社区脑卒中高危人群筛查的信息化探索与建议

顾竞春，李 勤，顾怡勤

社区脑卒中高危人群筛查的信息化探索与建议

顾竞春，李 勤，顾怡勤*

构建筛查、管理、随访跟踪一体的信息化平台，是脑卒中区域防治体系的重要手段。本文介绍了上海市社区脑卒中筛查与防治流程及高危筛查系统界面设计，并基于社区脑卒中高危人群筛查和干预工作的实践，对脑卒中高危筛查系统存在的问题提出建议，以进一步完善社区脑卒中筛查信息化建设和规范社区脑卒中筛查服务流程。

卒中；高危人群；筛查；社区卫生服务

顾竞春，李勤，顾怡勤.社区脑卒中高危人群筛查的信息化探索与建议[J].中国全科医学，2017，20(26)：3216-3220.[www.chinagp.net]

GU J C,LI Q,GU Y Q.Exploration and suggestions for information-based stroke screening in high-risk community-dwelling population[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3216-3220.

脑卒中是严重威胁社区居民健康的主要心脑血管事件之一，具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特点。进行长期、连续、系统地收集社区居民脑卒中的相关信息，是脑卒中防治的基础工作。为促进脑卒中防治水平的提升，缓解脑卒中流行趋势严重的情况，发达国家多于数年甚至十余年前便开始了以覆盖全国为最终目的的脑卒中登记系统的建设[1]。

自2012年，上海市对区域脑卒中的防治出台了众多相关政策法规，如《上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划(2015年—2017年)》[2]《关于组织开展“上海市脑卒中预防与救治服务体系”建设的通知》[3]和《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》[4]，旨在建立脑卒中预防与救治服务体系，规范脑卒中筛查和干预工作方案，逐步提高医务人员和社会公众对脑卒中防治的重视程度。

以患者信息数据为基础，构建筛查-管理-随访跟踪一体的信息化平台，是脑卒中区域防治体系的重要手段。上海市卫生和计划生育委员会推出的《上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案》中提出，开发脑卒中筛查干预的信息化管理系统，确保脑卒中筛查、干预、救治等信息规范采集、及时传输与有效管理[4]。

以全科医生为主要责任主体，开展区域脑卒中的管理，是高效管理患者、及时传报的有效方式。社区卫生服务中心作为全科医生的执业场所，将临床实际与政策要求相结合，打造区域脑卒中患者的信息化管理平台，将对全科医生的工作和区域脑卒中患者的整体管理形成有效的帮助。本文立足于上海市芷江西路街道社区卫生服务中心近年来在社区脑卒中高危人群筛查和干预工作的实践，介绍社区脑卒中信息化平台构建过程，为社区脑卒中筛查信息化建设和规范服务流程提供借鉴。

1 社区脑卒中筛查-防治流程梳理

通过政策回顾与小组讨论，梳理上海市脑卒中高危人群筛查流程归纳如下：(1)社区全科医生对社区居民进行定期的社区脑卒中健康宣教，普及脑卒中防治知识。(2)社区居民到社区卫生服务中心就诊，医院管理信息系统(HIS)读取医保卡中居民健康档案信息。(3)判断年龄，如≥35岁的社区居民在门诊医生工作站中出现“脑卒中高危筛查”提示信息，全科医生可自主选择是否进行筛查，如需开展筛查，则直接点击提示信息，填写《脑卒中高危因素筛查表》。(4)筛查软件可自动调取该居民的健康档案信息，填入《脑卒中高危因素筛查表》，健康档案中缺失或未及时更新的信息，由全科医生手动填写补充完整。(5)全科医生对筛查人群完成生活方式、家族史、体格检查等资料的采集，完善8个脑卒中高危因素和2个脑卒中既往病史(简称“8+2”)的信息填写。如此完成初步筛查工作，若筛查对象符合≥3个危险因素或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)史，则被纳入脑卒中高危人群库(见图1)。

注：BMI=体质指数，TIA=短暂性脑缺血发作

图1 社区脑卒中高危筛查流程

Figure1 Flow path of stroke screening in high-risk community-dwelling population in Shanghai

2 脑卒中筛查数据调阅逻辑建立

脑卒中高危筛查信息化建设中最为关键的是对高危信息的调取，其中“8+2”危险因素的信息来源尤为重要。目前芷江西路街道社区卫生服务中心使用的脑卒中高危筛查系统的信息来源主要为区域平台诊疗数据、区域平台公共卫生数据和慢性病系统。

2.1 高血压 信息调取来源包括：(1)区域平台诊疗数据：门诊就诊记录表，其主要诊断编码为高血压；诊断明细，其诊断编码为高血压。(2)区域平台公共卫生数据：健康档案的既往病史，其疾病编码为02(高血压)。(3)慢性病系统：有效的高血压患者管理卡。

2.2 糖尿病 信息调取来源同高血压，即(1)区域平台诊疗数据：门诊就诊记录表，其主要诊断编码为糖尿病；诊断明细，其诊断编码为糖尿病。(2)区域平台公共卫生数据：健康档案的既往病史，其疾病编码为03(糖尿病)。(3)慢性病系统：有效的糖尿病患者管理卡。

2.3 血脂异常 信息调取来源主要是区域平台诊疗数据实验室检查结果指标表中血脂指标异常提示。

2.4 心房颤动 信息调取来源是区域平台诊疗数据中的门、急诊诊断中的主要诊断、次要诊断(诊断明细表)、出院诊断。

2.5 明显超重和肥胖 信息调取来源于区域平台公共卫生数据：健康档案体检表中的体质指数(BMI)，糖尿病管理卡/糖调节异常管理卡中的身高、体质量；高血压管理卡/高血压易患管理卡中的身高、体质量；肿瘤管理卡中的身高、体质量。

2.6 吸烟史 信息调取来源于区域平台公共卫生数据：健康档案体检表中的吸烟状况；高血压管理卡/高血压易患管理卡；肿瘤初访卡。

2.7 运动缺乏 信息调取来源于区域平台公共卫生数据：健康档案体检表中的锻炼频率；糖尿病管理卡/糖调节异常管理卡中“有无规律活动”的记录为“否”。

2.8 脑卒中家族史 信息调取来源为区域平台公共卫生数据：健康档案中家族病史，其疾病代码为07(脑卒中)。

2.9 脑卒中病史 信息调取来源于区域平台公共卫生数据：心脑血管事件报告卡，其报卡类型代码为01(脑血管)，TIA为“否”。

2.10 TIA史 信息调取来源于区域平台公共卫生数据：心脑血管事件报告卡，其报卡类型代码为01(脑血管)，TIA为“是”。

3 脑卒中高危筛查系统界面设计

通过上述脑卒中高危筛查信息调取逻辑，建立社区脑卒中高危筛查系统。在社区居民门诊就诊读取医保卡时，自动读取相关信息，导入脑卒中高危筛查系统，进行自动判断，一旦符合脑卒中高危筛查判断标准，立即自动弹出脑卒中高危筛查软件表，要求全科医生对高危人群的相关信息进行填补。该系统主要有筛查登记、管理对象、随访管理3个主要模块。

3.1 筛查登记模块 该模块包括筛查登记、大数据筛查及向下转诊一览3部分。

3.1.1 筛查登记 主要用于脑卒中高危筛查登记，主要内容有：(1)基本信息，姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、婚姻状况等；(2)既往史，高血压、糖尿病、心房颤动等；(3)家族史，列举该居民的家庭关系与疾病种类；(4)危险因素，吸烟、体育运动、血脂异常等；(5)体格数据，身高、体质量、收缩压和舒张压；(6)检查信息：同型半胱氨酸、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、颈动脉超声、心电图、超声心动图、经颅多普勒、颅脑CT和MRI等；(7)用药信息，服用降同型半胱氨酸药、降血脂药、抗凝药、降压药及中药等；(8)中医健康管理(见图2)。

图2 筛查登记单元相关内容

Figure2 Data required to record in registration unit in the system for stroke screening

3.1.2 大数据筛查 主要用于核实当前纳入脑卒中高危人群的社区居民其具体的风险评估结果和危险因素个数(见图3)。

3.1.3 向下转诊一览 主要展示当前转诊的脑卒中高危人群的具体信息和转诊记录。

3.2 管理对象模块 该模块包括管理对象一览、转诊一览和检查信息3部分。

3.2.1 管理对象一览 展示脑卒中高危人群的基本信息和管理详情，其中管理详情主要包括基本信息、评估信息和随访信息(见图4)。

3.2.2 转诊一览 展示社区脑卒中高危人群的具体转诊情况和修订转诊单等(见图5)。

图3 大数据筛查单元相关内容

Figure3 Contents related to big data screening unit in the system for stroke screening

图4 管理对象一览单元相关内容

Figure4 Data required to record in the subject of management unit in the system for stroke screening

图5 转诊一览单元相关内容

Figure5 Data required to record in transfer treatment unit in the system for stroke screening

3.2.3 检查信息 主要展示脑卒中高危人群的相关指标检查结果。

3.3 随访管理模块 该模块包括随访任务一览、随访履历一览两部分。

3.3.1 随访任务一览 主要用于记录脑卒中随访信息登记：(1)基本信息，姓名、性别和年龄；(2)随访信息：随访方式、随访日期、随访状态等；(3)既往史；(4)家族史；(5)危险因素，吸烟、运动、血脂等；(6)体格检查数据；(7)检查信息：同型半胱氨酸、血脂相关指标、影像学检查等；(8)改良Rankin量表(mRS)评分；(9)用药信息；(10)中医健康管理(见图6)。

图6 随访任务一览单元相关内容

Figure6 Items required to record in follow-up task unit in the system for stroke screening

3.3.2 随访履历一览 主要展示脑卒中高危人群的随访履历过程。

4 社区脑卒中高危筛查过程存在的问题

4.1 脑卒中高危筛查信息调取来源尚不完备 目前建立的社区脑卒中高危筛查系统的信息来源主要有区域平台诊疗数据、区域平台公共卫生数据和慢性病系统，其中最主要的是区域平台诊疗数据和区域平台公共卫生数据，即居民健康档案。但由于目前居民健康档案的主要信息记录更新周期长，信息记录不及时，关键信息缺失等问题，在使用依托于居民健康档案的脑卒中高危筛查系统进行社区脑卒中筛查，从根源上即存在调取来源的不完备，对实际筛查工作的开展有一定影响。

4.2 脑卒中高危筛查系统的定位偏移 脑卒中高危筛查系统在筛查程序中设置的定位是通过收集相关信息，自动进行高危因素的判断。一方面，将导致系统直接代替全科医生进行脑卒中高危判断，但由于健康档案的信息更新周期、信息完备性的劣势，对当前需要筛查的社区居民，存在漏诊或误诊可能。另一方面，由于该系统对话框的弹出时间是在系统自动做出高危判断之后，但对于部分非高危人群中存在高危因素的疑似高危者，该系统并不纳入筛查管理范围，而全科医生也无法将其纳入筛查管理。

4.3 脑卒中高危筛查系统的设置问题 脑卒中高危筛查系统对话框的弹出设置是，一旦系统认为某社区居民属于高危人群，自动弹出对话框。而全科医生可能因为社区居民的特殊情况需要先进行其他疾病治疗而关闭该对话框，即先不进行高危筛查管理。之后，当该社区居民再次就诊时，系统对未进行高危筛查信息填写的社区居民不再弹出高危筛查对话框，有待在之后该系统更新时完善。

4.4 脑卒中筛查工作的质量控制评估问题 基于当前上海市脑卒中高危筛查方案和社区脑卒中高危筛查实际情况，目前社区并没有设置相关的脑卒中筛查工作质量控制和绩效评估指标，对全科医生的实际工作情况没能起到相应的激励作用。

5 社区脑卒中高危筛查问题的对策与建议

5.1 明确脑卒中高危筛查系统的定位与设置 基于上海市脑卒中高危筛查流程所建设的社区脑卒中高危筛查系统，其设置与定位关乎社区实际脑卒中筛查的准确性。因此，合理有效地定位筛查系统，设置筛查系统的弹出条件与筛查表格内容是进行社区脑卒中高危筛查的重要基础。

调研发现，当前所采用的社区脑卒中高危筛查系统的数据来源设定上存在数据完整性不足，其次是该系统定位上有所偏移，无法结合全科医生的判断而更有效地进行脑卒中高危筛查，再次是系统的设置存在漏洞，对于部分无法第一时间登记相关信息而关闭对话框所导致的后续工作无法进一步开展。

因此，建议对脑卒中高危筛查系统的定位进行合理调整，一是系统在读取健康档案等相关数据的内容之后，对所有年龄≥35岁的社区居民均弹出筛查对话框，要求全科医生进行相关资料更新与补充，并根据最新的资料信息再进行脑卒中高危因素判断，提示全科医生需要对筛查出的脑卒中高危人群进行下一步的检查或治疗建议；二是合理设置对话框弹出机制，对首次弹出但由于特殊原因而未进行相关治疗更新与补充的社区居民，应在再次就诊时弹出并提醒医生进行资料补充。

5.2 明确脑卒中高危筛查的质量控制与评估指标 运用信息化技术可提高慢性病防治管理效率[5]，但前提必须是对该系统进行合理的质量控制以及对工作执行者的有效评估。一方面可确保全科医生进行脑卒中筛查工作正确运行，保证社区脑卒中筛查工作的顺利开展；另一方面也可提高全科医生对开展社区脑卒中筛查工作的积极性，减少消极心理。

基于上海市现行的脑卒中高危筛查工作方案中对高危筛查工作的督导检查所提出的相关指标进行转化，可以采用筛查任务完成率、脑卒中高危人群转诊率，对全科医生实际筛查任务完成情况、筛查出的脑卒中高危人群实际转诊情况进行质量控制和工作评估。

综上所述，加快社区脑卒中高危人群筛查和管理信息化系统建设是提高脑卒中患者生存质量和深化社区卫生服务综合改革的必然要求。通过信息化和网络技术，一方面可以整合医疗资源，联通脑卒中预防与救治服务体系的各个环节和服务流程，实现社区脑卒中的高危筛查、管理、随访和疾病康复等工作的实施；另一方面给予全科医生临床辅助决策支持，在实践脑卒中社区健康管理的过程中，对发现的问题及时分析、反馈及修正，有利于进一步完善社区脑卒中筛查信息化建设和规范社区脑卒中筛查服务流程。

作者贡献：顾竞春进行文章的构思与设计、论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，并监督管理；李勤进行文章的可行性分析及文献/资料整理；顾怡勤进行文献/资料收集；顾竞春、李勤、顾怡勤撰写论文。

本文无利益冲突。

[1]杨莉敏,刘月星,严非,等.国外脑卒中防治信息化策略研究进展及启示[J].中国全科医学，2016,19(29)：3513-3516.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.001. YANG L M,LIU Y X,YAN F,et al.Research progress and inspiration of informazaiotn strategy for stroke prevention and control abroad[J].Chinese General Practice,2016,19(29)：3513-3516.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.001.

[2]上海市卫生和计划生育委员会,上海市财政局,上海市发展和改革委员会.上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划(2015年—2017年)[EB/OL].(2015-08-31)[2016-10-14].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai87516.html.2011.

[3]上海市卫生局.关于组织开展“上海市脑卒中预防与救治服务体系”建设的通知[EB/OL].(2012-12-20)[2016-10-14].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1507/userobject1ai79765.html.2012.

[4]上海市卫生和计划生育委员会,上海市财政局.关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知[EB/OL].(2016-04-18)[2016-10-14].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1507/u1ai137521.html.2016.

[5]张雪丽，朱绥.采用信息化技术平台管理慢性病的成效分析[J].浙江预防医学，2015,27(4)：429-430. ZHANG X L,ZHU S.Effectiveness analysis of chronic disease management by using information technology platform[J].Zhejiang Journal of Preventive Medicine，2015,27(4)：429-430.

(本文编辑：吴立波)

ExplorationandSuggestionsforInformation-basedStrokeScreeninginHigh-riskCommunity-dwellingPopulation

GU Jing-chun,LI Qin,GU Yi-qin*

Zhijiang West Road Community Health Service Center,Shanghai 200070，China

*Corresponding author：GU Yi-qin,Attending physician；E-mail：qinqincyy@163.com

Building an integrated information platform for the screening,management and follow-up of stroke is of important significance for regional stroke prevention and treatment.In this paper,we introduced the flow path of the system for screening,prevention and treatment of stroke in community-dwelling population in Shanghai,and the interfacial design of information-based stroke screening system in high-risk community-dwelling population in Shanghai.Moreover,based on the practical experience in screening and intervening,we put forward solutions to the problems existing in the information-based stroke screening system in high-risk community-dwelling population,in order to further improve the informationalized building and standardize the flow path of screening stroke in community-dwelling population.

Stroke；High-risk population；Screening；Community health service

2014年上海市卫生和计划生育委员会科研课题(201440638)——基于脑卒中患者纵向协同信息网络的社区筛查及管理效果研究

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.021

2017-03-18；

2017-07-24)

200070上海市芷江西路街道社区卫生服务中心

*通信作者：顾怡勤，主治医师；E-mail：qinqincyy@163.com