分证实了膝关节镜下辅助复位微创内固定术的疗效。从本次研究的手术过程中，笔者总结出以下四点：(1)关节镜下操作需用无菌生理盐水持续冲洗关节腔，以去除其中的积血、碎骨块等，但仍要注意液体的压力及总量，两者过高均可能引起小腿骨筋膜室综合征的发生；(2)为了避免小腿骨筋膜室综合征的发生，可以在骨折部位的干骺端作小切口引流，或术中留置关节穿刺针头进行排液；(3)虽然膝关节镜可较清晰地观察骨折形态，但术前反复对照影像学资料可以使术者做到心中有数，避免遗漏；(4)若关节镜下发现合并有神经、血管损伤，应考虑改为切开复位内固定。然而膝关节镜下操作仍具有一定局限性，主要表现为视野受限，有时需要结合全面的影像学资料方能对骨折作出评估，尤其是干骺端的损伤情况。同时对于SchatzkerIV型以及累及后柱的复杂胫骨平台骨折，仅靠关节镜技术无法彻底进行处理。

综上所述，相比传统切开复位内固定治疗胫骨平台Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折，膝关节镜下辅助复位微创内固定术对软组织损伤小，更利于骨折愈合及术后膝关节功能恢复，值得临床推广。

[1] 汪志芳，李丹勇，郭健行，等.关节镜辅助下空心钉微创内固定治疗Schatzker I～IV型胫骨平台骨折26例疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014,29(8)：831-832.

[2] 曾智敏，陶崑，凌晶，等.关节镜辅助下微创内固定治疗SchatzkerIII型胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013,28(2)：165-166.

[3] 傅俊伟，陈卓，吴俊彪，等.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折48例[J].中国骨与关节损伤杂志，2014,29(12)：1271-1272.

[4] Yu GR,Liu YP.Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty[J]. J Orthop Trauma,2011,25(7):83-85.

[5] 王洁颖，任龙喜.关节镜辅助下微创治疗低能量胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011,26(4)：372-373.

[6] 于桂泳，李煜，尚洪涛，等.关节镜辅助下微创治疗简单胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013,28(5)：94-95.

[7] 刘宇，王静成，施晓明，等.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折35例疗效分析[J].实用临床医药杂志，2011,15(1)：79-81.

[8] 赵喜滨，徐万龙，孙俊刚，等.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国医药导刊，2013,15(6)：967-968.

[9] 王烨，朱浩明，金磊，等.胫骨平台骨折的前路微创手术治疗与常规手术方式的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2014,29(1)：79-80.

[10] 邵玲娃，周胜虎，许成志，等.膝关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2014,29(12)：1269-1270.

(本文编辑： 郭 卫)

EffectofminimallyinvasiveinternalfixationunderkneearthroscopyintreatmentoftypeⅠ-Ⅲtibialplateaufracture

CAIShi-jian,ZHONGZhi-gang,ZHAOZi-jian,WUJie,ZHANGRong-zhen

(Department of Orthopaedics，Second People’s Hospital of Shantou，Guangdong 515011,China)

ObjectiveTo explore the effect of minimally invasive internal fixation under knee arthroscopy in treatment of type Ⅰ-Ⅲ tibial plateau fracture.MethodsSixty patients with Ⅰ-Ⅲ tibial plateau fracture treated in our hospital from Jan.2013 to Nov.2015 were selected. There were 44 males and 16 females,with an average of 45.0 years(range,20-70 years old). There were 24 cases of road traffic accident injury,19 cases of falling injury and 17 cases of heavy-objects hitting injury. They were divided into observation group (30 cases) and control group (30 cases) according to random number table method. The observation group was given minimally invasive internal fixation under knee arthroscopy and the control group was given traditional open reduction and internal fixation. The clinical data was compared between the two groups.ResultsThe blood loss and fracture healing time of the observation group was (107.7±12.29)mL,(26.7±1.94) weeks,respectively,which were less than those of the control group((137.8±21.16)mL,(30.7±2.63)weeks,P<0.05). There was no significant difference in tibial plateau-tibial shaft angle,posterior slope and Rasmussen anatomical scores at 3,6 and 12 months after operations between two groups(P>0.05). The HSS scores of the observation group were higher than those of the control group at 3,6 and 12 months after operations(P<0.05). At the last follow-up,there was no significant difference in the operation effect between two groups(P>0.05).ConclusionAs for type Ⅰ-Ⅲ tibial plateau fracture,compared with traditional open reduction and internal fixation,minimally invasive internal fixation under knee arthroscopy has advantages of less damage to the soft tissue and better knee function recovery.

tibial plateau fracture; internal fixation; knee arthroscopy; minimally invasive

515011 广东，汕头市第二人民医院骨外科

1009-4237(2017)09-0694-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.014

2017-01-03；

2017-02-10)