负压封闭引流联合过氧化氢灌洗治疗骨折内固定术后感染

夏雄超，林伟文，罗鹏刚，凌华军，吴增志，熊 浩，赖茂松

·短篇论著·

负压封闭引流联合过氧化氢灌洗治疗骨折内固定术后感染

夏雄超，林伟文，罗鹏刚，凌华军，吴增志，熊 浩，赖茂松

目的研究负压封闭引流(VSD)联合过氧化氢灌洗在治疗骨折内固定术后感染的临床疗效。方法对17例骨折内固定术后感染患者，彻底清创后给予VSD敷料覆盖持续引流，并联合应用过氧化氢灌洗，待创面新鲜感染消退后采取直接缝合或皮瓣移植修复创面。结果15例早期感染(<2周)患者经1次VSD治疗后直接缝合或局部皮瓣转移修复创面成功，2例慢性感染患者(>10周)经2次VSD治疗后关闭创面，感染复发，再次清创取出内固定物及VSD治疗，伤口愈合。随访13～25个月，术区无再发感染，骨折均获愈合。结论负压封闭引流联合过氧化氢灌洗是治疗骨折内固定术后早期感染的有效方法，可保留内固定物，缩短治疗周期，值得推广。

骨折； 内固定； 感染； 负压封闭引流； 过氧化氢

随着社会经济的发展，高能量损伤逐渐增多，越来越多的骨折患者需接受内固定手术，而骨折内固定术后感染一直是骨科领域研究的热点和难点。据文献报道，其发生率为0.4%～16.1%，平均5%[1-2]。骨折内固定术后感染将造成住院时间延长、住院费用增加、肢体关节功能障碍甚至截肢的可能，加剧了医患关系的紧张。2012年3月—2015年1月，佛山市高明区人民医院应用负压封闭引流联合过氧化氢灌洗治疗骨折内固定术后感染患者17例，效果满意。

临床资料

1一般资料

本组17例，男性11例，女性6例；年龄18～75岁，平均40.0岁。感染部位：股骨近端骨折1例，股骨干骨折1例，胫骨骨折2例，胫腓骨骨折3例，锁骨骨折1例，肱骨干骨折1例，肱骨远端骨折1例，尺桡骨骨折2例，桡骨下端骨折2例，尺骨骨折1例，腰椎骨折1例，髌骨骨折1例。其中开放性骨折13例，闭合性骨折4例。细菌培养结果：金黄色葡萄球菌3例，头状葡萄球菌1例，阴沟肠杆菌3例，铜绿假单胞菌2例，粪肠球菌2例，肺炎克雷伯菌1例，弗劳地枸橼酸杆菌1例，嗜水气单胞菌1例，培养阴性3例。感染时间：早期感染(<2周)15例，慢性感染(>10周)2例。

2治疗方法

2.1全身治疗 全面评估患者病情，积极纠正电解质紊乱、低蛋白血症、贫血及高血糖等并发症。应用抗生素前取伤口分泌物作细菌培养及药敏实验，感染症状出现后立即根据经验选用广谱抗生素并足量应用，细菌培养及药敏试验结果回报后调整使用敏感抗生素，直到感染症状消失，白细胞计数(WBC)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT) 等感染性指标降至正常，细菌培养阴性。

2.2手术方法 局麻、臂丛麻、腰硬联合麻醉或全麻。沿原切口进入，彻底清创，深度广度以到达正常健康组织为界，不遗留病灶。术中取分泌物及病灶组织作病理检查。保留内固定装置，但需清除人工植骨材料。反复以生理盐水、过氧化氢、碘伏冲洗消毒术野，创面彻底止血后，选择合适规格的VSD材料(武汉维斯第医用科技有限公司引流管套装)，修剪或拼接后填塞或覆盖创面，消灭死腔，VSD敷料边缘可与皮肤缝合数针固定，以生物半透膜粘贴封闭创面。引流管接中心负压持续吸引，负压值保持在125～450mmHg(0.017～0.060MPa)。每7d更换VSD敷料，并采集创面分泌物作细菌培养加药敏试验，观察创面情况，若创面感染存在、肉芽生长不佳则需再行VSD治疗。待创面新鲜、感染消退、肉芽组织生长良好后行直接缝合、游离植皮或皮瓣移植修复创面。

2.3术后处理 全身应用敏感抗生素，并根据药敏结果及时调整。术后常规通过VSD引流管套装的冲洗管道间歇生理盐水冲洗(20～50mL/次，1次/2h)预防堵管。手捏折叠连接VSD引流管的延长管暂停吸引后，采用注射器吸取过氧化氢20～50mL经冲洗管道分次灌洗VSD敷料及创面(1次/d)。由于过氧化氢将产生大量的气泡及局部高压，灌洗速度宜缓不宜急，紧急情况下可迅速松手恢复负压吸引吸走气泡液体以避免破坏VSD敷料的密闭性而漏气漏液及引起逆行性感染。同时，过氧化氢与VSD敷料及创面的作用时间应达3min以确保杀菌效果。指导护士、患者及陪护人员注意观察压力表读数、有无漏气、堵管以确保持续有效吸引。

结 果

15例早期感染患者使用1次VSD治疗后感染消退，创面肉芽组织生长良好，无组织坏死，细菌培养阴性；其中13例直接缝合伤口，2例局部皮瓣转移修复创面成功。2例慢性感染患者经2次VSD治疗后创面肉芽组织生长良好、细菌培养阴性，1例直接缝合，1例行带旋髂浅动脉髂腹股沟游离皮瓣移植修复创面，均感染复发，伤口反复渗液，再次清创取出内固定物改为外固定架固定及VSD治疗，伤口愈合良好。术后随访13～25个月，术区无再发感染，骨折均获愈合，时间6～13个月。患者肢体关节功能恢复良好。典型病例见图1。

a b c d e

图1 患者男性，21岁，左侧GustiloⅠ型开放性胫腓骨骨折内固定术后感染。a.胫腓骨下段开放性骨折术前X线片；b.内固定术后X线片;c.术后8d腓侧切口红肿渗液、钛板外露，彻底清创并应用VSD治疗;d.拆除VSD伤口愈合良好，至术后12个月无再发感染;e.术后12个月骨折愈合良好

讨 论

1负压封闭引流术联合过氧化氢灌洗的机制及优势

骨折内固定术后感染是骨科手术最严重的并发症之一。内固定术后感染，进一步加重组织创伤，部分患者创面经久不愈甚至发展为慢性骨髓炎、骨不连，给临床治疗带来很大的困扰。传统的治疗方案是通过清创、全身应用抗生素、局部频繁换药控制感染，再行皮瓣、肌皮瓣移植修复创面，给病人造成巨大的痛苦和负担[3]。负压封闭引流术由裘华德等[4]引入我国并推广应用，用于处理各种复杂创面，取得较好的疗效[5]。VSD技术作为一种高效的、全方位的引流，目前认为其作用机制为：(1)VSD能扩张微血管，明显提高创面微循环血流速度，从而增加创面血供，改善局部血循环；(2)VSD能抑制细菌繁殖，主要机制与密闭敷料产生的密闭湿润环境更有利于机体免疫细胞发挥功能有关，有助于感染的消除；(3)VSD敷料覆盖创面，形成密闭空间，有效阻止外来病菌入侵，防止交叉感染，且可持续吸走创面炎性分泌物、细菌毒素；(4)VSD能明显促进创面的修复、血管生成及细胞的增殖；(5)VSD显著减轻创面水肿，利于创面愈合；(6)VSD通过持续负压对创缘形成物理牵拉力，促进成纤维细胞的分裂增殖，加速创面的愈合[6-8]。笔者在VSD治疗的基础上，创造性地联合应用过氧化氢灌洗。过氧化氢具有杀菌广谱、安全可靠、经济、易于获得、无毒残留等优点，被广泛应用于临床[9]。通过对感染性创面及VSD敷料的过氧化氢灌洗，在杀灭致病菌的同时，帮助有效清除黏附在VSD敷料及内固定物上的脓液、血块及坏死组织，防止堵管，确保负压吸引持续有效。同时过氧化氢可有效抑制厌氧菌，弥补了VSD密闭空间形成的缺氧环境易引起厌氧菌感染的先天不足。本组无一例出现厌氧菌感染从侧面证实了过氧化氢灌洗的优越性。但在临床应用中应考虑到过氧化氢在杀灭细菌的同时也对机体正常组织造成损害，其主要表现在对组织细胞造成的氧化应激损伤，通过氧化应激(OS)、半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、核因子-kB(NF-kB)、叉头框蛋白O1(FoxO1)、第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源基因(PTEN)等多种途径诱导的组织细胞凋亡及对组织的直接刺激损害，同时可破坏血管的收缩-舒张平衡，并可引起神经元细胞的凋亡，但对周围神经影响的相关报道仍很少。故在临床实践中，应扬长避短，在血管神经缺乏软组织覆盖而裸露的病例中应谨慎应用[10]。

2保留内固定的意义

传统观点认为，内固定术后感染，由于内植物的存在，抗生素无法到达感染间隙，创面炎性分泌物无法彻底引流，感染迁延不愈，逐渐发展为慢性骨髓炎。故大多数病例需取出内固定物，改用石膏托、牵引、外固定架等方式固定，仍无法避免肌肉萎缩、关节僵硬、护理麻烦、钉道感染、血管神经损伤、骨不连等并发症[11]。Mok等[12]认为早期感染病例选择保留内固定对治疗更为有利。本组病例中15例早期感染患者在保留内固定物状态下感染得以消除，骨折终获愈合。考虑早期感染病例植入物表面细菌生物膜尚未形成或与植入物粘附不牢，通过持续负压吸引及过氧化氢灌洗可使其脱落清除。2例慢性感染患者，保留内固定物治疗失败，感染复发，最终需拆除内固定改为外固定架固定。考虑慢性感染病例与内固定周围常形成细菌生物膜并与植入物紧密结合难以彻底清除有关[13]。

3骨折内固定术后感染处理的注意事项

早期发现、及时处理是关键，术后注意监测患者切口及全身等情况，出院后做好随访跟踪工作。一经确诊及时彻底清创联合VSD治疗，以免感染进入慢性期，需取出内固定物，影响疗效[14]。彻底清创是内固定术后感染治疗的基础。VSD治疗不能替代常规彻底的清创。二期缝合时使创缘、创面新鲜化至渗血状以利于伤口愈合，常因组织水肿变脆，有时需全层缝合，由于内植物的存在，易有死腔，可配合VSD治疗以充分引流。

综上所述，以彻底的清创及熟练的显微外科技术为基础，使用VSD技术联合过氧化氢灌洗，是治疗骨折内固定术后早期感染的有效方法，可保留内固定物，缩短治疗周期，减轻患者和社会的负担，值得推广。

[1] Zimmerli W．Clinical presentation and treatment of orthopaedic implant-associated infection[J].J Intern Med,2014，276(2)：111-119．

[2] Trampuz A，Zimmerli W．Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices[J].Injury,2006，37(S2)：S59-66．

[3] 张玉富，田鹏，王满宜.负压封闭引流技术结合关节腔内灌洗引流治疗髌骨骨折术后感染[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(4)：308-311.

[4] 裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008:2-5.

[5] 董红华，周丽娜，孙焕建，等.负压封闭引流在骨科的应用(附79例报告)[J].实用骨科杂志,2011，17(2)：137-139.

[6] 王春喜，卢怡，王晓勇.负压封闭引流促进创伤修复机制的研究进展[J].创伤外科杂志,2009，11(2):184-186.

[7] 黄俊，倪江东.从技术创新看封闭负压引流技术的发展[J].医学与哲学，2010，31(5):47-48.

[8] 夏雄超，林伟文，罗鹏刚，等.负压封闭引流技术在上肢毁损伤中的应用[J].中外医学研究,2015，13(11)：125-127.

[9] 杨洪彩，傅虹，艾山江·哈德尔.过氧化氢溶液在医药卫生方面研究与应用进展[J].中国卫生标准管理,2012，3(4):55-60.

[10] 官昊月，唐际存.过氧化氢溶液在外科清创中的应用及对组织的影响[J].临床医学工程,2013，20(10):1323-1324.

[11] 杨佐明，戴士峰，刘昆鹏，等.保留内固定物治疗四肢骨折术后早期感染15例[J].中华创伤杂志,2013，29(1):62-64.

[12] Mok JM，Guillaume TJ，Talu U，et al．Clinical outcome of deep wound infection after instrumented posterior spinal fusion：a matched cohort analysis [J].Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(6)：578-583．

[13] Epstein AK，Pokroy B，Seminara A，et al.Bacterial biofilm shows persistent resistance to liquid wetting and gas penetration[J].PNAS，2011；108(3):995-1000.

[14] Hedequist D，Haugen A，Hresko T，et al.Failure of attempted implant retention in spinal deformity delayed surgical site infections[J].Spine,2009，34(1):60-64.

(本文编辑： 黄小英)

Vacuumsealingdrainagecombinedwithhydrogenperoxidelavageinthetreatmentofpostoperativeinfectionafterfracturefixation

XIAXiong-chao，LINWei-wen，LUOPeng-gang，LINGHua-jun，WUZeng-zhi，XIONGHao，LAIMao-song

(Section Ⅱ,Department of Orthopaedics，The People’s Hospital of Gaoming District of Foshan City，Foshan,Guangdong 528500,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of vacuum sealing drainage (VSD) combined with hydrogen peroxide lavage in the treatment of postoperative infection after internal fixation for fracture.MethodsSeventeen patients with postoperative infection after fracture fixation were involved in this study. After thorough debridement，the infection was dressed with VSD continuous drainage combined with hydrogen peroxide lavage. After the infection subsided and the wound was fresh，direct suture or skin flap transplantation was applied to repair the wound.ResultsFifteen cases of early infection were successfully repaired by direct suture or local flap transplantation after 1 time of VSD treatment. Two patients with chronic infection were treated with 2 times of VSD treatment，who recurred infection after closing the wound，and were then successfully treated by re-debridement，removal of internal fixation and VSD treatment. After 13-25 months’ follow-up visits，there was no recurrence of infection，and all the fractures healed.ConclusionVSD combined with hydrogen peroxide lavage is an effective way to treat early infection after internal fixation of fracture without removal of internal fixation. It can shorten the course of treatment and is worth widely using in clinical trial.

fracture; internal fixation; infection； vacuum sealing drainage; hydrogen peroxide

528500 广东，佛山市高明区人民医院骨二科

1009-4237(2017)09-0701-03

R 683

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.016

2016-06-30；

2016-12-01)