松弛疗法对埋藏式心律转复除颤器放电后继发情绪紊乱患者起搏器事件及情绪紊乱的干预效果研究

柳唯意，余琳娜，华宝桐，景 盼，蒲里津*

松弛疗法对埋藏式心律转复除颤器放电后继发情绪紊乱患者起搏器事件及情绪紊乱的干预效果研究

柳唯意1，余琳娜2，华宝桐1，景 盼1，蒲里津1*

目的探讨松弛疗法减少埋藏式心律转复除颤器(ICD)放电后继发情绪紊乱患者起搏器事件，及改善情绪紊乱的效果。方法选取2015年6—11月于昆明医科大学第一附属医院心内科住院及ICD门诊随访的患者60例为研究对象。采用随机数字表法分别将男性、女性患者分为试验组和对照组，各30例。对照组患者仅接受一般药物治疗；试验组另外同时接受松弛疗法，包括肌肉放松训练、想象放松训练、深呼吸放松训练、静默放松训练，2次/d,30 min/次，持续6个月。应用起搏器腔内图事件监测功能，记录两组试验前6个月及试验期间6个月内被标记的起搏器事件次数。分别于试验前及干预6个月后填写焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)，评价患者情绪紊乱程度及干预效果。结果试验期间，对照组、试验组分别退出3、2例。对照组试验前6个月与试验期间6个月被标记的起搏器事件发生次数比较，差异无统计学意义(Z=-0.472，P=0.637)；试验组试验期间6个月被标记的起搏器事件发生次数少于试验前6个月(Z=-3.172，P=0.002)。试验组试验前6个月与试验期间6个月被标记的起搏器事件发生次数变化值大于对照组(Z=-2.475，P=0.013)。试验组干预后情绪紊乱程度较对照组轻，干预效果优于对照组(P<0.05)。试验组情绪紊乱的干预效果与被标记的起搏器事件次数呈负相关(rs=-0.702，P<0.001)。结论松弛疗法能够减少ICD放电后继发情绪紊乱患者起搏器事件的发生次数，并改善患者情绪紊乱状态。

心律失常；松弛疗法；除颤器,植入型；起搏器事件；情绪障碍

柳唯意，余琳娜，华宝桐，等.松弛疗法对埋藏式心律转复除颤器放电后继发情绪紊乱患者起搏器事件及情绪紊乱的干预效果研究[J].中国全科医学，2017，20(26)：3221-3225.[www.chinagp.net]

LIU W Y,YU L N, HUA B T,et al.Effect of relaxation therapy on the frequency of pacemaker adverse events and mental conditions in patients with mental disorders following implantable cardioverter-defibrillator discharges[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3221-3225.

心律失常是心血管疾病最为严重病症之一，严重威胁人类健康[1]。心律失常是一个复杂的过程，其涉及受体、离子通道、miRNA、缝隙连接蛋白及编码通道基因等异常改变[2]。心脏事件的基因型与表型相关研究表明，某些基因型的致命性心律失常是由身体或情绪压力引发[3]。生活压力和消极情绪，如焦虑和抑郁均与心律失常的发生有关。目前，临床抗心律失常药物的疗效并不十分理想，总有效率仅为30%～60%[2]。埋藏式心律转复除颤器(ICD)能有效控制心律失常，特别是药物治疗无效的恶性室性心律失常[4]。但是，ICD置入后，放电时的疼痛、误放电以及放电时间不适宜，使将近70%的ICD置入患者出现精神心理学障碍以及情绪紊乱，严重影响患者生活质量[5]。更为严重的是，情绪紊乱又可直接导致ICD置入患者的起搏器事件增加以及ICD放电次数增加。因此，ICD置入患者的情绪紊乱与ICD放电次数增加形成恶性循环，导致部分患者不得不放弃ICD治疗。

松弛疗法是可成功防治情绪或精神应激的方法，对27项研究的Meta分析显示，缺血性心脏病患者经松弛疗法治疗后可减慢静息心率，减少心绞痛、心脏事件和心律失常的发生[6]。但是，松弛疗法是否能有效减少ICD放电后继发情绪紊乱患者的起搏器事件发生次数尚不明确。目前，ICD具有腔内图事件监测功能，故患者置入ICD后可通过其腔内图事件监测功能监测并记录到所有快速性心律失常的发作，也为描述患者不良情绪与心律失常之间的关系提供了可能[7]。本研究通过比较ICD放电后继发情绪紊乱的患者在松弛疗法治疗前6个月与治疗期间6个月腔内图事件监测功能记录到的所有被标记的有效起搏器事件的数量，以明确松弛疗法是否能够减少ICD放电后继发情绪紊乱患者起搏器事件数量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年6—11月于昆明医科大学第一附属医院心内科住院及ICD门诊随访的患者60例为研究对象，其中男26例，女34例；年龄30～60岁，平均年龄(47.8±7.7)岁。纳入标准：(1)ICD置入6个月及以上；(2)有ICD放电体验；(3)自述因ICD放电后继发明显情绪紊乱，焦虑自评量表(SAS)≥50分或抑郁自评量表(SDS)≥53分[8]，且未接受过精神疾病治疗；(4)服用β-受体阻滞剂比索洛尔5 mg/d。(5)同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他系统严重疾病，如消化系统活动性出血、影响记忆或智力而不能配合研究的神经系统疾病、血液系统疾病、肿瘤、左心室射血分数<50%；(2)年老体衰不能耐受研究；(3)合并持续性心房颤动；(4)合并原发性精神疾病。本研究通过昆明医科大学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 为避免性别对结果的影响，分别采用随机数字表法将男性、女性患者分为试验组和对照组，各30例。对照组患者仅接受一般药物治疗，试验组在接受一般药物治疗的基础上，同时接受松弛疗法。患者通过可操作、可重复的放松训练进行松弛疗法治疗[9]，包括肌肉放松训练、想象放松训练、深呼吸放松训练、静默放松训练，2次/d,30 min/次，持续6个月。首次治疗时由专门的研究人员向患者系统介绍松弛疗法的操作程序，并进行系统示范。为保证试验结果的准确性与依从性，研究人员每3 d通过电话随访，了解患者进行松弛疗法的具体情况。

1.2.2 情绪紊乱程度分级 按照中国常模数据，SAS标准分临界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑；SDS标准分临界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁[8]。本研究同时考虑SAS与SDS分值进行情绪紊乱程度评价，重度：SAS标准分≥50分且SDS标准分≥73分，或SAS标准分≥70分且SDS标准分≥53分；中度：SAS标准分为50～69分且SDS标准分为63～72分，或SAS标准分为60～69分且SDS标准分为53～72分；轻度：SAS标准分为50～59分且SDS标准分≤62分，或SAS标准分<50分且SDS标准分为53～62分；正常：SAS标准分<50分且SDS标准分<53分。

1.2.3 起搏器事件标记 ICD放电有两种情况，一是ICD的放电治疗，二是ICD的不恰当放电。本研究将会导致ICD放电治疗及不恰当放电的心律失常标记为起搏器事件，包括起搏器记录到的心房事件(心房颤动、心房扑动)、室上性快速心律失常(SVT)事件、室性心动过速(VT)事件和心室颤动(VF)事件。应用起搏器程控仪，在起搏器腔内图事件监测界面，记录两组试验前6个月及试验期间6个月内被标记的起搏器事件次数。

1.2.4 干预效果评价 两组分别于试验前及干预6个月后填写SAS、SDS。根据情绪紊乱的改善情况评价干预效果，非常显著：情绪紊乱程度较试验前好转3个衡量程度；显著：情绪紊乱程度较试验前好转两个衡量程度；有效：情绪紊乱程度较试验前好转1个衡量程度；无效：情绪紊乱程度与试验前相同；恶化：情绪紊乱程度较试验前加重。所有患者除需按照要求6个月后至本院ICD门诊进行随访外，患者可继续依照ICD规定的随访时间进行随访，并且患者如有发生起搏器事件需立即到本院进行ICD参数优化及调整用药。如果患者服用β-受体阻滞剂的种类及用量经调整发生改变，该患者将退出本研究。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者年龄、吸烟、酗酒、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症检出率、情绪紊乱程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 被标记的起搏器事件发生次数 试验期间，对照组、试验组分别退出3、2例。对照组、试验组试验前6个月被标记的起搏器事件发生次数分别为2.0(1.0,3.0)、2.5(2.0,5.5)次，两组试验期间6个月被标记的起搏器事件发生次数分别为1.0(1.0,4.0)、2.0(0,3.0)次。对照组试验前6个月与试验期间6个月被标记的起搏器事件发生次数比较，差异无统计学意义(Z=-0.472，P=0.637)；试验组试验期间6个月被标记的起搏器事件发生次数少于试验前6个月，差异有统计学意义(Z=-3.172，P=0.002)。试验组试验前6个月与试验期间6个月被标记的起搏器事件发生次数变化值大于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.475，P=0.013)。

2.3 干预后情绪紊乱程度及效果比较 试验组干预后情绪紊乱程度较对照组轻，干预效果优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

表2 两组干预后情绪紊乱程度及效果比较〔n(%)〕

2.4 干预效果与被标记的起搏器事件次数的相关性 试验组情绪紊乱的干预效果与被标记的起搏器事件次数呈负相关(rs=-0.702，P<0.001)。

3 讨论

ICD能有效控制心律失常特别是恶性室性心律失常，现代ICD装置不仅能迅速可靠地诊断致命性心律失常，并能进行针对式的多种方式、多层次的有效治疗，从而成功挽救了数以万计的猝死患者生命。与传统的抗心律失常药物治疗相比，ICD使高危患者的病死率下降23%～55%[10-11]。ICD已成为心源性猝死的一级预防和二级预防措施[12-13]。但是，ICD置入后，放电时的疼痛、一定比例的误放电及放电时间不适宜，使将近70%的ICD置入患者出现精神心理学障碍以及情绪紊乱，严重影响患者的生活质量[5]。患者出现对ICD放电的恐惧，并发对ICD治疗的心理压力、焦虑、抑郁等不良情绪，而这些不良情绪刺激使心肌的自动复极化和血流动力学发生改变，心律失常的易患性增加，从而直接导致ICD置入患者的起搏器事件数量增加以及ICD放电次数增加[14]。已有研究证明，情绪应激可降低反复发生室性异位心率的阈值而使得室性心律失常易患性增加[15]。情绪应激除可引起心肌缺血、心功能障碍外，尚可触发各种心律失常或猝死。据估计，至少20%的严重室性心律失常或猝死的发作由强烈的情绪刺激诱发[16]。有研究发现，强烈的情感冲击可触发ICD放电以终止心律失常[17]。可见ICD的放电与患者的情绪或精神应激密切相关。也有研究证明，患者自身的心理因素、情感参数与ICD放电时患者所体验到的疼痛强度有关，并且ICD置入患者的情绪紊乱会加重放电时的疼痛强度[18]。

目前，除证明β-受体阻滞剂能有效降低再发室性心律失常及情绪应激情况下发生致命性心律失常的发生率外，松弛疗法是另一种可成功防治情绪或精神应激的方法[19]。松弛疗法是通过一定程式训练，有意识地控制自身心理生理活动，使身心达到理想的放松状态(包括自己的思想、情绪及全身肌肉处于完全松弛、宁静的状态)的行为治疗方法[20]。松弛疗法的治疗原理是通过长期反复的训练，使身心松弛，交感神经兴奋性降低，副交感神经兴奋性增高，肌体耗氧和耗能减少；呼吸、心率平稳、缓慢，血压适度降低，四肢末梢血管扩张[19]。松弛疗法所引起的心理生理变化能够阻断意识紧张、焦虑和抑郁等负性情绪，对治疗疾病、缓解身心压力、防治情绪或精神应激具有明显作用[21]。

患者的ICD放电有两种情况，一是ICD的放电治疗，二是ICD的不恰当放电。ICD的放电治疗主要针对VT事件和VF事件。有研究表明，ICD不恰当放电的原因与心房颤动、阵发性室上性心动过速事件及ICD异常感知密切相关[22]。由此可见，多数快速性心律失常事件均有触发ICD放电的可能。而松弛疗法能通过降低ICD置入患者交感神经兴奋性，减慢患者静息心率，减少心绞痛、心律失常和心脏事件的发生。本研究发现，松弛疗法治疗ICD放电后继发情绪紊乱的效果与被标记的起搏器事件发生次数呈负相关。心律失常和心脏事件的发生次数经松弛疗法治疗后明显减少，患者不仅在主观上感觉心悸、胸痛、胸闷等心脏不适感得到缓解，而且在松弛疗法治疗期间患者心律失常和心脏事件发生次数减少直接致使ICD放电次数减少，进而使得患者在生理上收获松弛疗法治疗益处的同时，心理上也加强了对松弛疗法的依从性。简而言之，松弛疗法一方面通过降低ICD置入患者交感神经的兴奋性直接治疗患者的精神心理障碍以及情绪紊乱，另一方面通过防治患者的情绪或精神应激来减少患者的心律失常、心脏事件以及ICD放电发生的次数，间接治疗患者的精神心理障碍以及情绪紊乱，从而打破了ICD置入患者的情绪紊乱与ICD放电次数增加形成的恶性循环。

综上所述，松弛疗法能通过降低交感神经兴奋性，减慢患者静息心率，减少心绞痛、心律失常和心脏事件的发生,从而减少ICD放电后继发情绪紊乱患者起搏器事件的发生次数，并改善患者情绪紊乱状态。目前医学模式已由单纯的生物模式向生物-心理-社会医学模式转变，双心医学的影响已被重视。随着科技的迅速发展，心理与器质性疾病之间的相互作用逐渐可以被现代科学仪器监测和记录，甚至两者之间的关系可以被量化，如同本研究是建立在ICD可以通过其腔内图事件监测功能监测并记录到所有的快速性心律失常的发作，这也为科学研究描述不良情绪与心律失常之间的关系提供了可能。

作者贡献：柳唯意进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、统计学处理，并撰写论文；柳唯意、余琳娜进行数据收集、整理；华宝桐、景盼进行结果的分析与解释；蒲里津负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，并监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

EffectofRelaxationTherapyontheFrequencyofPacemakerAdverseEventsandMentalConditionsinPatientswithMentalDisordersFollowingImplantableCardioverter-defibrillatorDischarges

LIU Wei-yi1, YU Lin-na2, HUA Bao-tong1, JING Pan1, PU Li-jin1*

1.Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032,China 2.Kunming Medical University, Kunming 650500,China

*Corresponding author：PU Li-jin，Associate professor，Master supervisor；E-mail:plj330@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of relaxation therapy on the frequency of pacemaker adverse events and mental conditions in patients with mental disorders following implantable cardioverter-defibrillator(ICD) discharges.MethodsWe enrolled 60 patients(26 males and 34 females) who

inpatient or outpatient treatment in Department of Cardiology and follow-up services delivered by ICD treatment, First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, from June and November 2015 and randomized them into the experimental group and control group with 30(13 males and 17 females) in each based on the male to female ratio.Both groups received conventional drug therapy, the experimental group additionally received relaxation therapy for 6 monthes, including muscle relaxation training, imagination relaxation training, deep breathing relaxation training, silent relaxation training, twice daily,30 min per time.The number of pacemaker adverse events occurred in the 6-month period before and during the intervention were recorded using the Patient-Triggered Event Records(PTER) .Self-rating Anxiety Scale(SAS) and Self-rating Depression Scale(SDS) were filled before and after the intervention for assessing the mental disorders and intervention effect.ResultsDuring the intervention period,3 and 2 cases dropped out of the control group and the experimental group, respectively.The number of pacemaker adverse events occurred in the control group during the 6-month period before the intervention was not significantly different from that occurred during the intervention period(Z=-0.472,P=0.637).However, in the experimental group, the number of pacemaker adverse events occurred during the intervention period was less than that occurred in the 6-month period before the intervention(Z=-3.172,P=0.002).The reduced number of pacemaker adverse events occurring in the 6-month period before and during the intervention period was more in the experimental group than that in the control group(Z=-2.475,P=0.013).After intervention, the degree of mental disorders was milder in the experimental group than in the control group, indicating better intervention effect was achieved in the experimental group(P<0.05).The intervention effect was negatively correlated with the number of pacemaker adverse events in the experimental group(rs=-0.702，P<0.001).ConclusionRelaxation therapy can reduce the number of pacemaker adverse events occurred in patients with secondary mental disorders after ICD discharges and improve their mental conditions.

Arrhythmia；Relaxation therapy; Defibrillators, implantable; Pacemaker adverse event; Mental disorders

国家自然科学基金资助项目(81360044)；云南省科技厅-昆明医科大学联合专项基金(2013FB133)

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.015

2016-12-18；

2017-08-04)

1.650032云南省昆明市，昆明医科大学第一附属医院心内科

2.650500云南省昆明市，昆明医科大学

*通信作者：蒲里津，副教授，硕士生导师；E-mail:plj330@126.com