经皮椎体成形术治疗II型症状性椎体血管瘤的疗效观察

赵立来 童培建 肖鲁伟 朱求亮 娄云龙

经皮椎体成形术治疗II型症状性椎体血管瘤的疗效观察

赵立来 童培建 肖鲁伟 朱求亮 娄云龙

目的 探讨椎体成形术治疗II 型症状性椎体血管瘤的中长期临床疗效。方法 回顾性分析2012 年1月至2015年10月应用椎体成形术治疗16例II型椎体血管瘤患者的临床资料。结果 所有患者伤口均I期愈合，1例出现神经根损伤，2周后症状基本缓解，无深静脉栓塞及肺栓塞，影像学提示骨水泥充填满意，1例发生椎旁骨水泥渗漏，无临床不适症状，未见邻椎骨折及病灶复发，所有患者术后疼痛缓解明显，术后6h均可在支具保护下行走，视觉疼痛模拟评分（VAS）及日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）、Oswestry功能障碍指数（ODI）分别由术前的（8.4±1.2）分、（15.3±1.7）分和（83.3±4.6）%改善至术后第2天的（3.1±1.1）分、（24.9±1.6）分和（32.3±5.4）%，差异有统计学意义（P＜0.05），16例均得到随访，时间12～48个月，平均26.5个月，VAS和JOA评分、ODI分别为（2.2±0.8）分、（26.4±2.3）分和（29.2±4.3）%，与术后第2天比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 椎体成形术治疗II型椎体血管瘤作为一种相对安全，创伤小，疼痛缓解满意，术后恢复快，有良好的应用前景。

经皮椎体成形术 椎体血管瘤 疼痛

1867 年，Virchow 首先发现并描述了椎体血管瘤，通过尸检和放射学检查发现其发病率为10%～12%［1］，在成人中仅有1%患者可出现相应的临床症状，儿童更少［2］，一旦出现症状，保守治疗效果较差，需要积极的外科干预［3］。法国人Galibert和Deramond在1984年首先应用经皮椎体成形术（PVP）成功治疗长期疼痛的枢椎椎体血管瘤，为症状性椎体病变的治疗提供了新的方法，但因椎体血管瘤发病率低，需要治疗的患者更少，国内文献报道多为早期临床疗效总结，缺乏中长期的回顾分析，因此，自2012年1月至2015年10 月，作者采用PVP治疗椎体血管瘤患者16例（18个椎体），进行了中期随访并取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例患者（18病椎）中男5例，女11例；年龄32～75岁，平均年龄56.7岁。患者均有明显胸背及腰背痛，影响日常生活，无脊髓或神经受压症状，所有患者术前均经临床﹑影像学检查确诊并经术后病理诊断证实，属于II型症状性椎体血管瘤［4］，胸椎椎体血管瘤12个，腰椎椎体血管瘤6个，疼痛病史6～18个月，平均11.3个月。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，胸椎采用经椎弓根或经肋椎关节入路，腰椎采用经椎弓根入路，常规消毒﹑铺巾，C臂X线机透视定位病椎及椎弓根，采用局部浸润麻醉至小关节周围，根据瘤体在椎体内具体位置选择单侧或双侧经椎弓根入路。透视病椎标准正侧位像，结合术前影像学资料，最理想的位置为穿刺针尖恰好处于病变部位，实现精准穿刺；依次放置导针﹑扩张套管建立工作通道，常规取活检，将调配好的骨水泥注入骨水泥推杆，待骨水泥处于拉丝期或面团期早期，经工作套管缓慢推入椎体，注射时心电监护严密观察患者生命指征，同时观察患者的下肢感觉和运动功能变化。透视监测至充填满意，骨水泥常规注射剂量单侧2.5ml，双侧≤4ml，待骨水泥硬化后，旋转并拔出套管，缝合切口。

1.3 术后处理及观察项目 术后心电监护4～6h，观察血压﹑心律等生命体征，监护生命体征无异常变化，当日患者可在腰围保护负重行走锻炼，并指导患者行腰背肌功能锻炼，术后第3天出院，术后次日行X线及CT复查，以明确是否有骨水泥渗漏，随访时进行影像学评估，以确定患者椎体血管瘤术后是否出现复发或进展。

1.4 病理学检测 PVP术中通过工作套管置入空心骨钻获取直径约2 mm，长3～5mm的病灶周缘圆柱状骨组织标本，用10%甲醛固定，并标记来源椎体，乙二胺四乙酸二钠（EDTA-2Na）脱钙，常规脱水，石蜡包埋。切片厚度4μm，HE染色，光镜下观察，病理检测及观察人员由同一名有经验病理医师完成，且对患者临床资料和放射学结果未知。

1.5 疗效评价方法 术前﹑术后第2天及末次随访时采用视觉疼痛模拟评分（VAS），日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）29分法［5］及0swestry功能障碍指数（ODI）［6］综合评估手术疗效及患者功能改善状况。1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察随访结果 16例患者均得到随访，时间12～48个月，平均26.5个月。术后患者伤口均I期愈合，无感染及愈合不良，无深静脉栓塞及肺栓塞，未见邻椎骨折及病灶复发，术后疼痛缓解明显；15例术后6h能自主下地行走，X线及CT检查骨水泥瘤体内充填满意，发生椎旁骨水泥渗漏1例，随访期间未出现临床症状，1例术后出现右大腿后内侧胀痛，1周后逐渐缓解，2周后症状基本消除。

2.2 病理观察结果 所有患者病理切片HE染色100倍光镜下观察肿瘤区见薄层血管，大小不等，形状不规则，呈“迷宫样”，管腔充满红细胞。

2.3 疗效评价结果 见表1。

表1 患者不同时间VAS评分、JOA评分及ODI评分比较

表1 患者不同时间VAS评分、JOA评分及ODI评分比较

注：与术后第2天比较，*P＜0.05，#P＜0.05

时间VAS评分（分）JOA评分（分）ODI评分（%）术前8.4±1.2*15.3±1.7*83.3±4.6*术后第2天3.1±1.124.9±1.632.3±5.4末次随访2.2±0.826.4±2.329.2±4.3#

3 讨论

椎体血管瘤作为血管来源的肿瘤，一般呈现良性的肿瘤特征，多数可终身无症状，常在体检时发现该疾病，但仅有1%的患者可出现症状，其中以疼痛表现最为多见，具体疼痛发生的原因尚不清楚，主要考虑与发生骨折﹑椎体内压力增高﹑合并硬膜外出血及软组织侵犯相关。

椎体血管瘤的诊断主要依靠影像学检查，典型表现为X线片上见椎体内垂直增粗的骨小梁，形似“蜂巢样”改变；CT 上可见斑点样骨小梁增粗改变，横断面多呈“蜂巢样”椎体改变，矢状面多有典型的“栅栏样”改变，特异性改变较明显，MRI可作为椎体血管瘤的确诊诊断，通常情况下T1加权上呈现混杂的中等信号或低信号，而T2加权上为高信号。MRI上特异性表现被认为与脂肪细胞相关，如以脂肪信号表现为主的高信号提示椎体血管瘤侵袭性弱，可能以疼痛表现为主；而以软组织信号表现为主的低信号提示椎体血管瘤侵袭性强，较易出现脊髓和神经根压迫症状。

为了便于指导临床治疗，根据患者有无疼痛症状及脊髓是否损伤，可将椎体血管瘤分为四型［4］：Ⅰ型为无症状性椎体血管瘤；Ⅱ型为局部疼痛症状而无脊髓压迫；Ⅲ型为有脊髓压迫而无横断性损伤；Ⅳ型为病理性椎体骨折伴脊髓横断性损伤如截瘫等；除I型外均为症状性椎体血管瘤。

对椎体血管瘤的治疗，学者已基本达成共识：I型无需治疗；对症状性椎体血管瘤，需要通过积极的外科干预，但对于使用何种手术方式治疗椎体血管瘤尚存在争议。本组入选病例均为II型症状性血管瘤，术后VAS疼痛评分﹑JOA评分及ODI较术前明显好转。PVP治疗椎体血管瘤的缓解疼痛的机制尚不清楚，可能与机械﹑化学﹑热量相关。PVP可以加强病椎强度，预防椎体血管瘤继发产生病理骨折；骨水泥可使病椎神经末梢坏死，缓解疼痛症状；同时，骨水泥自身的毒性及固化过程中的高温可有效杀伤瘤细胞，降低术后复发率。目前尚无PVP 治疗椎体血管瘤多中心大样本研究。

骨水泥渗漏和神经根损伤是PVP最常见的并发症，Cohen JE陈建伟等［7］提出可在骨水泥推注前行椎体静脉造影，可以掌握椎体旁静脉解剖情况﹑椎体骨皮质是否存在隐形裂及是否有造影剂渗漏，从而指导骨水泥调配的粘稠度。但是，目前PVP术中静脉造影及其作用仍存在争议。反对的理由是，骨水泥和造影剂密度及粘稠度不同，从而流动性不同，骨水泥流动性差，造影剂流动性较好，即使在造影时出现造影剂渗漏也不能说明骨水泥渗漏的必然发生；作者曾行椎体静脉造影5例，考虑椎体静脉造影有一定参照意义，但应选择性施行，如椎体血管瘤病灶靠近椎体边缘，可在PVP术中骨水泥注射前行椎体静脉造影，以判断椎旁静脉血流动力学情况，作者认为预防骨水泥渗漏最为重要的是术前仔细阅读患者影像学资料，熟悉脊柱椎体解剖，术中操作在C臂机透视下监测，控制好骨水泥的粘稠度及推注速度，初学者应在有经验医师指导下操作。

综上所述，PVP治疗II症状性椎体血管瘤可达到良好的治疗效果，且相对安全，创伤小，术后恢复快，疼痛缓解明显，术后复发率低，有良好的应用前景，但本资料相对病例较少，缺乏随机对照试验，希望能在今后的实践中进一步的完善。

［1］ Parag Suresh Mahajan,Abhilash Pulincherry Jayaram,Vidya Chander Negi．Rare case of multiple aggressive vertebral hemangiomas．Journal of Natural Science,Biology and Medicine,2015,6(2):439-442．

［2］ Cheung NK,Doorenbosch X,Christie JG．Rapid onset aggressive vertebral haemangioma．Childs Nerv Syst,2011,27(12):469-472．

［3］ Heyd R,Seegen schmiedt MH,Rades D,et al．Radiotherapy for symptomatic ve3rtebral hemangiomas:results of a multicenter study and literature review．Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,77(1):217-225．

［4］ Heyd R,Strassmann G,Fillpowic I,et al．Radiotherapy in vertebral hemangioma．Rontgenpraxis,2001,53(5):208-220．

［5］ Liu G,Zhao JN,Dezawa A．Endoscopic decompression combined with interspinous process implant fusion for lumbar spinal stenosin．Chin J Traumatol,2008,11(6):364-367．

［6］ Fairbank JC,Pynsent PB．The oswestry disability index．Spine,2000, 25:2940-2953．

［7］ Cohen JE, Lylyk P, Ceratto R, et al． Percutaneous vertebroplasty: technique and results in 192 procedures．Neurol Res, 2004, 26(1): 41-49．

Objective To investigate the clinical effi cacy of percutaneous vertebroplasty（PVP）for II type symptomatic vertebral hemangioma. Methods The clinical data of 16 patients with type II vertebral hemangioma treated with vertebroplasty from January 2012 to October 2015 were retrospectively analyzed. Results Incision of all patients healed normally without infection. The degree of back pain decreased remarkably after PVP. The mean time of ambulation was 6 hours at post-operation with the protection of brace. Cement leakage occurred in 1 case with no symptom. Transient neurological defi cits in 1 case，the symptom disappeared 2 weeks after surgery. VAS and JOA scores，ODI improved statistically from preoperative（8.4±1.2），（15.3±1.7）and（83.3±4.6）% to（3.1±1.1），（24.9±1.6）and（32.3±5.4）% respectively at the 2nd day after the operation. All the patients were followed up，and the duration ranged from 12 to 48 months，with a mean of 26.5 months. At the latest follow-up，the VAS and JOA scores and ODI were（2.2±0.8），（26.4±2.3）and（29.2±4.3）% respectively，which had no obvious difference compared to those results at the 2nd day after operation. Conclusion PVP can signifi cantly relieve intractable back pain caused by vertebral hemangioma. It is a safe and effective minimal invasive procedure which shows the prospect of extensive application.

Percutaneous vertebroplasty Vertebral hemangioma Pain

313300 浙江省安吉县人民医院骨科（赵立来 朱求亮 娄云龙）

310006 浙江中医药大学附属浙江省中医院骨科（童培建 肖鲁伟）