12年连续冠脉搭桥手术后无胸骨哆开的临床经验

吴扬 肖苍松 刘国鹏 杨明 王明岩 高长青

作者单位：100853 北京市，全军心脏外科研究所中国人民解放军总医院心血管外科

12年连续冠脉搭桥手术后无胸骨哆开的临床经验

吴扬 肖苍松 刘国鹏 杨明 王明岩 高长青

作者单位：100853 北京市，全军心脏外科研究所中国人民解放军总医院心血管外科

目的 回顾性分析我院完成的2243例冠状动脉旁路移植术术后伤口并发症情况，总结冠脉搭桥正中手术切口术中及术后处理要点。方法 自1997年3月至2015年12月，排除围术期死亡患者，连续完成冠状动脉旁路移植手术2243例，患者年龄33～87岁。所有患者均以胸骨正中切口入路，心脏旁路手术完成后采用常规方法关胸，但结合患者情况确定个体化关胸策略。对比分析不同时段术后切口并发症包括胸骨哆开情况。结果 全组患者共发生术后胸骨哆开4例（0.54%），均发生于2003年前（730例），经二次固定后痊愈。2003年后完成的1513例患者无一例发生胸骨哆开。其中单一手术组完成的1130例正中开胸冠脉搭桥手术，胸部切口局部脂肪液化15例，给予减张缝合局部酒精湿敷后干燥愈合。伤口胸骨皮下组织裂开8例（0.7%），均经换药并二期缝合痊愈。3例患者因无菌性骨髓炎，给予胸骨坏死组织清除、胸大肌填埋成形术后痊愈。结论 心脏手术胸部正中切口并发症重在预防：开胸时注意切口保护、采用个体化胸骨固定技术、术后严格控制血糖水平、使用胸部固定带等综合措施的合理应用，可以大大降低冠状动脉旁路移植手术后切口并发症发生率。

胸骨哆开； 冠脉搭桥； 切口并发症

冠脉搭桥术后切口并发症是常见问题，其中胸骨哆开严重影响患者术后恢复[1-3]。本研究回顾性分析我院完成的2243例冠状动脉旁路移植术术后伤口并发症情况，总结胸部正中手术切口术中及术后处理要点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾解放军总医院心血管外科自1997年3月至2015年12月2243例行冠状动脉旁路移植手术患者临床资料，着重分析包括胸骨哆开在内的术后切口并发症发生情况，同期发生围术期死亡患者排除在外。其中常规体外循环冠脉搭桥1032例，非体外循环心脏跳动下冠脉搭桥1211例，患者年龄33～87岁，合并高血压983例、糖尿病532例、陈旧性心梗676例、脑卒中198例、慢性肾功能不全58例，合并室壁瘤并做切除手术125例，合并瓣膜疾病同期手术108例。其中单一手术组完成1130例单独分析。

1.2 手术方法 所有患者均以胸骨正中切口入路，常规游离乳内动脉和大隐静脉或桡动脉。心脏手术完成后视情以5～8根钢丝关闭固定胸骨切口，其中2003年以前平均（5.2±1.3）根，2003年后平均（6.7±1.9）根，最少6根，最多9根。胸骨前肌肉层以7号丝线间断缝合，皮下脂肪层视情以可吸收线连续缝合或1号线间断缝合，皮肤以可吸收线连续缝合，少数患者（BMI＞35 kg/m2）加减张缝合线。糖尿病患者围术期严密监测血糖，并将血糖调控至空腹6～8 mmol/L，餐后11 mmol/L以下。骨质疏松、体重大、术后咳嗽剧烈者使用胸部固定带。鼓励患者早期下床活动，纳差者及时补充蛋白粉或静脉营养支持治疗。切口并发症及胸骨哆开的诊断：正中胸骨切开心脏术后数日至2周内切口红肿渗液、裂开；若出现触诊两侧胸壁呈现“骨擦感”、胸壁明显浮动，胸片或CT提示胸骨正中分离可确诊胸骨哆开。我们在2003年后改良了关胸技术，并对2003年前后同一手术组术后切口并发症进行对比分析，术前及手术资料见表1。

表1 2003年前、后患者手术资料对比［±s，例数及百分率（%）］

表1 2003年前、后患者手术资料对比［±s，例数及百分率（%）］

注：BMI：体重指数；COPD：慢性阻塞性肺疾病；LIMA：左内乳动脉

时间 例数 年龄（岁） 女性 BMI（kg/m2） 高血压 糖尿病 重度COPD肾功能不全 左室EF 脑梗死 LIMA使用率固定钢丝数2003年前 730 64.4±10.1 121（16.6） 27.6±5.8 328（44.9） 186（25.5） 23（3.15） 16（2.19） 56.6±13.8 59（8.08） 721（98.8） 5.2±1.3 2003年后 1513 65.3±10.3 287（19.0） 27.8±6.1 695（45.9） 375（24.8） 77（5.09） 37（2.45） 54.9±11.2 120（7.93） 1499（99.1） 6.7±1.9 P值 0.88 0.06 0.65 0.48 0.21 ＜0.05 0.18 0.20 0.12 0.56 ＜0.05

1.3 统计学方法 数据处理和统计学分析采用SPSS 13.0统计软件包分析。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

全组排除围术期死亡患者，共发生术后胸骨哆开4例（0.54%），均发生于2003年前（730例），经二次固定后痊愈。自2004年起至2015年12月，12年前完成的1513例患者无一例发生胸骨哆开（表2）。3例患者（0.13%）术后2～3个月切口出现红肿渗液来院，诊断为无菌性胸骨骨髓炎，给予胸骨坏死组织清除、胸大肌填埋成形术后痊愈。单一手术组完成的1130例正中开胸冠脉搭桥手术，胸部切口皮下局部脂肪液化15例（1.33%），给予减张缝合局部酒精湿敷后干燥愈合。切口皮下组织裂开 8例（0.71%），均经换药并二期缝合痊愈。见表2。

表2 2003年前、后患者切口并发症发生情况对比［例数及百分率（%）］

3 讨论

自1967年Favalaro开创标准冠状动脉旁路移植手术以来，“搭桥”手术成为有效治疗冠心病的主要治疗方法之一。尽管近年来随着技术、材料的发展和突破，出现了很多小切口微创搭桥术式，但经胸骨正中切口行冠状动脉旁路移植手术仍是目前全世界普遍采用的经典入路。然而由于冠心病患者合并疾病多，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、骨质疏松等常见，再加上术中游离移植血管材料，胸骨及其周围组织供血减少，这些综合因素可能造成冠状动脉旁路移植术后胸骨愈合不良、胸骨哆开甚至纵隔炎，一般发生在术后1周[1]。文献报道，冠脉搭桥术后胸骨哆开发生率在0.5%～8.4%[2]，其中纵隔炎发生率1%～4%，一旦发生，死亡率则很高，可达10%～20%[3]；老年患者更甚。胸骨哆开一旦发生，严重影响患者术后康复，死亡率增加[4]。尽管有很多再次固定技术和器械可能纠正胸骨哆开[5-8]，但患者病程迁延，治疗费用显著增加，明显增加痛苦和恐惧；同时对医护人员带来较大心理压力和诊疗困难。因此，如何能最大限度防止冠脉搭桥术后胸骨哆开/愈合不良的发生，是提高常规胸骨正中切口冠脉搭桥手术疗效和可靠性、降低并发症发生率需认真考虑的问题。我们认为，通过一系列综合诊疗措施，胸骨正中切口冠脉搭桥术后切口并发症可以降至很低，胸骨哆开是可以预防并避免发生的。我们的经验如下。

⑴在开胸时就应做好切口保护。我们体会在开胸过程中尽量注意保持沿正中线切开，尤其是胸骨横径较窄小的女性患者；如胸骨锯偏至胸肋关节，则不仅增加关胸难度，也留下潜在哆开风险。对胸骨骨板薄弱、骨质疏松严重的女性患者还应注意切口以盐水纱布保护。胸骨牵开器牵开胸骨时尽可能置于胸骨下段，可一定程度防止后胸肋关节损伤和术后臂丛神经损伤的发生[9]。

⑵使用单侧抬高式牵开器游离乳内动脉时，应尽可能减少牵开幅度，可通过调整手术床倾斜角度获得良好的乳内动脉床显露。本组绝大多数病例采用单侧胸膜外乳内动脉游离技术。

⑶我们回顾性分析表明，尽管体外循环可能带来全身炎性反应影响切口愈合，采用体外循环心脏停跳下手术还是非体外循环心脏跳动下手术，对术后切口并发症率没有影响。

⑷良好的关胸技术对预防术后胸骨哆开至关重要。胸骨对合确切、整齐、牢靠是后期成功愈合的基础。我们体会关胸时应着重考虑以下几个方面：①固定钢丝数的选择。我们近10余年来常规采用6～8根钢丝固定，个别患者甚至采用9根，术后胸骨稳定性好。本组对比研究提示，2003年以前开展冠脉搭桥手术早期关胸时多采用5根钢丝固定，术后出现一定比率的胸骨哆开。尤其对体重大（BMI＞30 kg/m2）、骨质疏松严重及老年女性患者，固定钢丝数的增加获益更明显。②钢丝固定方法。我们常规采用单根经肋间或胸骨板钢丝缠绕固定的方法，而并不用“8”字固定即可做到胸骨的良好闭合和稳定。有文献报道“8”字缝合优于单根缝合[10]。但我们的结果提示何种缝合方式并不重要，更重要的是应注重缝合时进出针的位置是否均匀、平行，以及特殊情况的处理技巧。对骨质疏松严重、骨质薄弱的患者选择从肋间进针，且缠绕固定时并非越紧越好，而应留有余地，以防钢丝切割胸骨，失去固定意义。从早期几例胸骨哆开患者行再固定手术时可清楚看到钢丝对胸骨的横向切割甚至断裂。③注重无菌操作、轻柔操作。关胸是手术结束前最后的操作，此时组织暴露及受压时间长、胸肋关节长时间变形，潜在感染及组织损伤的机会大。此时更应强调无菌观念和组织保护，充分冲洗纵隔，尽量清除骨蜡并严密止血。有报道骨蜡可增加术后胸骨哆开发生率[11]。我们常规在闭合胸骨前仔细清除附着及骨髓腔内的骨蜡。④肌肉及皮下组织的缝合技巧。胸骨前肌肉组织对胸骨愈合的作用是显著的。尽管避免死腔和血肿形成是老生常谈，但对肥胖、皮下组织疏松的患者做到完全没有死腔并非容易。我们的经验是，对肌肉层必须采用间断丝线缝合方法，除剑突以下可在腹直肌前鞘水平，其余缝针可贯穿全层肌肉，间距0.8～1.0 cm，缝闭两针间不能探过指尖；更不能缝合太密，以防组织缺血致愈合不良。⑤减张缝合和特殊患者胸骨带缝合。对皮下脂肪层过厚的患者（通常BMI＞35 kg/m2）应积极采用减张缝合，胸骨窄小疏松者使用宽胸骨带缝合针代替钢丝。应树立预防为主的观念，针对不同情况采用个体化关胸技术。

⑸术后血糖控制是预防冠脉搭桥术后切口愈合不良包括胸骨哆开的重要因素[12]。关于血糖水平和切口并发症的关系既往研究文献较多，其重要性毋庸置疑。我们体会，对冠心病搭桥尤其合并糖尿病患者，应积极控制围术期血糖。术后早期应用微量泵静脉持续滴注胰岛素，严密监测血糖水平等不仅有利于胸骨和切口愈合，更能降低围术期总体并发症发生率[13]。

⑹胸部外固定带的使用。有报道胸带或胸部固定带的使用可降低术后切口并发症的发生[14]。本组患者除年轻患者外常规使用胸部弹力固定带固定1周左右。作为术后物理治疗的一部分，协助患者术后咳嗽排痰以减少肺不张和肺部并发症非常必要，尤其是合并COPD的患者，但常因患者疼痛和恐惧而不能很好实施，应用固定带可减轻痛感和恐惧感。个别患者术后检查胸骨两侧（尤其剑突旁）局部有少许浮动、可能有哆开风险时我们采用弹力绷带胸部全周固定，可帮助有效稳定胸骨，促进愈合。

⑺营养支持。年老体弱患者应注意高蛋白营养支持治疗，尽管没有证据表明营养不良与胸骨哆开直接相关，但从创伤愈合的角度看，术后加强营养无疑有助于增强骨性及软组织愈合能力。鼓励患者术后尽早下地活动而不是因害怕胸骨哆开而限制活动[15]。

我们的经验提示：冠脉搭桥术后胸骨哆开是可以预防的，其发生率可以控制在很低水平。树立预防为主的治疗理念、围术期采取综合诊疗措施，可以使冠脉搭桥术后切口并发症包括胸骨哆开而需再手术的可能降至最低。

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No sternal dehiscence after coronary artery bypass grafting over 12 years

WU Yang，XIAO Cang-song，LIU Guo-peng，et al.Department of Cardiovascular Surgery，the PLA General Hospital，Beijing 100853，China

ObjectiveTo summarize the key point on prevention of sternal dehiscence after coronary artery bypass grafting.Methods2243 patients who

coronary artery bypass grafting（CABG）continuously were analyzed retrospectively to observe the incision complications including sternal dehiscence.All patients underwent sternal incision and CABG with or without concomitant procedure.The sternal closures were performed via conventional but individualized method.The morbidity of incision complications in different time was comparatively analyzed.Results4 of 730 patients before 2003（0.54%）suffered sternal dehiscence and recovered through reclosure procedure.No sternal dehiscence was found after 2003.The total incision complicationsmorbidity of 1130 patients who received CABG performed by single surgical team was 2.0%.Conclusion More attention should be paid to prevention of sternal incision complications after CABG.The integrated measures such as incision protection，individualized sternal closure technique and perioperative glucose control should be emphasized to decrease themorbidity significantly.

Sternal dehiscence； CABG； Incision complication

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．009

R654.2

B

1672-5301（2017）01-0030-04

2016-06-22）