应用不同类型引流装置治疗创伤后肠瘘的对比研究

尚丽明，唐华民，李仕来，郭 雅，彭民浩

·论 著·

应用不同类型引流装置治疗创伤后肠瘘的对比研究

尚丽明，唐华民，李仕来，郭 雅，彭民浩

目的观察和评价采用不同类型引流装置治疗肠瘘的临床效果。方法回顾性分析2012年1月—2016年12月广西医科大学第一附属医院肝胆外科收治的63例创伤性及医源性肠瘘患者，其中男性38例，女性25例;年龄20～78岁，平均48岁。对采用普通引流管(A组)、VSD管(B组)、双套管冲洗引流管(C组)患者的临床资料及治疗效果进行比较。结果B组引流管留置时间(25.6±7.8)d短于A组引流管留置时间(34.5±12.8)d；C组应用抗生素时间为(15.9±7.9)d，较A组(22.1±13.2)d使用抗生素时间短；C组平均住院日(32.0±14.9)d、恢复肠内营养时间(5.1±3.0)d、引流管留置时间(24.5±5.8)d均短于A组(32.0±14.9)d、(5.1±3.0)d、(24.5±5.8)d(P<0.05)。结论相对于普通引流管，双套管引流和VSD管在治疗肠瘘时，更能充分发挥外科引流新技术的优势，能减少患者痛苦，提高治疗效果，缩短住院时间，减少治疗费用。

腹部损伤； 肠瘘； 负压封闭引流； 手术

创伤后及医源性肠瘘是普通外科及创伤外科常见而又严重的合并症，发生后若不及时采取治疗措施，容易引发感染，严重者甚至导致死亡[1]。近年来，由于合理营养支持、选择恰当的确定性手术干预及引流技术的改进，创伤后肠瘘的治愈率不断提高[2]。回顾性分析广西医科大学第一附属医院肝胆外科2012年1月—2016年12月收治的创伤后肠瘘患者共63例，分析不同类型引流管治疗。

临床资料

1一般资料

本组纳入创伤后肠瘘患者63例，其中男性38例，女性25例；年龄20～78岁，平均48岁。致伤原因：道路交通伤33例，高处坠落伤7例，锐器刺伤8例，手术或内镜损伤15例(外科手术后肠瘘11例，ERCP术后肠瘘4例)。根据采用的引流管类型分为3组：A组为普通引流管组(18例)、B组为负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)管组(13例)，C组为冲洗引流双套管组(32例)。

2引流方法

A组(普通引流管组):彻底清创后并用生理盐水将创面冲净，放置普通引流管，引出皮肤并丝线固定于腹壁，接引流袋，挤压法保持引流管通畅。B组(VSD管组):彻底清创，冲洗创面，根据引流创面的深度修剪并置入VSD敷料，生物膜封闭，术后用负压吸引，维持负压在-60～-100mmHg。必要时持续生理盐水冲洗，由填充敷料内另一根硅胶引流管引入，防止敷料内小孔和引流管堵塞。C组(双腔冲洗引流管组):双腔冲洗引流管接生理盐水持续滴灌或冲洗，双套管吸引管接负压持续负压吸引，根据引流物性质及数量及时调整双套管位置及冲洗速度，确保持续引流效果。

3治疗经过

治疗期间根据患者全身状况、肠道功能情况，在适当的时机选择肠外营养(PN)和肠内营养(EN)，根据生理需要量和丢失量补充水电解质维持其平衡，根据药敏试验结果给予抗生素治疗控制感染。

4统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。不同组别创伤后肠瘘患者基线资料、并发症总体均数及发生率分析采用单因素方差分析和卡方检验，经方差齐性分析，组间样本均数多重比较采用LSD-t检验(方差齐)或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

通过分析不同组别创伤后肠瘘患者基线资料及并发症，并未发现各组间差异存在显著统计学意义，即在比较各组的预后时，各组间病例不存在明显的选择性偏倚，见表1。利用单因素方差分析不同引流管组处理的创伤后肠瘘患者临床资料结果(表2)：组间应用抗生素时间、平均住院日、恢复肠内营养时间、引流管留置时间总体均数存在差异。经方差齐性分析，各组样本方差均齐。LSD-t检验结果(表2)显示：B组(VSD组)引流管留置时间短于A组(普通引流管)引流管留置时间；C组(双套管组)应用抗生素时间为(15.9±7.9)d，较A组[普通引流管，(22.1±13.2)d]使用抗生素时间短，并且使用双套管治疗创伤后肠瘘患者(C组)平均住院日、恢复肠内营养时间、引流管留置时间均短于普通引流管处理组(A组)(P<0.05)。3组使用不同引流管处理的创伤后肠瘘患者术后排气时间及首次下床时间差异无统计学意义，且B组与C组在创伤后肠瘘患者住院临床处理及术后恢复差异无统计学意义。

表1 不同组别创伤后肠瘘患者基线资料及并发症分析(n)

表2 不同组别创伤后肠瘘临床资料分析(d)

讨 论

肠瘘是多种疾病和损伤引起的一种复杂的并发症，常常在原发病的基础上又出现新的病理生理学改变，其治疗一直较为棘手，而术后肠瘘占所有肠瘘的75%～85%[3]。对于外科手术及内镜术后出现的肠瘘，充分有效的引流是其治疗措施中的关键环节[4]，引流效果的好坏甚至可以决定治疗的成败。

目前常用引流方式为普通引流管、VSD负压引流管及双腔冲洗引流管。传统的腹腔引流管放置简单，在预防性引流时最为常用；但其属于被动引流，在需要治疗性引流时引流效果有限，并且暴露出易堵管、引流效果差等缺点，往往不能达到治疗性引流的要求。VSD是利用聚乙烯醇泡沫或聚氨酯泡沫材料充当引流管与被引流区之间的中介，提供主动引流动力，将开放性创面转为闭合创面，是一种比较高效的引流方法[5]；在腹部手术多应用于胆管损伤、高位肠瘘、重症胰腺炎或胰腺损伤[6]；接负压持续引流，避免胆汁、肠液和胰液流至腹腔内其他部位，防止发生腹膜炎且有利于感染局限；而其应用在结肠瘘的治疗上，由于黏液或食物残渣常无法经泡沫引流故引流效果较差。双腔冲洗引流管引流效果可靠、彻底，引流管一般放在瘘口处，若腹腔炎症水肿严重找不到瘘口则可将其置于可疑处。加强抗感染，瘘口皮肤予以氧化锌软膏保护，维护器官功能，维持水、电解质平衡，合理营养支持等治疗。维持滴入灌洗液，可较长时间地保持良好地引流效果，而且可以对瘘管进行持续冲洗，效果较好，是目前广为认同的治疗肠瘘最有效的引流方法[7]。本组资料表明，C组(双套管组)应用抗生素时间为(15.9±7.9)d，较A组[普通引流管，(22.1±13.2)d]使用抗生素时间短，说明有效的引流有利于感染的控制。根据采用VSD治疗肠外瘘患者的经验，认为该技术应用于肠外瘘治疗较之现有方法具有以下优点：引流的高效性，加快创面愈合速度，便于观察、护理，能有效保护瘘口旁皮肤[6，8]。

肠瘘吸引的目的是引流肠液、脓液和坏死组织，减少对瘘管和瘘口的进一步侵蚀，使瘘口瘘管缩小以便于封堵或者自愈。术后发生可疑肠瘘时，以往常用置管方法为诊断性腹腔穿刺后应用导管导丝技术放置引流管；近年来，超声、CT 及放射介入引导的精准穿刺置管引流在临床得到广泛应用，其最主要的优点是对于瘘口周围积液与感染灶精确引流，避免了外科手术大的手术切口，准确地放置引流管于最佳的位置。但超声引导穿刺一般引流管较细，引流量小，并且容易堵塞，有时也易发生穿刺的误伤[9]。引流管应放在较低位置，便于通畅引流；充分利用体位、重力以及负压引流，同时方便换药处理，便于观察；引流管要短且直，引流装置不能扭曲或受压等。同时也应注意，过长时间的放置引流管本身也有一定概率刺激肠壁引起肠瘘。本组资料显示，VSD组引流管留置时间短于普通引流管组患者留置时间，应选择恰当的引流管，放置在吻合口周围，不宜直接接触，并尽早拔除。

本组资料中，部分患者是基层医院发生肠瘘后转至本中心,存在一定的医疗纠纷隐患；许多基层医生遇到这类复杂并发症的机会较少且缺乏应对经验，在治疗方式的选择上往往顾此失彼[10]。使用双套管治疗肠瘘患者(C组)平均住院日、恢复肠内营养时间、引流管留置时间均短于普通引流管处理组(A组)(P<0.05)。VSD引流管组和双套管引流组在平均住院日、恢复肠内营养时间、引流管留置时间无明显差异,说明VSD引流管和双套管引流在治疗肠瘘时，能充分发挥外科引流新技术的优势，能减少患者痛苦，提高治疗效果，缩短住院时间，减少治疗费用。

综上所述，有效的腹腔引流是治疗肠瘘的重要手段，而选择恰当的引流种类、合理地放置引流管位置、根据引流情况及时调整引流管位置是治愈肠瘘的关键因素。有经验的普通外科医师应根据实际情况制定个体化的引流方案，促进患者早日康复。

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(本文编辑： 秦 楠)

Tocomparethetreatmentofintestinalfistulabyusingdifferenttypesofdrainagedevices

SHANGLi-ming1,TANGHua-min2,LIShi-lai3,GUOYa1,PENGMin-hao1

(1.Department of Hepatobiliary Surgery,First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021,China; 2.Department of Emergency Surgery,Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning530021,China;3.Department of Emergency Surgery,First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021,China)

ObjectiveTo observe and evaluate the clinical effect of intestinal fistula after treating with different types of drainage devices.MethodsData of 63 cases of intestinal fistula who were admitted into our hospital from Jan. 2012 to Dec.2016 was retrospectively analyzed. There were 38 males and 25 females,with a mean age of 48 years (range,20 to 78 years). Patients were divided into three groups: group A,using ordinary plasma drainage tube,group B,using VSD negative pressure drainage;group C,using double pipe flushing drainage tube. The clinical data and therapeutic effect were compared among three groups.ResultsThe drainage tube indwelling time of group B ((25.6±7.8)d) was shorter than that of group A ((34.5±12.8)d); the antibiotics application time of group C ((15.9±7.9) d) was shorter than that of group A ((22.1 ±13.2) d); the average hospitalization,the recovery time of enteral nutrition and the drainage tube indwelling time in group C was (32.0±14.9)d,(5.1±3.0)d,(24.5±5.8)d ,respectively,which were shorter than those of group A ((32.0±14.9)d,(5.1±3.0)d,(24.5±5.8)d,P<0.05).ConclusionDouble pipe flushing drainage is an effective means for treatment of intestinal fistula. It is more efficient in pain relief,treatment improvement,hospital stay redcution and cost reduction.

abdominal injury； intestinal fistula； vacuum sealing drainage； surgery

国家自然科学基金(81660327)；广西急诊与医学救援人才小高地资助项目(GXJZ201501)；广西卫计委自筹课题Z2012072

530021 南宁，广西医科大学第一附属医院肝胆外科(尚丽明，郭雅，彭民浩),急诊外科(李仕来)； 530021 南宁，广西医科大学第二附属医院急诊外科(唐华民)

郭雅，E-mail: guoya2000@medmail.com.cn

1009-4237(2017)09-0654-03

R 656.7

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.004

2017-06-27)