锁定钢板内固定与人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的Meta分析

陈豪杰，施慧峰，王 嘉，于荣华，王 奕，唐献忠，梁朝革

·论 著·

锁定钢板内固定与人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的Meta分析

陈豪杰，施慧峰，王 嘉，于荣华，王 奕，唐献忠，梁朝革

目的系统评价切开复位锁定钢板内固定和人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的疗效差异。方法计算机检索Cochrane图书馆、Ovid、Pubmed、Oalib、中国生物医学文献、维普全文等数据库，检索1990—2013年的有关锁定钢板切开复位内固定和人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的文献资料。比较两者的Constant-Murley评分、并发症及二次手术率。对数据进行异质性检验，用Meta分析方法进行数据处理，估计相对危险度及其95%CI和标准均数差及其95%CI。结果共纳入10个队列研究(579例)进行研究，结果显示锁定钢板内固定与人工肱骨头置换在Constant-Murley评分[标准均数差(SMD)=0.67;95%CI(0.23,1.1);P=0.003]和二次手术率[RR=2.90;95% CI(1.69,4.99);P=0.0001]方面的差异有统计学意义，在并发症方面两者无统计学意义[RR=1.51;95% CI(0.98,2.31);P=0.06]。结论与人工肱骨头置换相比，锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折可获得更好的功能，但二次手术率较高。

肱骨近端骨折； 锁定钢板； 内固定； 人工肱骨头; 置换； Meta分析

肱骨近端骨折是最常见的骨折类型之一，在所有成人骨折中约占6%[1]。在老年患者中，其发病率仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折。类似像股骨颈骨折，肱骨近端骨折已经成为一个公共健康问题[2]。肱骨近端骨折的治疗方法多，从非手术治疗到肱骨头置换或反肩关节置换以及各种内固定手术。然而迄今为止仅开展了很少相关的随机临床试验，一系列已报道的系统回顾[3]也不能提供有助于临床决断的证据。一些系统回顾从研究初次肱骨头置换治疗三、四部分骨折的文献中分析数据，得出的结论是没有强有力的科学证据支持早期肱骨头置换的优越性[4]。锁定钢板技术的发展改变了以往对于老年肱骨近端复杂骨折束手无策的境况[5],一些回顾性分析及临床研究的学者推荐使用锁定钢板治疗四部分骨折或AO/OTA C型骨折[6]。目前还没有一种有价值的、科学的依据证明对于复杂肱骨近端骨折哪一种治疗是最好的。本研究对锁定钢板切开复位内固定与人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折的不同结果进行系统评价。

资料与方法

1检索策略

以“proximal humeral fracture”、“shoulder fracture”、“locking plate” 、“angular stability plate”、“PHILOS plate”、“locking compression plate”、“arthroplasty”、“hemiarthroplasty”、“treatment outcome”和“肱骨近端骨折”、“锁定钢板”、“内固定”、“人工肱骨头置换”等主题词联合检索Cochrane图书馆、Ovid、Pubmed、中国生物医学文献、中国期刊全文和维普全文等数据库。检索时间为1990—2013年，收集并筛选出人工肱骨头置换与锁定钢板内固定比较治疗成人肱骨近端骨折的随机对照/半随机对照/非随机对照试验。

2文献纳入和排除标准

2.1纳入标准 (1)国内外关于锁定钢板切开复位内固定与人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折的对照研究，包括随机对照试验、病例对照研究、队列研究(Ⅲ级及Ⅲ级以上证据)，不设语种和研究地域限制。(2)60岁以上老年肱骨近端骨折的患者，使用Neer分类系统[7]，为肱骨近端3、4部分骨折或伴脱位，允许包括头劈裂或解剖颈骨折的2部分骨折，不分性别、种族、国籍。(3)每组病例至少10例。(4)至少进行6个月的随访，以Constant-Murley评分、并发症、二次手术率作为结果评价内容。

2.2排除标准 排除病理性骨折、非肱骨近端多发性骨折、陈旧性骨折、非初次手术患者、行张力带、克氏针、髓内钉、三叶草钢板等非锁定钢板内固定的患者、反肩关节置换、关节成形、不能提取有效数据的以及Ⅳ级Ⅴ级证据的文献。

3数据提取

由2名评价者独立根据预定的纳入及排除标准筛选文献、进行质量评价和资料提取，如存在分歧则通过讨论或征求第三方意见解决。数据内容包括作者、发表年份、研究类型/证据水平、病例数、分型、平均年龄、随访时间、国家等。有效性评价指标：Constant-Murley评分(平均分，标准差)；安全性评价指标：并发症(术后感染、血肿，异位骨化，骨折复位不良，大结节不愈合、吸收、脱位，假体松动、脱位，螺钉松动、穿出，钢板断裂，肩关节疼痛，肩峰下撞击，肱骨头缺血坏死，假体高度水平等)，二次手术率(包括术后感染的清创、各种并发症导致的内固定取出、关节镜粘连松解手术以及疼痛、肱骨头坏死等导致的肱骨头置换术)。

4统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5．2软件进行统计分析。

4.1效应量选择 将所有的并发症及二次手术率作为二分类变量进行分析，将Constant-Murley评分按照连续性变量进行分析。若结果测量指标为二分类变量，予采用相对危险度(relative risk，RR)作为疗效分析的统计量，并以95%CI(confidence interval，CI)表示；连续性变量则采用标准均数差(standerd mean difference，SMD)及其95%CI表示。如连续性变量数据为均数或中位数和范围，联系原文作者要求原始数据或真实的均数和标准差，如无法获得，使用Hozo等[8]描述的方法进行数据计算。

4.2异质性检验 运用Meta分析方法进行异质性检验。以α=0．05为检验水准。P<0．05时，说明研究间存在异质性。

4.3Meta分析 当研究间无统计学异质性时(P>0．05)，采用固定效应模型分析，如存在统计学异质性(P<0．05)，则采用随机效应模型。二分类变量采用Mantel-Haenszel法，连续性变量采用Inverse Variance法。

5方法学质量评价

按照Wells等[9]的Newcastle-Ottawa quality assessment Scale(NOS)对每篇符合纳入标准的文献进行方法学质量质量评价，并认定大于5★为入选标准。

6发表偏倚的评估

本研究采用Begg检验[10]和Egger检验[11]进行发表偏倚的评估,采用STATA 12.0软件。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1文献检索结果

经检索并筛选，最终纳入10个锁定钢板与肱骨头置换治疗的队列研究[12-21]。发表时间为2007—2013年。见表1、2。

2纳入研究的方法学质量评价

10个队列研究用NOS进行方法学质量评价，其中6★2篇，7★3篇，9★5篇。见表3。

表1 一般资料

注：HA：人工肱骨头置换；LPF：锁定钢板内固定

表2 核心数据资料

注：HA：人工肱骨头置换;LPF：锁定钢板内固定。*为使用Hozo等描述的方法进行数据计算所得

表3 纳入各研究的方法学质量评价

*评价标准为>12个月，**评价标准为随访率>80%

3发表偏倚的评估

Begg检验(P=0.929)和Egger检验(P=0.848)均提示发表偏倚影响较小。

4Meta分析结果

10个队列研究共513例进行Constant-Murley评分的研究，由于异质性较大(P<0.00001),笔者使用随机效应模型，Meta分析结果显示在术后Constant-Murley评分方面锁定钢板内固定与人工肱骨头置换差异有统计学意义[SMD=0.67;95%CI(0.23,1.1);P=0.003;I2=81%]，见图1，锁定钢板内固定更具有优势。笔者又根据不同地域进行亚组分析，结果发现欧洲亚组异质性较大(P=0.003)，在术后Constant-Murley评分方面锁定钢板内固定与人工肱骨头置换差异无统计学意义[SMD=1.08;95% CI(0.17,1.99);P=0.02;I2=81%]。亚洲美洲亚组无统计学异质性(P值分别为0.17和0.89)，但亚洲亚组两者无统计学差异[SMD=0.05;95%CI(-0.37,0.46);P=0.82;I2=40%]，美洲亚组锁定钢板内固定术后Constant-Murley评分优于人工肱骨头置换[SMD=1.00;95% CI(0.66,1.34);P<0.00001;I2=0%]，见图2。

10个队列研究共579例进行并发症的比较，Meta分析结果显示在术后并发症方面锁定钢板内固定与人工肱骨头置换差异无统计学意义[RR=1.51;95%CI(0.98,2.31);P=0.06;I2=49%]，见图3。5个队列研究共375例进行二次手术率的比较，Meta分析结果显示在术后二次手术率方面锁定钢板内固定与人工肱骨头置换差异有统计学意义[RR=2.90;95%CI(1.69,4.99);P=0.0001;I2=52%]，见图4。

注：HA为人工肱骨头置换，LPF为锁定钢板内固定

注：HA为人工肱骨头置换，LPF为锁定钢板内固定

注：HA为人工肱骨头置换，LPF为锁定钢板内固定

注：HA为人工肱骨头置换，LPF为锁定钢板内固定

讨 论

功能恢复是骨折的一个重要临床评价标准，而Constant-Murley评分是目前国际上使用较为广泛的肩关节临床评价标准[22]。这种评分的使用有助于感知结果的多样性。特别是评价力量和活动范围已经引起对于评价标准和潜在的无观察者偏倚的检查者的缺失的关注。国外早期文献[23]报道正常人群的Constant-Murley评分在60岁以上女性患者中是69～70分，在60岁以上男性患者中是75～83分。与人工肱骨头置换组相比，锁定钢板组术后的Constant-Murley评分更接近同年龄同性别的人群。笔者运用Meta分析的方法对10篇入选文献进行研究，结果提示术后功能评价方面锁定钢板治疗更具优势，文献具有异质性(Q=47.85，P<0.00001)，因此，笔者对所选文献按发表地域分为欧洲、亚洲、美洲三个亚组进行分析，结果提示亚洲、美洲组均无异质性，而欧洲文献有异质性，Constant-Murley评分的优劣在亚洲无统计学意义，在欧洲、美洲有统计学意义，倾向于锁定钢板组。提示异质性可能与不同地域、不同种族、不同的手术技术水平、不同的术后康复训练有关，或者可能存在其他并未测试的变量影响总的治疗结果。

并发症发生比例在每篇文献中报道不一。Meta分析后笔者的结论是锁定钢板内固定与肱骨头置换没有明显差异，当然这一结论的得出是相当谨慎的。因为P值为0.06，离标准0.05很接近，多入选一篇文献或减少一篇文献就有可能改变结果。Robert等[24]所作的系统回顾显示锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的并发症发生率为33%(除外内翻畸形)，包括肱骨头缺血坏死、螺钉切出、肩峰下撞击、感染等。笔者所选文献的并发症发生率为32%，与之相近。Fialka等[25]报道人工股骨头置换术的常见并发症为大结节骨折不愈合或畸形愈合，并且认为准确的大结节位置及大结节在骨与骨界面的愈合是决定假体置换功能结果的最重要原因。

Meta分析结果中与Constant-Murley评分相反的是二次手术率，锁定钢板组为22.2%，高于人工肱骨头置换组的8.47%[RR=2.90;95%CI(1.69，4.99);P=0.0001;I2=52%]，主要发生在非中文语系的文献中。Thanasas等[26]系统回顾分析显示锁定钢板治疗肱骨近端骨折的二次手术率为13.7%,二次手术的原因主要为复位丢失和螺钉切出、肱骨头缺血坏死、内植物失败、深部感染、骨折不愈合。手术的主要原因与笔者所选文献相似。近期的研究[27]报道很低的二次手术率，认为创伤后的神经失能和大结节与肱骨头的距离明显影响功能结果。可能与手术技术的提高有关，但也有可能与随访时间长短有一定关系。

虽然并发症是导致二次手术的原因，但不是所有的并发症都将进行二次手术。在笔者的入选文献之一的Spross等[19]将假体高度水平视为并发症，但该并发症并未进行二次手术。这也许能解释为什么锁定钢板内固定与人工肱骨头置换并发症无明显差异但二次手术率却不同。在中文发表的文献中二次手术率均未提及或为0，可能与不同地域的患者及医师的期望值或要求不同，也可能由于存在观察者偏倚。

本研究的结论认为对于复杂肱骨近端骨折锁定钢板治疗在功能结果方面较肱骨头置换更理想，而并发症无明显劣势，但该结论只适用于个别骨折类型及特定年龄人群。如推广到所有人群可能并不适合。在有的文献中[25-27]将Constant-Murley评分中的内容分组比较，并发现活动范围和力量是导致总的Constant-Murley评分差异的主要原因。但在其他文献中未作分组分析，故Meta分析亦未能作进一步Constant-Murley评分的分层分析。不能得出相关强有力的结论。

笔者分析得出的结论是基于初次骨折治疗的患者，不包括翻修及转为人工肱骨头置换的患者以及在所入选的文献中，任何一项治疗方案的选择是由研究制定者或手术医师决定。然而，在选择治疗方案时必须考虑患者的个人因素例如活动水平、期望值、骨质疏松程度以及原先关节活动度等。当犹豫行肱骨头置换还是锁定钢板内固定时，本研究的结论可以作为参考依据。

在笔者的Meta分析中，研究和调查中可以观察到显著的异质性。由于部分文献病例较少，以及大多数文献缺乏可以分层分析的数据，笔者的研究未能测试年龄、性别等变量的影响。另外，在每一个队列研究中总的并发症发生率并未对Constant-Murley评分产生明显影响。锁定钢板组的并发症发生率与Constant-Murley评分不相关。笔者针对总的治疗结果进行了亚组分析，并不能解释所有相关文献的异质性。因此，可能存在其他并未测试的变量影响总的治疗结果。今后的研究可能进一步揭示这种影响患者治疗结局的潜在的变量。最后，治疗方案选择的决定必须考虑到复杂的二次手术以及是否将存在严重的并发症。

以前的系统评价无法做出明确的关于锁定钢板或人工肱骨头置换治疗复杂的粉碎性肱骨近端骨折的建议。2008年，Lanting等[28]进行了一项66篇文献的系统评价，治疗方案涵盖非手术治疗、经皮内固定、开放内固定或关节置换术，结论是钢板内固定在三部分骨折的病例中效果更好，与笔者的研究结果相近。但没有明确作出治疗四部分骨折钢板内固定是可行的结论。2010年，Handoll和Ollivere[3]更新的肱骨近端骨折随机试验的Cochrane系统评价，包括16项随机研究分析所有类型的肱骨近端骨折的治疗。由于缺乏锁定钢板与人工肱骨头置换的随机对照研究，所以没有相应的比较结论。2013年，Gomberawalla等[29]作了一项关于关节保留和关节置换治疗肱骨近端三、四部分骨折的Meta分析，共纳入12项研究，其中4项为RCT，结论是关节保留较关节置换术后Constant-Murley评分高，与笔者的结论相似。相较于其他系统评价，笔者的研究主要集中在复杂肱骨近端骨折锁定钢板与肱骨头置换的比较，合并具有较高水平的研究证据，并列入了近期研究。

本研究存在一些局限性，可能影响到结论的适用性。一种限制来自发表文献的方法学质量不足，部分文献的样本量较小提示统计力量不足。另一个限制是依据X线的骨折类型的分类。虽是一种最普通常用的描述骨折类型的方法，但是却存在较大范围的观察者内部及观察者间的可靠性。此外，笔者使用Hozo等[8]描述的简单方法计算均数及标准差，会引起偏差，但这种偏倚将随着样本量的增加而减小。最后，比较研究的文献较明显的不足是缺乏长远的前瞻性随机对照试验，本文也不例外，这主要由临床工作的特点决定，很难做到真正的随机对照试验。今后的研究如果能够纳入更多的随机对照试验，提高样本量，并检验各种变量的影响，以年龄、性别、活动量水平、骨折移位的程度、关节面累积的程度等进行分层分析，也许可以弥补本文的不足。

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(本文编辑： 秦 楠)

Meta-analysisoflockingplatefixationversushemiarthroplastyforthetreatmentofcomplexproximalhumeralfractures

CHENHao-jie，SHIHui-feng，WANGJia，YURong-hua,WANGYi，TANGXian-zhong,LIANGChao-ge

(Department of Orthopaedics，Tongren Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200336,China)

ObjectiveTo compare the clinical outcomes of locking plate fixation versus hemiarthroplasty in the treatment of the complex proximal humeral fractures.MethodsThe Cochrane library，Ovid，Pubmed,and Oalib were searched for studies published between 1990 and 2013 reporting outcomes of the treatment of the complex proximal humeral fractures. We selected available trials that compared locking plate fixation and hemiarthroplasty in patients with proximal humeral fractures. Constant-Murley score,complications,and reoperation rates were compared. The heterogeneity was tested and the data was proceeded by Meta-analysis．Then，We calculated the RR value，standard mean difference and the 95% confidence interval.ResultsA total of 579 patients from 10 trials were included in this Meta-analysis. There was no statistical difference between locking plate fixation and hemiarthroplasty in aspect of complications. The patients with locking plate fixation had better Constant-Murley score and higher rate of reoperation than those with hemiarthroplasty.ConclusionCompared with hemiarthroplasty,patients with locking plate fixation could obtain more favorable functional outcomes and similar complications,but higher reoperation rates.

proximal humeral fractures; locking plate; internal fixation; artificial humerus; arthroplasty; Meta-analysis

200336 上海,上海交通大学医学院附属同仁医院

骨科

王嘉，E-mail：wangjia2990@163.com

1009-4237(2017)09-0666-07

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.007

2016-07-25；

2016-11-14)